Приложение. Донесение о чрезвычайной ситуации

Приложение

к Порядку предоставления оперативной информации

Медицинская документация

Форма N 165/у-05

Наименование учреждения (формирования)

Утверждена приказом

Минздравсоцразвития России

от 3 февраля 2005 г. N 112

Донесение
о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее,
заключительное)(подчеркнуть) по состоянию на ___ час. __________ 20 ___ г.

1. Дата ЧС ______________________________________________________

1.1. Время (местное) _____ (московское) _________________________

2. Наименование ЧС ______________________________________________

3. Место ЧС _____________________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС _________________

_________________________________________________________________

5. Количество пострадавших: всего _______ 5.1. из них детей _____

6. Количество погибших: всего ___________ 6.1. из них детей _____

7. Характеристика и Обстоятельства ЧС ___________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами ______________

_________________________________________________________________

9. Дополнительные силы и средства _______________________________

_________________________________________________________________

10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации

последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских

формирований СМК)________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное) ______

_________________________________________________________________

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)

N строки	Масштаб ЧС (пострадавшие)
	Угроза ЧС (0 пострадавших чел.)	Локальная (1-10 чел.)	Местная 11-50 чел.)	Территориальная (51-500 чел.)	Региональная (51-500 чел.). 2 субъекта РФ)	Федеральная (свыше 500 чел.)	Трансграничная
1	2	3	4	5	6	7	S
13.1

14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком +)

N строки	Продолжительность ликвидации ЧС
	до 1 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 11 до 30 мес.	от 1 до 3 дней	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
1	2		4	5	6	7	8	9	10
14.1.

15. Число пораженных и состояние их здоровья

N строки	Показатели	Всего	Из них детей
1	2	3	4
15.1.	Пораженные
15.2.	из них: оказавшиеся здоровыми
15.3.	контакт с больным или возможность заражения
15.4.	легко пораженные
15.5.	средней тяжести тяжелые
15.6.	крайне тяжелые

16. Вид оказанной медицинской помощи

N строки	Вид медицинской помощи	Число пораженных	Из них детей
		всего
1	2		4
16.1.	Первая медицинская
16.2.	Доврачебная
16.3.	Первая врачебная
16.4.	Квалифицированная
16.5.	Специализированная

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

N строки	Вид сортировки	Всего пораженных	Из них детей
1	2	3	4
17.1.	Госпитализированы в ЛПУ
17.2.	Направлены на амбулаторное лечение
17.3.	Оставлены на месте по показаниям
17.4.	Отказ от госпитализации

18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных Последствий ЧС

N строки	Наименование формирований	Число формирований, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС		Число выездов		Число формирований, дополнительно необходимый для ликвидации последствий; ЧС		Число пораженных, получивших медицинскую помощь
		всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС

Вид транспортных средств	N строки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуированных пораженных
1	2		4	5
Автотранспорт - всего	1
- в том числе: санитарный	2
общего назначения - всего	3
- из них: автобусы	4
легковой	5
грузовой	6
Воздушный транспорт всего	7
- из них: самолеты - всего	8
- в том числе санитарные	9
вертолеты - всего	10
- в том числе санитарные	11
Железнодорожный транспорт	12
- в том числе санитарный	13
Водный транспорт	14
- в том числе санитарный	15
Прочий (расшифровать)	16

Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и заключительное)

Рекомендации
по заполнению формы N 165/у-0.5 "донесение о чрезвычайной ситуации
(первичное, последующее, заключительное)

Форма N 165/у-05 "Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)" (далее - Донесение) является медицинским учетным документов, предназначенным для первичного, последующего (в динамике, с нарастающим итогом по мере ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций) и заключительного (по завершению ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций) учета числа чрезвычайный ситуаций, количества пострадавших (пораженных и погибших) в них, a также для отражения состояния пораженных и характера оказанной им медицинской помощи.

Вид Донесения указывается путем подчеркивания в названии соответствующего слова "первичное", "последующее", "заключительное".

Донесение (первичное) состоит из 12 строк. Руководитель первого прибывшего в район (зону) чрезвычайной ситуации нормирования службы медицины катастроф (бригады скорой медицинской помощи), принимающий участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации заполняет строки с 1 по 7 Донесения и немедленно передает ею любым доступным видом связи в ГКУЗ "Забайкальский Территориальный центр медицины катастроф".

Директор ГКУЗ "Забайкальский Территориальный центр медицины

катастроф" заполняет строки с 8 по 12 Донесения (первичного) и немедленно передает Донесение (первичное) в объеме 12 строк (первый лист Донесения) во Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

В случае самостоятельного поступления пораженных в учреждение здравоохранения Донесение (первичное) заполняется его руководителем.

Донесения (последующее и заключительное) заполняются руководителем формирования службы медицины катастроф (бригады скорой медицинской помощи), официально назначенным Министерством здравоохранения Забайкальского края ответственным за ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации и передаются в ГКУЗ "Забайкальский Территориальный центр медицины катастроф".

В Донесениях (последующих) заполняются все строки, кроме строки "Продолжительность ликвидации ЧС".

В конце указывается должность и фамилия медицинского работника, составившего Донесение.

Донесения (последующие) представляются в установленные сроки дважды в сутки по достоянию на 8.00 и 20.00 (по местному времени).

Донесение (заключительное) заполняется в полном объеме и представляется по завершении ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

Донесения (последующее и заключительное) передаются во Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации только в случае особого указания.

При заполнении формы N 165/у-05:

а) в левом верхнем углу вписывается наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф, заполняющего Донесение;

б) в строке 1 Донесения "Дата ЧС" указываются число и месяц двузначными цифрами, год четырехзначными цифрами;

в) в строке 1.1. Донесения "Время" указываются часы и минуты двузначными цифрам и;

г) в строке 2 Донесения "Наименование ЧС" указывается наименование в соответствии с перечнем источников чрезвычайных ситуаций для здравоохранения:

д) в строке 3 Донесения "Место ЧС" указывается месторасположение возникшей чрезвычайной ситуации и наименование края, города, района города, населенного пункта, на территории которых возникла чрезвычайная ситуация или которые оказались наиболее близки к месту ее возникновения (по возможности вписать адрес);

е) в строке 4 Донесения "Наименование объекта, на котором возникла ЧС" указывается наименование предприятия, учреждения, организации, общественного места, здания, вида транспорта и т.п.;

ж) в строке 5 Донесения "Количество пострадавших: всего и в строке "из них детей" указывается соответственно число пострадавших всего и из них детей (в возрасте 0-17 лет) на время подачи первичного, последующих (с нарастающим итогом) и заключительного Донесения:

з) в строке 6 Донесения "Число погибших: всего" и в строке 6.1. "из них детей" указывается соответственно число погибших всего и из них детей (в возрасте 0-1,7 лет) на время подачи первичного, последующих (с нарастающим итогом) и заключительного Донесения;

и) в строке 7 Донесения "Характеристика и обстоятельства ЧС" указывается причина и обстоятельства ЧС (неосторожное обращение с огнем при пожаре или употребление алкоголя при ДТП и т.п.);

к) в строке 8 Донесения указывается имеется или не имеется возможность у Службы медицины катастроф (СМК) справиться с чрезвычайной ситуацией собственными силами;

л) в строке 9 Донесения указываются дополнительные силы и средства, необходимые для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;

м) в строке 10 Донесения указываются проведенные мероприятия по локализации и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, количество привлеченных медицинских формирований СМК, число госпитализированных и тяжесть состояния здоровья пораженных.

н) в строке 11 Донесения указываются контактные телефоны (факс, электронный адрес) начальника штаба по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации;

о) в строке 12 Донесения указывается фамилия и должность медицинского работника, составившего Донесение (первичное);

п) в строке 13 Донесения отмечается знаком "-"в соответствующих графах число пострадавших в чрезвычайной ситуации по: масштабу поражения;

р) в строке 14.1. Донесения указывается продолжительность ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;

с) строки 15.1.-15.7. Донесения заполняются только в последующих Донесениях (нарастающим итогом) и в заключительном Донесении.

В строке 15.3. Донесения указываются лица, имевшие контакт с инфекционным больным или возможность заражения при чрезвычайной ситуации.

В строках 15,4.-15.7. Донесения указывается число пораженных по степени тяжести поражения из строки 15.1. "Пораженные":

т) в строках 16.1.-16.5. Донесения "Вид медицинской помощи" в графах

4 указывается число пораженных в чрезвычайной ситуации по видам оказанной им медицинской помощи;

у) в строках 17.1.-17.4. Донесения указывается распределение числа пораженных, в том числе детей (0-17 лет) для оказания медицинской помощи, в последующих и заключительном Донесениях.

В строке 17.1. Донесения "Госпитализированы в учреждения здравоохранения" указывается число пораженных, в том числе детей, направленных на госпитализацию в учреждения здравоохранения, за пределы района (зоны) чрезвычайной ситуации.

В строке 17.2. Донесения "Направлены на амбулаторное лечение" указывается число пораженных, в том числе детей, направленных на амбулаторное лечение за пределы района (зоны) чрезвычайной ситуации.

В строке 17.3. Донесения "Оставлены на месте по показаниям" указывается число пораженных, в том числе детей, которые подлежат эвакуации только санитарным авто- или авиатранспортом.

В строке 17.4. Донесения "Отказ от госпитализации" указывается число пораженных, В том числе детей, отказавшихся от госпитализации;

ф) в таблице 18 Донесения указываются формирования службы медицины катастроф, выезжавшие на ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

х) в таблице 19 Донесения указываются сведения о транспортных средствах, использованных для эвакуации пострадавших при чрезвычайной ситуации.

В конце Донесения указывается фамилия и должность руководителя учреждения (формирования) службы медицины катастроф, составившего Донесение.