Приложение N 9. Инструкция по заполнению учетной формы 035/У-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения"

Приложение N 9
к приказу Департамента
от 22 октября 2003 г. N 342

Инструкция по заполнению учетной формы 035/У-02
"Журнал учета клинико-экспертной работы
лечебно-профилактического учреждения"

Журнал учета клинико-экспертной деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет. Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с принтера при наличии программного продукта).

Графа 1. Порядковый номер. Заполняется для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в хронологическом порядке.

Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.

Например: 01.02.01 г.; 05.02.01 г.; 10.03.01 г.

Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения, либо информация для идентификации.

Например: Андреева И.И., уч. N  2, 1 ТО (терапевтического отделения)

Иванова И.И. 3 ХО (хирургического отделения)

По жалобе Петровой И.И.

Графа 4. - Фамилия, инициалы пациента. Указывается фамилия и инициалы пациента.

Например: Иванов И.И.

Графа 5. Адрес, либо N страхового полиса или медицинского документа. Можно использовать любую информацию для идентификации пациента, принятую в ЛПУ.

Например: ул. Новая 5, кв.  20;

стр. пол. N  14185544;

амбулаторная карта N  4499/00.

Графа 6. Дата рождения. Указывается число, месяц и год рождения.

Например: 10.10.46.

Графа 7. Пол. Указывается пол пациента: мужской - М, женский - Ж.

Графа 8. Социальный статус, профессия. Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных категорий, выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.

                  Наименование статуса пациента                        Сокращенное наименование

  1. Работающий пациент трудоспособного возраста, его профессия    Раб. тр. возр. - "электромонтер"

  2. Неработающий пациент трудоспособного возраста                 Нераб. тр. возр. - "домохозяйка"

  3. Пенсионер по  возрасту,  за  выслугу   лет   (работающий   и  Пенс. - "электрик", (нераб.)

     неработающий)

  4. Бомж                                                          Бомж

  5. Пациент свободной профессии                                   ПСП - "художник"

  6. Инвалид по общему заболеванию 1 группы                        ИЗ - 1 гр.

  7. Инвалид по общему заболеванию 2 группы                        ИЗ - 2 гр.

  8. Инвалид по общему заболеванию 3 группы                        ИЗ - 3 гр.

  9. Инвалид ВОВ 1 группы                                          ИВОВ - 1 гр.

 10. Инвалид ВОВ 2 группы                                          ИВОВ - 2 гр.

 11. Инвалид ВОВ 3 группы                                          ИВОВ - 3 гр.

 12. Участник ВОВ с 1 группой инвалида труда (по заболеванию)      УВОВ с 1 гр. инв.

 13. Участник ВОВ со 2 группой инвалида труда (по заболеванию)     УВОВ со 2 гр. инв.

 14. Участник ВОВ с 3 группой инвалида труда (по заболеванию)      УВОВ с 3 гр. инв.

 15. Инвалид 1 группы, участник Чернобыльской аварии               И 1 гр. ЧА

 16. Инвалид 2 группы, участник Чернобыльской аварии               И 2 гр. ЧА

 17. Инвалид 3 группы, участник Чернобыльской аварии               И 3 гр. ЧА

 18. Воин-интернационалист, инвалид 1 группы                       ВИ-И 1 гр.

 19. Воин-интернационалист, инвалид 2 группы                       ВИ-И 2 гр.

 20. Воин-интернационалист, инвалид 3 группы                       ВИ-И 3 гр.

 21. Инвалид  1 группы  по  трудовому  увечью   или   профессион.  И 1 гр. ТУ или ПР. 3

     заболеванию

 22. Инвалид  2 группы   по  трудовому  увечью  или   профессион.  И 2 гр. ТУ или ПР. 3

     заболеванию

 23. Инвалид  3 группы  по  трудовому  увечью   или   профессион.  И 3 гр. ТУ или ПР. 3

     заболеванию

 24. Инвалид-военнослужащий 1 группы                               И-воен. 1 гр.

 25. Инвалид-военнослужащий 2 группы                               И-воен. 2 гр.

 26. Инвалид-военнослужащий 3 группы                               И-воен. 3 гр.

 27. Инвалид детства 1 группы                                      ИД 1 гр.

 28. Инвалид детства 2 группы                                      ИД 2 гр.

 29. Инвалид детства 3 группы                                      ИД 3 гр.

 30. Ребенок-инвалид                                               Реб-И

 31. Участник ВОВ                                                  УВОВ

 32. Ветеран тыла                                                  Вст. тыл.

 32. Воин-интернационалист                                         Воин-инт.

 33. Участник ликвидации Чернобыльской аварии                      УЛ ЧА

 34. Участник ликвидации последствий Чернобыльской аварии          УЛП ЧА

 35. Реабилитированный                                             Реаб.

 36. Блокадник                                                     Блок.

 37. Член семьи погибших военнослужащих                            Член СПВ

 39. Учащийся средней школы или среднего учебного заведения        Учащ.

 40. Студент высшего учебного заведения                            Студ.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов графы 8 настоящего приложения приводится в соответствии с источником

Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".

Графа 9. Причина обращения. Диагноз основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки, заключения, экспертное мнение), то указывается повод (причина обращения).

Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8;

Справка.

Графа 10. Характеристика случая экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению клинико-экспертной деятельности.

                Характеристика случая экспертизы                       Сокращенное наименование

  1. Выдача первичного листка нетрудоспособности (обоснованность,

     оформление и др.):

     - по заболеванию взрослого;                                   Перв. Л/Н заб. взросл.

     - по уходу за ребенком;                                       Перв. Л/Н уход за реб.

     - по уходу за взрослым:                                       Перв. Л/Н уход за взросл.

     - по санаторно-курортному лечению;                            Перв. Л/Н по сан-кур. леч.

     - по реабилитации;                                            Перв. Л/Н по реабил.

     - в связи с отпуском по беременности и родам;                 Перв. Л/Н по бер. и род.

     - для направления на специальное лечение;                     Перв. Л/Н по спец. леч.

     - в связи с переводом на другую работу;                       Перв. Л/Н по переводу

     - в связи с карантином                                        Перв. Л/Н по карантину

     - по протезированию;                                          Перв. Л/Н по протезир.

     - другие случаи.                                              Перв. Л/Н др. случ.

  2. Продление листка     нетрудоспособности     (обоснованность,

     оформление и др.):

     - по заболеванию взрослого;                                   Прод. Л/Н заб. взросл.

     - после стационарного лечения;                                Прод. Л/Н посл. стац.

     - по уходу за ребенком;                                       Прод. Л/Н уход за реб.

     - по уходу за взрослым;                                       Прод. Л/Н уход за взросл.

     - по санаторно-курортному лечению;                            Прод. Л/Н по сан-кур.

     - по реабилитации;                                            Прод. Л/Н по реабил.

     - в связи с отпуском по беременности и родам;                 Прод. Л/Н по бер. и род.

     - для направления на специальное лечение;                     Прод. Л/Н по спец леч.

     - в связи с переводом на другую работу;                       Прод. Л/Н по переводу

     - в связи с карантином;                                       Прод. Л/Н по карантину

     - по протезированию;                                          Прод. Л/Н по протезир.

     - другие случаи.                                              Прод. Л/Н др. случ.

  3. Первичное направление в бюро МСЭ.                             МСЭ, перв. освед.

  4. Переосвидетельствование (направление в бМСЭ):

     - инвалидов 1 группы;                                         МСЭ. переосв. И.1

     - инвалидов 2 группы;                                         МСЭ. переосв. И.2

     - инвалидов 3 группы.                                         МСЭ. переосв. И.З

  5. Другие случаи направления в бюро МСЭ:

     - после продления МСЭ лечения (долечивания);                  МСЭ. долеч.

     - для выдачи транспортных средств;                            МСЭ. трансп. средств.

     - для определения в дом социального ухода;                    МСЭ, дом соц. ухода

     - для трудоустройства, обучения;                              МСЭ, труд. обуч.

     - прочие медико-социальные вопросы.                           МСЭ, прочие

  6. Случаи медико-социальных   вопросов,    требующие    решения

     клинико-экспертной       комиссии      или      определенные

     нормативно-правовыми актами:

     - улучшение жилищных условий;                                 Справ. о жил. услов.

     - академический отпуск;                                       Справ. академ. отпуск

     - оформление опекунства;                                      Справ. опекунств.

     - освобождение от выпускных (текущих) экзаменов;              Справ. осв. от экзам.

     - о необходимости социального или постоянного ухода на дому;  Справ. уход на дому

     - о годности к управлению транспортными средствами;           Вод. мед. справка

     - о праве на ношение оружия;                                  Справ. на оруж.

     - прочие случаи (запросы фонда занятости, суда).              Прочие справк.

  7. Направленный отбор        случаев        для        контроля

     лечебно-диагностической,  профилактической  деятельности,  а

     также экспертизы временной  нетрудоспособности  или  случай,

     определенный нормативными актами:

     - повторный случай   нетрудоспособности   в   течение   года  ДЧБ

       (длительно и часто болеющих);

     - с отклонениями от ориентировочных сроков (укороченными или  Откл. сроков Л/Н

       удлиненными сроками врем. нетруд-ти);

     - ранее выявленные    нарушения    экспертизы     временной;  Повт. контроль Л/Н

       нетрудоспособности и другие;

     - сложный клинико-экспертный случай;                          Сложн. клин-эксп. сл.

     - текущий (плановый) контроль лечения;                        Тек. леч. контрол.

     - случай расхождения диагнозов;                               Расхожд. д-зов

     - внутрибольничное инфицирование (осложнение);                Внутр. инфекц.

     - летальный исход;                                            Лет. исход

     - повторная госп-зация по одному заболеванию в течение года;  Повт. госпит-ция

     - случай с  отклонением  сроков   пребывания   на   лечении,  Откл. сроков леч.

       определенных нормативными актами;

     - для определения льготного лекарственного лечения;           Льготн. лекарств.

     - для определения дорогостоящего лечения;                     Дорог. леч.

     - случай экспертизы по диспансерным группам;                  Гр. Д-1, Д-2, Д-3

     - прочие случаи;                                              Прочие

  8. Случаи жалоб  пациентов,  их  родственников   или   законных  Жалоба

     представителей

  9. Все другие случаи, не вошедшие в перечень.                    Др. случаи

Например: Прод. Л/Н после