Приложение N 6. Экспертная карта по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи

Приложение N 6

к приказу от 25 июля 2007 г. N 370

Эксперт                         Лечебно-профилактическое учреждение

                                                      /-----------------\

                                                      \-----------------/

                                                             (Код)

______________________________     ___________________________

            Ф.И.О.                         Наименование

______________________________     ___________________________

       Специальность

                           Экспертная карта N

       по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи

                            Паспортная часть

I. Отделение ____________________________________________________________

II. Ф.И.О. лечащего врача _______________________________________________

III. N истории болезни _____ Дата поступления ________ Дата выписки _____

IV. Ф.И.О. больного _____________________________________________________

V. Пол: 1 муж.  2 жен.                           VI. Проведено койко-дней

VII. Источник средств существования      VIII. Возраст  IХ. Житель

1. рабочий          6. соц. пособие по   1. до 20 лет   1. г. Волгоград

2. служащий            безработице       2. 20-29       2. г. Волжский

3. пенсия           7. стипендия         3. 30-39       3. г. Камышин

   по возрасту      8. др. виды          4. 40-49       4. муниципальное образование

4. работающий          государственного  5. 50-54          Волгоградской обл.

   пенсионер           обеспечения       6. 55-59       5. поселение Волгоградской обл

5. соц. пособие по  9. на иждивении      7. 60-69       6. другое ___________________

   инвалидности        у отд. лиц        8. 70 и более                Указать

                    10. прочие

X. Диагноз при поступлении ______________________________________________

_________________________________________________________________________

XI. Диагноз предварительный _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                 XII. Диагноз заключительный клинический

                               1. основной

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         2. осложнение основного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            3. сопутствующий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                   4.

конкурирующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

XIII. Госпитализация больного в стационар

1 плановая 2 экстренная

XIV. "Согласие"    больного    на    проведение   лечебно-диагностических

мероприятий

1 имеется 2 отсутствует 3 согласие родственников 4 решение консилиума

XV. Пути поступления  XVI. Поступление    XVII. Госпитализирован    XVIII. Исход заболевания

1. направление        в данный стационар  по данному заболеванию

2. доставлен

   скорой помощью     1. первичное        1. впервые в жизни         1. выздоровление  3. без изменений

3. самообращение      2. повторное        2. повторно                   (выраженное    4. ухудшение

                                          3. повторно в данном году     улучшение)     5. летальный исход

                                                                     2. улучшение

                            Экспертная оценка

1. Состояние больного при поступлении в стационар 1 удовлетворительное 2 средней тяжести 3 тяжелое 4 крайне тяжелое

2. Объем описания состояния больного 1 достаточный, при поступлении в стационар замечаний нет 2 достаточный с незначительными замечаниями 3 недостаточный 4 описание состояния больного отсутствует

3. Соответствие диагнозов рубрификации МКБ X

Диагноз	Не выставлен		Выставлен, соответствует	Выставлен, не соответствует
при поступлении	А		Б	В
предварительный	А		Б	В
заключительный клинический	А		Б	В
4. План обследования и лечения больного 4.1. Отсутствует 4.2. Имеется (далее пункты 4.2.1. и 4.2.2)
4.2.1 Своевременность		4.2.2 Обоснованность
А. Замечаний нет		А. Замечаний нет
Б. С незначительной задержкой не повлиявшей на течение и исход забо- левания		Б. Обоснован, с незначительными за- мечаниями
В. Составлен несвоевременно, с большой задержкой		В. Имеются существенные замечания
5. Наличие ежедневных дневниковых записей 1 имеются, замечаний нет 2 имеются, с незначительными замечаниями 3 имеются, нерегулярные, эпизодические 4 отсутствуют
6. Отражают ли дневниковые записи эффект 1 отражают полностью, от проводимой терапии замечаний нет 2 отражают, с незначительными замечаниями 3 отражают частично 4 не отражают
7. Оформление медицинской документации 1 четкое 2 нечеткое, небрежное
8. Наличие дневников динамического 1 имеются, замечаний нет круглосуточного наблюдения 2 имеются, с незначительными тяжелого больного замечаниями 3 имеются, неполные, нечеткие 4 отсутствуют, но были необходимы
9. Наличие записей заведующего отделением 1 не было необходимости в истории болезни (в случае, если зав. 2 имеются, замечаний нет отделением не был лечащим врачом) 3 имеются, с незначительными замечаниями 4 имеются, неполные, нечеткие 5 отсутствуют, но были необходимы
10. Своевременность и объем 1 своевременно и в полном диагностических мероприятий объеме 2 не своевременно, но в полном объеме 3 своевременно, но не в полном объеме 4 не своевременно и не в полном объеме 5 показаны, но не проведены /-----------\ }|Уточнить | 6 проведены, |в пункте 11| но не \-----------/ показаны

11. Оценка результатов диагностических исследований

Виды исследований	Проводимое исследование	Интерпретация лечащим врачом				Показаны, но не проведены	Проведе- ны, но не показаны
		правильно полностью	правильно частично	неверно	не интерпре- тированы
Лабораторные методы исследования	общий анализ крови	А	Б	В	Г	Д	Е
	общий анализ мочи	А	Б	В	Г	Д	Е
	биохимич. анализ крови	А	Б	В	Г	Д	Е
	анализ крови на глюкозу	А	Б	В	Г	Д	Е
	прочие	А	Б	В	Г	Д	Е
Инструменталь- ные методы исследования	ЭКГ	А	Б	В	Г	Д	Е
	УЗИ	А	Б	В	Г	Д	Е
	ФГС	А	Б	В	Г	Д	Е
	прочие	А	Б	В	Г	Д	Е
Рентгенографи- ческие методы исследования	рентгенография	А	Б	В	Г	Д	Е
	КТ	А	Б	В	Г	Д	Е
	ЯМР	А	Б	В	Г	Д	Е
	прочие	А	Б	В	Г	Д	Е

12. Клинический заключительный диагноз 1 выставлен, соответствует результатам клинического исследования 2 выставлен, но не соответствует результатам клинических исследований 3 не выставлен

13. Соответствие проводимого лечения 1 соответствует полностью, выставленному диагнозу замечаний нет 2 соответствует, с незначительными замечаниями 3 соответствует частично 4 не соответствует

14. Лечение начато 1 своевременно 2 с задержкой по объективным причинам 3 не своевременно

15. Комбинации лекарственных средств, 1 рациональны, замечаний нет используемых при лечении 2 рациональны, с незначительными замечаниями 3 не рациональны

16. Дозировка лекарственных препаратов 1 отражена полностью в листах назначения 2 отражена с ошибками 3 не отражена

17. Соответствие сроков лечения 1 соответствуют стандартам стандартам, принятым по 2 превышают стандарты (грамотно данному заболеванию при выписке обосновано) больного из стационара 3 превышают стандарты (без обоснования) 4 меньше принятых стандартов (грамотно обосновано) 5 меньше принятых стандартов (без обоснования)

18. Реанимационные мероприятия в 1 в полном объеме случае их необходимости, 2 частично проведены 3 не проведены

19. Консилиум и осмотр специалистами 1 не было необходимости в данном случае 2 проведен 3 не проведен

20. Обращение за консультацией к 1 не было необходимости главным внештатным специалистам 2 своевременно и обоснованно 3 не своевременно и не обоснованно 4 не обращались, но необходимо

21. Выполнение рекомендации консультантов 1 выполнялись полностью 2 не выполнялись или выполнялись частично по усмотрению лечащего врача 3 не выполнялись без обоснований

22. Существовала необходимость в переводе 1 да больного в специализированное 2 нет отделение, учреждение

23. В случае необходимости перевод 1 своевременно и обоснованно больного в специализированное 2 не своевременно и/или не отделение, учреждение произведен обоснованно 3 не произведен

24. Этапные эпикризы при пребывании в 1 не было необходимости стационаре более трех недель 2 имеются, замечаний нет 3 имеются, с незначительными замечаниями 4 имеются, неполные, нечеткие 5 отсутствуют, но были необходимы

25. В случае летального исхода вскрытие 1 произведено 2 не произведено, имеется письменное указание главного врача об отмене вскрытия 3 не произведено, без обоснования

26. Карта разбора летального исхода 1 имеется на КИЛИ 2 отсутствует

27. Замечания к карте разбора летального 1 имеются исхода на КИЛИ 2 отсутствуют

28. Патологоанатомический диагноз ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

29. Оценка расхождения заключительного 1 совпадают клинического и патологоанатомического 2 расхождение 1 категории диагнозов 3 расхождение 2 категории 4 расхождение 3 категории

30. Оформление посмертного эпикриза 1 оформлен полностью 2 оформлен частично 3 не оформлен

Заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________  "___" ________________________ 200_ г.

  Подпись эксперта