Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Хакасия
от 14 июля 2006 г. N 327
Отказ родителей
от обследования (лечения) ребенка на наследственные заболевания
__________________________________(указать заболевание)
(адреногенитальный синдром, врожденный гипотиреоз, галактоземия,
муковисцидоз, фенилкетонурия)
Я,___________________________________________________________________________
(ФИО матери полностью по паспорту " " )
паспорт: серия______N______________, выдан кем_______________________________
дата выдачи____________________прописан______________________________________
_____________________________________________________________________________
отказываюсь (нужное подчеркнуть):
- от бесплатного обследования своего ребенка на наследственное
заболевание;
- от повторного обследования своего ребенка в связи с подозрением на
наследственное заболевание;
- от дальнейшего лечения своего ребенка от выявленного
наследственного заболевания
_____________________________________________________________________________
ФИО ребенка
_____________________________________________________________________________
пол, вес, дата, месяц, год рождения
_____________________________________________________________________________
место рождения ЛПУ
_____________________________________________________________________________
подробный адрес места жительства ребенка
О последствиях поздней диагностики и осложнениях при отсутствии
лечения данных заболеваний предупреждена и несу полную ответственность за
здоровье своего ребенка.
Дата Подпись
_________________________________________________________________________
" - заполняется при отказе родителей от обследования или лечения
ребенка на наследственные заболевания.
Отказ регистрируется в истории развития ребенка (остается в карте
развития ребенка), копия отказа направляется в ХР ЦПС и Р
" " - при несовпадении фамилии матери по паспорту с данным в
обменной карте, в скобках указывается ФИО матери по обменной карты.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.