Приложение N 4. Сводный акт экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Приложение N 4
к "Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования в
Свердловской области"

Сводный акт
экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике
(медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Экспертиза: первичная

, повторная (реэкспертиза)

План-задание: N ____ Дата ___________ Код и наименование МО ___________________ Код, наименование филиала ТФОМС/СМО ______________________________________ Период: с __________ месяц, год _____ по __________ месяц, год _____

N	Данные по реестру								Результаты МЭЭ									Результаты ЭКМП				Код посещения по результатам экспертизы
	ФИО пациента	Полис: серия, N	ТАП	Код посещения	Дата посещения	Специалист: код	МКБ-10	Срок беременности	Необоснованное посещение	Отсутствие записи в амбулаторной карте	Отсутствие амбулаторной карты	Бюджетные технологии, др. источники финансир.	Дефекты оформления	Смена кода посещения	Нарушений не выявлено	Необходимо проведение ЭКМП	Эксперт: код, штатный/внештатный	Смена кода посещения	Смена кода МКБ-10	Код дефекта	Эксперт: код, штатный/внештатный
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
	Отделение 1

Специалист ТФОМС/СМО _______________________ Ф.И.О. __________________ подпись ____________ дата

Инструкция по заполнению
"Сводного акта экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)"

"Сводный акт" является учетно-отчетным экспертным документом в системе ОМС на территории Свердловской области. "Сводный акт" заполняется в соответствии с данной инструкцией врачом-экспертом, аттестованным и работающим в системе ОМС. "Сводный акт" является:

основанием для оформления страховой медицинской организацией (СМО) "Рекламации" медицинскому учреждению;

отчетным документом врача-эксперта, свидетельствующим о проведении экспертной проверки и служащим основанием для начисления ему заработной платы;

документом, позволяющим оценивать объем и качество оказанных медицинских услуг в системе ОМС.

"Сводный акт" хранится в страховой медицинской организации в течение 3 лет.

В вводной части "Сводного акта" указывается номер плана-задания и дата его формирования, код и наименование медицинской организации, код и наименование филиала ТФОМС/страховой медицинской организации, проводившей экспертизу, период (экономический) формирования плана-задания.

Графа N 1 (N ) - указывается порядковый номер экспертируемой медицинской услуги (посещения).

Графа N 2 (ФИО пациента) - указываются фамилия, имя, отчество больного.

Графа N 3 (Полис: серия, N ) - указываются серия и номер полиса обязательного медицинского страхования.

Графа N 4 (ТАП) - указывается порядковый номер талона амбулаторного пациента.

Графа N 5 (код посещения) - указывается код посещения по данным реестра.

Графа N 6 (дата посещения) - указывается дата посещения.

Графа N 7 (специалист: код) - указывается код врача, оказавшего медицинскую услугу.

Графа N 8 (МКБ-10) - указывается код основного заболевания, по поводу которого было выполнено посещение, в соответствии с "Международной классификацией болезней" 10 пересмотра 1996 года (по данным реестра).

Графа N 9 (срок беременности) - указывается срок беременности на дату посещения (заполняется только при экспертизе амбулаторно-поликлинической помощи в службе родовспоможения).

Графы NN 10-17 заполняются по результатам проведенной медико-экономической экспертизы. При этом необходимо учитывать, что по результатам экспертизы может быть заполнена только одна из граф N 10-14.

Графа N 10 (необоснованное посещение) - ставится отметка "+" при выявлении:

- посещений, когда при анализе медицинской документации (амбулаторной карты, истории развития ребенка и др.) не ясна цель посещения (не оформлена), нет диагноза, осмотра, тактики ведения пациента;

- посещений в период пребывания пациентов в КСС или СЗП (кроме дней поступления и выписки);

- случаев предъявления в качестве посещений манипуляций и процедур без осмотра врача, а также экспертизы временной нетрудоспособности, медико-социальной экспертизы (ВК, МСЭК);

- случаев полного или частичного невыполнения основных (базовых) видов исследований, утвержденных в клинико-технологических стандартах (алгоритмах) специализированных посещений;

- случаев массовых профилактических посещений при несоответствии их действующим стандартам наблюдения детей от 1 года до 17 лет, отсутствии эпидпоказаний, несоответствия графику специфической профилактики (перед прививкой);

Примечание: если в записи в амбулаторной карте неправильно определена тактика ведения пациента, в т.ч. диагностика и лечение, то необходимо проводить экспертизу качества медицинской помощи, так как данные нарушения относятся к качественным показателям экспертизы (дефекты лечения, дефекты обследования и др.).

Графа N 11 (отсутствие записи в амбулаторной карте) - ставится отметка "+" в случаях, не подтвержденных записями в первичной медицинской документации.

Графа N 12 (отсутствие амбулаторной карты) - ставится отметка "+" в случаях отсутствия (непредставления) первичной медицинской документации.

Примечание: первичная медицинская документация (амбулаторная карта), удостоверяющая факт оказания медицинской помощи, должна быть представлена на экспертизу не позднее 10 дней с момента предъявления медицинскому учреждению плана-задания на проведение экспертизы.

Графа N 13 (бюджетные технологии, другие источники финансирования) - ставится отметка "+" в случаях выявления посещений, не подлежащих оплате в рамках Территориальной программы ОМС, а также в случаях выявления "двойного финансирования" (включения в счет медицинской услуги для одновременной оплаты из средств ОМС, ДМС, Фонда социального страхования и т.п.).

Графа N 14 (дефекты оформления) - ставится отметка "+" в случаях нарушений требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, а также при наличии дефектов оформления первичной документации, приведших к невозможности оценить объем и характер медицинской помощи.

Графа N 15 (смена кода посещения) - ставится отметка "+" в случаях смены кода посещения и при отсутствии отметки в одной из граф N 10-13.

Графа N 16 (нарушений не выявлено) - ставится отметка "+" в случаях отсутствия каких-либо нарушений при проведении МЭЭ (при отсутствии отметок в одной из граф N 10-15).

Графа N 17 (необходимо проведение ЭКМП) - ставится отметка "+" в случаях, требующих экспертизы качества медицинской помощи экспертом-технологом по соответствующей специальности и при отсутствии отметок в одной из граф N 10-13.

Графа N 18 (код эксперта/штатный, внештатный специалист) - указывается код врача эксперта (в соответствии с номером удостоверения врача-эксперта в системе ОМС Свердловской области).

Графы NN 19-21 заполняются по результатам экспертизы качества медицинской помощи:

Графа N 19 (смена кода посещения) - ставится отметка "+" в случаях смена кода посещения.

Графа N 20 (смена кода МКБ-10) - вписывается шифр основного заболевания (МКБ-10), по поводу которого выполнено посещение, на основании результатов ЭКМП.

Графа N 21 (код дефекта) - отмечаются коды дефектов в соответствии с таблицей N 3 подпункта 1) п. 31 настоящего Положения.

Код 1000 (дефекты обследования) - указывается в случае невыполнения обязательных исследований в рамках общепринятых технологий, необходимых для постановки полного, обоснованного и своевременного диагноза, а также адекватного лечения.

Примечание: исследования, проведенные при госпитализации в стационаре (или другом ЛПУ) и внесенные в амбулаторную карту/индивидуальную карту беременных и родильниц (дата, результат, место), также учитываются.

Коды 2010 и 2020 (дефекты лечения):

код 2010 "несвоевременность, неполный объем" - указывается при несвоевременном назначении препаратов базисной и симптоматической терапии, влияющих на достижение критериев качества по основному заболеванию и коморбидным состояниям и/или, если назначены не все препараты базисной терапии и/или они назначены неполным курсом, в неполной дозе, при отсутствии в амбулаторной карте сведений о противопоказаниях к назначению данных препаратов или письменного отказа больного (или его законного представителя) от их приема.

код 2020 "неадекватное лечение, лечение не проведено" - указывается в случаях:

- превышения максимальной суточной дозы лекарственного средства, указанной в официальной инструкции к применению препарата (при отсутствии в амбулаторной карте записи решения врачебной комиссии и информированного согласия пациента);

- одновременного назначения лекарственных средств аналогичного действия;

- назначения лекарственных средств, не соответствующих диагнозу;

- назначения лекарственных средств при наличии противопоказаний к применению у конкретного пациента (возраст, сопутствующие заболевания и др. при отсутствии в амбулаторной карте информированного согласия пациента);

- необоснованной смены терапии лекарственными средствами;

- отсутствия данных о назначении лекарственных средств.

Код 3000 "несвоевременный, недостоверный диагноз" - указывается при отсутствии клинического диагноза в течение 7 дней с момента обращения пациента и/или его недостоверности (несоответствия объективным данным в медицинской документации и клинико-диагностическим критериям).

Коды 4010 и 4020 (нерациональная тактика):

код 4010 указывается при отсутствии или несвоевременности направления больного на консультации к врачам-специалистам при наличии показаний (неуточненный диагноз, необходимость коррекции лечения);

код 4020 указывается при несвоевременном решении вопроса о госпитализации больного при наличии показаний для госпитализации,

Код 5000 указывается при наличии дефектов оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, осложнениям течения заболевания и/или удлинению сроков лечения.

Графа N 22 (код эксперта/штатный, внештатный специалист) - указывается код врача эксперта (в соответствии с номером удостоверения врача-эксперта в системе ОМС Свердловской области).

Графа N 23 (код посещения по результатам экспертизы) - ставится код посещения по результатам экспертизы.

"Сводный акт" подписывается врачом-экспертом и копия его вместе с "Рекламацией" представляется ответственному лицу медицинского учреждения.