Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. форму Заявки в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Приказу Главного управления
здравоохранения администрации Иркутской
области, Территориального органа
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
по Иркутской области и Усть-Ордынскому
Бурятскому автономному округу,
Территориального фонда обязательного
медицинского страхования граждан
Иркутской области и Комитет
по фармацевтической деятельности
и производству лекарств Иркутской области
от 15 сентября 2006 г. N 929/40/05-07/273-06/15-П
Утверждаю: Утверждаю:
Руководитель ТФОМС ______________ Руководитель территориального
органа управления
"______" ________________ 200__ г. здравоохранением __________________
"______" _________________ 200__ г.
Согласовано: Согласовано: Согласовано:
Руководитель Руководитель Руководитель
территориального комитета фармацевтической
органа по фармацевтической организации
Росздравнадзора деятельности
______________________ _______________________ ________________________
"___" _______ 200__ г. "___" ________ 200__ г. "___" _________ 200__ г.
Сводная заявка
на лекарственные средства
для дополнительного лекарственного обеспечения
граждан отдельных категорий
________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на ________________________ 200___ года
Код ФТГ |
Наименование лекарственных средств | Остаток лекарственных средств в субъекте Российской Федерации (аптека, ФО II) |
Потребность в лекарственных средствах на указанный период |
||||||
МНН | Номенклатурный код ЛС* |
Торговое наименование ЛС |
Действующий номенклатурный код ЛС* |
Количество (шт.) |
Сумма гр.6 * гр.9 (руб.) |
Количество (шт.) |
Предельная цена ** |
Сумма гр.8 * гр.9 (руб.) |
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
(ТН1) | |||||||||
(ТН2) | |||||||||
... | |||||||||
(МНН) (Сумма) | |||||||||
... | |||||||||
Итого по ФТГ (Сумма) | |||||||||
Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде | |||||||||
(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа | |||||||||
(ТН1) | |||||||||
(ТН2) | |||||||||
... | |||||||||
(МНН) (Сумма) | |||||||||
... | |||||||||
Итого по ФТГ (Сумма) | |||||||||
Итоговая сумма | ХХХр. | ХХХр. |
___________________
* Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора
** Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая
надбавка + НДС)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.