• ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 17 августа 2010 г. N 287 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту(с изменениями от 17 августа 2010 г.)

 

                                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                     ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
                                                     ФИТОСАНИТАРНОМУ
                                                     НАДЗОРУ

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
    о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
     осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения
          лекарственных средств, предназначенных для животных

 

Лицензия N _____________________, выдана_________________________________
                                     (наименование лицензирующего органа)
на срок с__________________по___________________
в связи с:
___реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
___изменением наименования юридического лица или  имени   индивидуального
   предпринимателя;
___изменением места  нахождения юридического лица  или  места  жительства
   индивидуального предпринимателя;
___изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
   юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем.
___реорганизацией юридических лиц в форме слияния.
(нужное указать)

 

Сведения о заявителе

1.

Полное наименование

 

2.

Сокращенное наименование*

 

3.

Фирменное наименование*

 

4.

Организационно-правовая форма

 

5.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

6.

Юридический адрес

 

7.

Место нахождения, фактический адрес

 

8.

Адреса мест осуществления деятельности

 

9.

Телефон/ факс

 

10.

ОГРН

 

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия __________

N _________

12.

ИНН

 

13.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия __________

N _________

14.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия __________

N _________

 

______________________________

* Заполнять в случае, если имеется.

 

в лице___________________________________________________________________
               (Ф.И.О., должность руководителя)
действующего на основании_________________, просит переоформить документ,
подтверждающий наличие  лицензии   на   осуществление    фармацевтической
деятельности, согласно прилагаемым документам, указанным в  приложении  к
заявлению о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.

 

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка   о  принятии  к
исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

 

Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
_________________________________________________________________________

 

                                         (подпись)             (Ф.И.О.)

 

"___"______________20__ г.         М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.