Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минсельхоза России от 17 августа 2010 г. N 287 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 17 августа 2010 г.)

 

                                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                                     ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И
                                                     ФИТОСАНИТАРНОМУ
                                                     НАДЗОРУ

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
 о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
  в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных

 

Сведения о заявителе

1.

Полное наименование

 

2.

Сокращенное наименование*

 

3.

Фирменное наименование*

 

4.

Организационно-правовая форма

 

5.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

6.

Юридический адрес

 

7.

Место нахождения фактический адрес

 

8.

Адреса мест осуществления деятельности

 

9.

Телефон/ факс

 

10.

ОГРН

 

11.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия __________

N _________

12.

ИНН

 

13.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия __________

N _________

 

______________________________

* Заполнять в случае, если имеется.

 

в лице___________________________________________________________________
                  (Ф.И.О., должность руководителя)
действующего на основании__________________, просит предоставить лицензию
на осуществление фармацевтической   деятельности   согласно   прилагаемым
документам, указанным в Приложении к заявлению о предоставлении лицензии.
     Достоверность представленных документов  подтверждаю.   Обязуюсь   в
случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов)  места
осуществления лицензируемого вида деятельности  не  позднее   чем   через
15 дней подать заявление  о   переоформлении   лицензии   с   приложением
соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

 

 

Руководитель юридического лица  _________________________________________
(индивидуальный предприниматель)
                                           (подпись)             (Ф.И.О.)

 

"___"____________20_ г.                  М.П

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.