Приложение N 2. Заявление о предоставлении справки о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 21 сентября 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 6 сентября 2018 г. N 49-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 26 декабря 2016 г.,
24 октября 2017 г., 6 сентября 2018 г.)

 

                                В _______________________________________
                                       (наименование территориального
                                       __________________________________
                                управления (отдела управления) социальной
                                _________________________________________
                                                защиты населения, центра)

 

                               Заявление
          о предоставлении справки о получении (неполучении)
                        мер социальной поддержки

 

Ф.И.О. (без сокращений) дата рождения ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________________
серия ___________ N _____________
кем выдан _______________________________________________________________
дата выдачи _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________
_________________________________________________________________________
   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,
   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства <*> _________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
--------------------------------
<*> не заполняется в случае, если адрес совпадает с  адресом  регистрации
по месту жительства (пребывания)
Телефон _________________________________________________________________
Адрес электронной почты (указывается по желанию, при наличии)____________
___________________________________________

 

Прошу предоставить справку о получении (неполучении) мной мер  социальной
поддержки для ее представления (нужное отметить знаком "V"):
/--\
|  | по  месту    работы    моего   супруга   (супруги)   для   получения
\--/ единовременного пособия при рождении (усыновлении) ребенка,  пособия
     по уходу за ребенком в связи с рождением (усыновлением) ребенка
/--\
|  | в   образовательную   организацию    по    месту    моего   обучения
\--/ для  получения  государственной   социальной   стипендии,   адресная
     социальная помощь выплачена в _________ году _______________________
     (ФИО, родственные отношения к заявителю)
/--\
|  | по  месту  требования  о  получении  (неполучении)  мер   социальной
\--/ поддержки за период с __________________ г. по _________________ г.;
                        (указывается месяц, год) (указывается месяц, год)

 

     Справку прошу представить (нужное отметить знаком "V", выбрать  один
из пунктов)
/--\
|  | в форме электронного документа
\--/
/--\
|  | в форме документа на бумажном носителе.
\--/

 

     Справку в форме документа на бумажном носителе прошу выдать  (нужное
отметить знаком "V")*
/--\
|  | в органе социальной защиты населения
\--/
/--\
|  | в МФЦ
\--/
_________________________________________________________________________
       (указать адрес и (или) наименование филиала ГАУ ТО "МФЦ")
/--\
|  | почтовым отправлением
\--/

 

     Сведения о детях (заполняется в случае,  если  заявителю  необходима
информация о получении  (неполучении)  им  мер  социальной  поддержки  на
детей):

 

Ф.И.О. ребенка (без сокращений)

Дата рождения

Реквизиты свидетельства о рождении (усыновлении) ребенка ** (серия, номер, дата выдачи и наименование выдавшего органа)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись заявителя _____________ /___________________/
                                  фамилия, инициалы
____________
    дата

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.