Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 2. Заявление о признании семьи или одиноко проживающего гражданина малоимущими для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 20 февраля 2017 г. N 8-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 5 апреля, 26 декабря 2016 г.,
20 февраля 2017 г.)

 

                                     В __________________________________
                                        (наименование территориального
                                     ____________________________________
                                              управления (отдела)
                                     ____________________________________
                                         социальной защиты населения)

 

                               Заявление
                о признании семьи или одиноко проживающего
            гражданина малоимущими для получения государственной
             социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

 

Ф.И.О. (без сокращений) _________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _____________________________________
_________________________________________________________________________
     Прошу    признать  меня  (мою  семью)  малоимущим  (малоимущей)  для
получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной
поддержки в виде (нужное подчеркнуть):
     -    бесплатного    обеспечения    лекарственными   препаратами  для
медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей
в  возрасте до 3 лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей) в размере
100% их стоимости;
     -  частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных
организациях;
     -  обеспечения  бесплатными  путевками  в загородные оздоровительные
учреждения детей от 6-ти лет до 18 лет;
     - постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;
     - получения бесплатной юридической помощи.
     - __________________________________________________________________
         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры
                         социальной поддержки)
     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим
(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер
социальной поддержки в виде (нужное подчеркнуть) *(1):
     - получения бесплатной юридической помощи;
     - __________________________________________________________________
         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры
        социальной поддержки, для получения которых необходима справка
                         на бумажном носителе)
     Сведения о составе семьи (гражданах, совместно проживающих и ведущих
совместное хозяйство):

 

Ф.И.О. членов семьи*(2)

Дата рождения

Степень родства

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     Доход  семьи (за исключением дохода от трудовой, предпринимательской
деятельности,  в  связи  с  обучением)  за  период  с ___________________
по ________________________ составил (указать доход за 3 или 12 последних
календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):

 

N п/п

Перечень доходов

Вид и сумма*(3) полученного дохода, руб.

Место получения дохода (название и местонахождение организации)

1

Социальные выплаты*(4) (пенсия, надбавки и доплаты к ней, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)

 

 

2

Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи:

- доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества;

- доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

 

 

3

Алименты

 

 

4

Другие доходы

 

 

 

 

 

 

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,
кроме  дохода, указанного в пунктах 1 - 4 настоящего заявления, и (или) в
прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.
     Сообщаю,  что  мною (членами моей семьи) за 12 последних календарных
месяцев,   предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления  (нужное
подчеркнуть)*(5) :
     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;
     б) приобретено:
     - недвижимое имущество стоимостью _________________________________;
     - транспортные средства стоимостью ________________________________;
     в)    оплата   за  обучение  на  платной  основе  в  образовательных
организациях:
     - не осуществлялась;
     - осуществлена в размере _________________________________________.
     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес, сообщить по
телефону
________________________________________________________________________
        (почтовый адрес, электронный адрес, номер телефона)
     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  предоставление  ложной
информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим
подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной
информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против
проверки предоставленных мною сведений не возражаю.
____________________                                 ____________________
      (дата)                                             (подпись)

 

Заявление гр. ___________________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "___" ______________ 20___ г. и зарегистрировано под N __________
___________________________________________
(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
                               РАСПИСКА

 

Заявление гр. ___________________________________________________________
с приложением документов на _____ л. принято "_____" ___________ 20___ г.
и зарегистрировано под N __________
___________________________________________  ____________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)        Ф.И.О. специалиста

 

Телефон для справок _______________________

 

                                                                  ОБРАЗЕЦ
                                                     ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ

 

                                                             В управление
                                              социальной защиты населения
                                            г. Тюмени и Тюменского района

 

                              Заявление
             о признании семьи или одиноко проживающего
          гражданина малоимущими для получения государственной
           социальной помощи и (или) мер социальной поддержки

 

     Ф.И.О. (без сокращений) Иванов Иван Иванович
     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  <г.  Тюмень
ул. Комсомольская 25 кв. 78.>
     Адрес  фактического  места  жительства  <г. Тюмень ул. Комсомольская
25 кв. 78.>
     Прошу    признать  меня  (мою  семью)  малоимущим  (малоимущей)  для
получения  государственной  социальной  помощи  и  (или)  мер  социальной
поддержки в виде (нужное подчеркнуть)
     -    бесплатного    обеспечения    лекарственными   препаратами  для
медицинского  применения по рецептам на лекарственные препараты для детей
в  возрасте до 3 лет (до 6 лет - в отношении многодетных семей) в размере
100% их стоимости;
     -  частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных
организациях;
     -  обеспечения  бесплатными  путевками  в загородные оздоровительные
учреждения детей от 6-ти лет до 18 лет;
     - постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях;
     - получения бесплатной юридической помощи.
     - __________________________________________________________________
         (указать иной вид государственной социальной помощи или меры
                           социальной поддержки).
     Прошу  выдать  мне  справку о признании меня (моей семьи) малоимущим
(малоимущей)  для получения государственной социальной помощи и (или) мер
социальной поддержки в виде (нужное подчеркнуть)*(1):
     - получение бесплатной юридической помощи;
     - __________________________________________________________________
          (указать иной вид государственной социальной помощи или меры
         социальной поддержки, для получения которых необходима справка
                             на бумажном носителе)

 

     Сведения о составе семьи (гражданах, совместно проживающих и ведущих
совместное хозяйство):

 

Ф.И.О. членов семьи *(2)

Дата рождения

Степень родства

И.И.В.

<...>

жена

И.П.И. (Ишимский отдел ЗАГС управления ЗАГС Тюменской области)

<...>

сын

 

     Доход  семьи (за исключением дохода от трудовой, предпринимательской
деятельности,  в  связи с обучением) за период с 01.10.2015 по 30.09.2016
составил  (указать  доход  за  3  или  12  последних календарных месяцев,
предшествующих месяцу подачи заявления):

 

N п/п

Перечень доходов

Вид и сумма*(3) полученного дохода, руб.

Место получения дохода (название и местонахождение организации)

1

Социальные выплаты*(4) (пенсия, надбавки и доплаты к ней, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)

Не получаем

 

2

Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи:

- доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества;

- доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства

Не имеем

 

3

Алименты

Не получаем

 

4

Другие доходы

Не имеем

 

 

 

 

 

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеют дополнительного дохода,
кроме  дохода, указанного в пунктах 1 - 4 настоящего заявления, и (или) в
прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

 

     Сообщаю,  что  мною (членами моей семьи) за 12 последних календарных
месяцев,   предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления  (нужное
подчеркнуть)*(5):
а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;
б) приобретено:
- недвижимое имущество стоимостью ______________________________________;
- транспортные средства стоимостью _____________________________________;
в) оплата за обучение на платной основе в образовательных организациях:
- не осуществлялась;
- осуществлена в размере _______________________________________________.
     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес, сообщить по
телефону _________ 111111 _______________________________________________
              (почтовый адрес, электронный адрес, номер телефона)
     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности  за  предоставление  ложной
информации    или    недостоверных   (поддельных)  документов.  Настоящим
подтверждаю,  что  мне  известно  о  том,  что представление любой ложной
информации  может  быть  поводом  для отказа в выдаче мне справки. Против
проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

 

27.10.2016                                                         ИВАНОВ
__________                                                      _________
  (дата)                                                        (подпись)

 

     Заявление  гр.  Иванова  Ивана  Ивановича  с  приложением документов
копии  паспорта,  двух  справок  о  заработной плате принято 27.10.2016 и
зарегистрировано под N 01/15

 

     Петрова Г.И.              Петрова
___________________________________________
(ФИО, подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
                               РАСПИСКА

 

     Заявление  гр. Иванова Ивана Ивановича с приложением документов на 3
л. принято 27.10.2016 и зарегистрировано под N 01/15

 

    Петрова                                       Петрова Галина Ивановна
_____________________                             _______________________
(подпись специалиста,                                ФИО специалиста
принявшего заявление)

 

Телефон для справок 222222

 

------------------------------------------
     *(1) В случае незаполнения данного раздела, справка не оформляется
     *(2)    В   отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается
наименование органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении (усыновлении)
ребенка
     *(3) Сумма дохода  указывается  в  случае  отсутствия  его
документального подтверждения
     *(4) В  случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в
органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер  социальной поддержки
населения  Тюменской области, получаемых в управлениях социальной  защиты
населения   Тюменской области;  пособий  по   безработице,  получаемых  в
территориальных  центрах занятости населения Тюменской области, в столбце
3 указывается  конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается
     *(5)    Данный  раздел  заполняется,  если  справка  необходима  для
получения  мер  социальной  поддержки  в виде лекарственного обеспечения,
оплаты за питание в общеобразовательных организациях

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.