Приложение N 2. Акт обследования нежилого помещения, здания и сооружения

Приложение N 2
к положению по признанию помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу

АКТ
обследования нежилого помещения, здания и сооружения

     N ____________                        ___________________________

                                                    (дата)

 Месторасположение нежилого помещения, здания и сооружения, в  том  числе

 наименования населенного пункта и почтового адреса

 ________________________________________________________________________

 Межведомственная комиссия, назначенная _________________________________

 _______________________________________________________________________,

 (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер

                      решения о назначении комиссии)

 в составе председателя _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 и членов комиссии ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 при участии приглашенных экспертов _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

 произвела обследование помещения по заявлению __________________________

 ________________________________________________________________________

       (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

 и составила настоящий акт обследования помещения _______________________

 _______________________________________________________________________.

     (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                              эксплуатацию)

      Краткое описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных  систем

 здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Сведения о несоответствиях установленным  требованиям  с  указанием

 фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

 видов контроля и исследований __________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

      Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

 необходимо принять для обеспечения безопасности или создания  нормальных

 условий для эксплуатации _______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Заключение межведомственной комиссии  по  результатам  обследования

 нежилого помещения, здания и сооружения ________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Приложение к акту:

 а) результаты инструментального контроля;

 б) результаты лабораторных испытаний;

 в) результаты исследований;

 г) заключения  экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных

 организаций;

 д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

 Председатель межведомственной комиссии

 ____________________      ____________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)

 Члены межведомственной комиссии

 ____________________      ____________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)

 ____________________      ____________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)

 ____________________      ____________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)

 ____________________      ____________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)

 ____________________      ____________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)

 ____________________      ____________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)

 ____________________      ____________________________________

      (подпись)                         (Ф.И.О.)