Приложение N 4. Акт о выявлении фактов административного правонарушения

Приложение N 4
к постановлению администрации
Комсомольского района
от 28 августа 2014 г. N 412

                                  АКТ

             о выявлении фактов административного правонарушения

"___" _______________ 20___ г.                 __________________________

                                                (Место составления акта)

                                                    ______ ч. ______ мин.

Мною, ___________________________________________________________________

      (должность, фамилия и инициалы должностного лица, составившего акт)

_________________________________________________________________________,

в соответствии с частями 2, 3 статьи 28.1 Кодекса Российской Федерации об

административных     правонарушениях     выявлены     следующие     факты

административного правонарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(описание   фактов,  указывающих  на  наличие  события  административного

правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Во время фиксации достаточных  данных,  указывающих  на  наличие  события

административного правонарушения, производилась фотосъемка  фотоаппаратом

________________________________________________________________________.

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Должностное лицо, выявившее факты

административного правонарушения ______________ _________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

Лица, подтверждающие факт

обнаружения административного

правонарушения                   ______________ _________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)

                                 ______________ _________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)