Приложение N 3. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 4 декабря 2013 г. N 380-р

Форма

Бланк органа опеки и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования

"

"

20

г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

работающего в

(место работы с указанием адреса и рабочего телефона)

в должности

проживающего:

адрес (по месту жительства)

адрес (по месту пребывания)

Обследованием установлено:

Жилая площадь, на которой проживает

(фамилия, имя, отчество)

составляет

кв. м, состоит из

комнат, размер каждой комнаты

кв. м,

кв. м,

кв. м. на

этаже

в этажном

доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее)

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

Наличие для недееспособного гражданина отдельной комнаты, мебели

На жилой площади проживают (зарегистрированные в установленном порядке и проживающие фактически):

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина

(характер взаимоотношений между членами семьи, отношение

родственников к временной передаче недееспособного гражданина в семью и т.д.)

Дополнительные данные обследования

Условия жизни гражданина, постоянно проживающего на территории

Российской Федерации

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.