Приложение 1. Акт комиссионного осмотра помещений

Приложение 1

Образец

Утверждаю
Главы администрации района -
управления здравоохранения А.А. Сумин

Акт комиссионного осмотра помещений

Настоящий Акт комиссионного осмотра помещений составлен по результатам обследования технического состояния помещения ФАПа д. Торгашино, расположенного по адресу: Московская обл., Сергиево-Посадский р-он, д. Торгашино, д. 18.

Комиссия учреждения назначена распоряжением (приказом) руководителя N 288/1 от "08" декабря 2014 г.

Состав комиссии:

Председатель комиссии:

М.Н. Глебова. - И.О. главного врача МУЗ СПМР МО "Районная больница"

Члены комиссии:

Гордеева Е.В. - заместитель главного врача по Поликлиники

Герасимов С.А. - заместитель главного врача по технике

Киселева Т.В. - старшая медсестра Поликлиники

Комиссией произведено визуальное обследование технического состояния здания (помещений) с целью выявления дефектов, причин возникновения и количественной оценки повреждения конструкций. Комиссией установлено:

I. Общие сведения

1. Назначение здания: жилой многоквартирный дом

2. Год постройки: 1976

3. Год и вид последнего ремонта: проводился в 2009 г.

4. Этажность: квартира на первом этаже пятиэтажного здания

5. Наличие подвалов: с подвалом

6. Объем помещения: 185,4 куб. м.

7. Площадь помещения: 61,8 кв. м.

II. Описание состояния обследуемых конструкций и систем, инженерного оборудования, состояния помещений

N п/п	Наименование конструктивных элементов	Описание (материал, конструкция и т.д.), необходимое подчеркнуть	Вид дефекта (признак износа)
1.	Стены	дерев, сборно-щитовые деревянные каркасные рубленные из бревен деревянные снаружи облицов. кирпичом кирпичные кирпич, с облицовкой керамической плиткой железобетонные панели	Разрушено окрасочное и обойное покрытие
2.	Перегородки	несущие панели кирпичные своды по стальным балкам железобетонные балки	Разрушено окрасочное покрытие и отходят от стен обои
3.	Перекрытия	дерев, оштукатуренные кирпичные своды по стальным балкам железобетонные балки	Разрушение штукатурки
4.	Крыши	деревянные ж/бетонные сборные слоистые панели
5.	Полы	бетонные керамическая плитка дощатые ДВГ1 рулонные синтетические плитки	Дощатые полы прогнили, плитка имеет выбоины и трещины.
6.	Окна	деревянные металлические	Щели, окрасочное покрытие разрушено
7.	Двери	деревянные металлические	Разрушение окрасочного покрытия, перекос полотен дверей
8.	Внутренняя отделка	окраска водн. состав, окраска масляная оклейка обоями облиц. керамич. плиткой штукатурка	Загрязнение и отслоения от стен
9.	Водопровод	горячее холодное	90% износ трубопроводов, многочисленные протечки сан-тех. приборов и соединений
10.	Канализация	местная центральная уличный туалет	90% износ трубопроводов, многочисленные протечки сан-тех. приборов и соединений
11.	Отопление	водяное(печное) центральное(печное)	90% износ трубопроводов
12.	Электроосвещение	скрытая проводка открытая проводка	алюминиевая

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

VII. Заключение