Приложение 4. Форма подписного листа для сбора подписей в поддержку выдвижения гражданина кандидатом в депутаты представительного органа муниципального образования (на должность главы муниципального образования) в порядке самовыдвижения

Информация об изменениях:

Законом Краснодарского края от 15 декабря 2014 г. N 3071-КЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Закону Краснодарского края
"О муниципальных выборах в Краснодарском крае"
(с изменениями от 4 июля 2006 г.,
31 января 2007 г., 3 февраля 2012 г., 29 мая,
15 декабря 2014 г.)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы*

(наименование выборного органа местного самоуправления)

"

"

г.

(дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в члены

(наименование выборного органа местного самоуправления)

по

избирательному округу

N

**

(название избирательного округа)

,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося

,

(число, месяц и год рождения)

,

(основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий)

,

(иные сведения согласно примечанию*** в случае их наличия)

проживающего в

(наименование субъекта Российской Федерации,

район, город, населенный пункт)

N п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)

Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Адрес места жительства (город, район, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Дата внесения подписи избирателя

Подпись избирателя

1

2

3

4

5

6

7

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты) лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) (заполняется собственноручно)

Кандидат в члены выборного органа местного самоуправления:

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

Примечание. * Настоящий подписной лист используется только на муниципальных выборах органа муниципального образования (за исключением представительного органа муниципального образования). ** Если на муниципальных выборах органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования образуется один избирательный округ по выборам всех членов органа муниципального образования, то номер избирательного округа может не указываться. *** Если у кандидата в члены органа муниципального образования имелась или имеется судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе в объеме, установленном пунктом 58 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации". Сведения о принадлежности кандидата к политической партии либо к иному общественному объединению и о его статусе в нем указываются, если эти данные указаны им в заявлении о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим образом. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе (то есть данная деятельность не является его местом работы или службы), то сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа также указываются в подписном листе. Перечисленные сведения указываются в верхней части подписного листа после данных об основном месте работы или службы (либо рода занятий в случаях, предусмотренных настоящим Законом) кандидата перед сведениями о его месте жительства. Количество строк для сведений об избирателях, ставящих подписи в поддержку выдвижения кандидата, определяется самим кандидатом, изготавливающим подписной лист. Текст данного примечания при изготовлении подписного листа не указывается.