Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
от 05.11.2013 N 2939
Форма N 1-СКЛ
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 27 марта 2009 г. N 138н
Заявление
о согласии на обработку персональных данных
Я |
|
||||||||||||
(фамилия, имя, отчество, наименование, номер и серия документа) | |||||||||||||
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ министерству здравоохранения на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения | |||||||||||||
Ф.И.О. ребенка |
|
||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
||||||||||||
1. Дата рождения |
|
||||||||||||
|
(число, месяц, год) |
||||||||||||
2. Пол |
|
||||||||||||
|
(женский, мужской - указать) |
||||||||||||
3. Документ, удостоверяющий личность:
| |||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
| |||||||||||||
4. Адрес по месту регистрации |
|
||||||||||||
|
(почтовый адрес по месту регистрации) |
||||||||||||
| |||||||||||||
5. Адрес фактического проживания |
|
||||||||||||
|
(почтовый адрес по месту регистрации) |
||||||||||||
| |||||||||||||
Контактный телефон |
|
||||||||||||
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса
| |||||||||||||
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
| |||||||||||||
8. Наименование санатория |
|
дата заезда |
|
||||||||||
Основное заболевание |
|
||||||||||||
| |||||||||||||
Сопутствующее |
|
||||||||||||
9. Ф.И |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.