Приложение 2. Форма N 1-СКЛ. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 2
к приказу
от 05.11.2013 N 2939

Форма N 1-СКЛ

к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 27 марта 2009 г. N 138н

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я

(фамилия, имя, отчество, наименование, номер и серия документа)

даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ министерству здравоохранения на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения

Ф.И.О. ребенка

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Дата рождения

(число, месяц, год)

2. Пол

(женский, мужской - указать)

3. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания

(почтовый адрес по месту регистрации)

Контактный телефон

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

8. Наименование санатория

дата заезда

Основное заболевание

Сопутствующее

9. Ф.И