Приложение 8. Образец морской медико-санитарной Декларации

Приложение 8

 

                            ОБРАЗЕЦ МОРСКОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ

 

 Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов, которые  прибывают  из
 иностранных портов.
 Представлена в порту ............ Дата ...........
 Название морского судна или судна внутреннего плавания... No. регистрации/No.  ИМО  прибывшего  из
 ...
 направляющегося    в          (Гражданство)     (Флаг     судна).........         Фамилия капитана
 ...................
 Брутто регистровый тоннаж (судна) ..............................................
 Тоннаж (судна внутреннего плавания) ...........................................
 Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от санитарного контроля/
 Свидетельство о санитарном контроле? да.......... нет.......... выдано.......... дата..........
 Требуется ли повторная инспекция? да.......... нет..........
 Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную территорию,  определенную  ВОЗ?
 Да...нет...?
 Порт и дата посещения .....................................................
 Перечислите порты захода с начала  международной  поездки  с  датами  отправления  или  в  течение
 последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче:
 ..................................................................................................
 По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов экипажа, пассажиров  и  других
 лиц,  которые  произвели  посадку  на  морское  судно/судно  внутреннего  плавания    после начала
 международной поездки или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того,  какой  период
 короче, включая все порты/страны, которые они посетили  в  этот  период  (добавьте  дополнительные
 фамилии к прилагаемому списку):
 (1) Фамилия........... посадка в: (1)........... (2)........... (3)...........
 (2) Фамилия ...........посадка в: (1)........... (2)........... (3)...........
 (3) Фамилия ...........посадка в: (1)........... (2)........... (3)...........
 Число членов экипажа на борту
 Число пассажиров на борту ...........

 

                                    Вопросы, касающиеся здоровья

 

 (1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного  рейса  по  каким-нибудь  причинам,  кроме
     несчастного случая?  да...........  нет...........    Если  да,  укажите  подробные   данные в
     прилагаемом дополнении. Общее число умерших ...........
 (2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай заболевания с подозрением
     на инфекцию необычного характера? да...........  нет...........  Если  да,  укажите  подробные
     данные в прилагаемом дополнении.
 (3) Было  ли  общее  число  больных  пассажиров  в  течение  поездки  больше  обычного/ожидаемого?
     да........... нет...........
     Сколько больных?
 (4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да...........  нет...........  Если  да,
     укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.
 (5) Была ли проведена  консультация  с  врачом?  да...........  нет...........  Если  да,  укажите
     подробные данные медицинского лечения или рекомендации в прилагаемом дополнении.
 (6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут  привести  к  заражению  или
     распространению болезни? да........... нет........... Если  да,  укажите  подробные   данные в
     прилагаемом дополнении.
 (7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры  (например,  карантин,  изоляция,
     дезинфекция или деконтаминация)? да........... нет........... Если да, укажите  тип,   место и
     дату
 (8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры? да........... нет...........
     Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если известно)?
 (9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да........... нет...........

 

 Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен  руководствоваться  следующими   симптомами в
 качестве основания для подозрения на заболевание инфекционного характера:
          (a) лихорадка, длящаяся  несколько  дней  или  сопровождающаяся  (i)   изнеможением; (ii)
              помутнением сознания; (iii) опухолью желез; (iv) желтухой; (v)  кашлем  или  одышкой;
              (vi) необычным кровотечением или (vii) параличом.
          (b) с лихорадкой или без нее: (i) сильная сыпь на коже или  нарывы;  (ii)  сильная  рвота
              (кроме морской болезни); (iii) сильная диарея; или (iv) повторяющиеся судороги.
 Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и  ответы  на  вопросы,  которые  приведены   в этой
 Медико-санитарной декларации (в том числе  в  дополнении),  правильно  и  точно  отражают  данные,
 которыми я располагаю.

 

                                    Подпись........................................
                                                        Капитан
                                    Подпись........................................
                                              Судовой врач (если таковой имеется)

 

 Дата..................................

 

ДОПОЛНЕНИЕ К ОБРАЗЦУ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ

 

Фамилия Класс
или
ранг
Воз-
раст
Пол Гражданство Порт и
дата
посадки
на судно
Харак-
тер
болезни
Дата
появления
симптомов
Сообщено
ли врачу
в порту?
Исход
болезни*
Лекарствен-
ные
средства,
которые были
даны
пациенту,
или иное
лечение
Примеча-
ния
                       

 

______________________________

* Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2) находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или погребен в море.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.