Приложение N 4. Заявление в Государственную жилищную инспекцию Камчатского края о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Камчатского края

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию деятельности
по управлению многоквартирными
домами на территории Камчатского края

Заявление
в Государственную жилищную инспекцию Камчатского края о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Камчатского края

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ _________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _____________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ______________________________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ____________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ _________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ _________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

____________________________________________________________________ _________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

1 В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленным частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________ _________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами ____________________________

Номер телефона(факса) соискателя лицензии ____________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии __________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форма:

________________________________

(да/нет)

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения _____ ____________ 20__г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии, подпись должностного лица соискателя лицензии) фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии)

М.П.