• ДОКУМЕНТ

Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Приложение 4
к Положению о представлении лицами,
замещающими государственные должности
Камчатского края, государственными
гражданскими служащими Камчатского края
и гражданами, претендующими на замещение
государственных должностей Камчатского
края, должностей государственной гражданской
службы Камчатского края, сведений о доходах,
об имуществе и обязательствах имущественного
характера

 

В _____________________________________________________________________________
        (указывается наименование кадровой службы государственного органа
                                Камчатского края)

 

                                 Справка
      о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
                супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
_______________________________________________________________________________
      (лица, замещающего государственную должность Камчатского края /
       государственного гражданского служащего Камчатского края) <1>

 

Я, ___________________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________________,
                             (замещаемая должность)
проживающий по адресу: ________________________________________________________
                             (почтовый индекс, полный адрес места жительства)
______________________________________________________________________________,
сообщаю  сведения  о  доходах  за  отчетный  период  с 1 января 20____ г. по 31
декабря 20____ г. моей (моего) ________________________________________________
                                (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,
                                            несовершеннолетнего сына)
______________________________________________________________________________,
                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
______________________________________________________________________________,
 (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае отсутствия
                 основного места работы или службы - род занятий)
об  имуществе,  принадлежащем  ей (ему)  на  праве  собственности,  о вкладах в
банках,  ценных  бумагах,   подлежащих   налогообложению,   об   обязательствах
имущественного  характера по состоянию на  конец отчетного периода (на отчетную
дату):

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Сведения  предоставляются  отдельно  на  супругу  (супруга) и на каждого из
несовершеннолетних    детей   лица,   замещающего   государственную   должность
Камчатского  края,  государственного  гражданского  служащего Камчатского края,
который представляет сведения.
-------------------------------------------------------------------------------

 

     Раздел 1. Сведения о доходах <1>

 

N

п/п

Вид дохода

Величина дохода <2>

(руб.)

1

2

3

1.

Доход по основному месту работы

 

2.

Доход от педагогической деятельности

 

3.

Доход от научной деятельности

 

4.

Доход от иной творческой деятельности

 

5.

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

 

6.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

 

7.

Иные доходы (указать вид дохода)

1)

2)

3)

 

8.

Итого доход за отчетный период

 

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные выплаты) за отчетный
период.
<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка
России на дату получения дохода.
-------------------------------------------------------------------------------

 

     Раздел 2. Сведения об имуществе

 

     2.1. Недвижимое имущество

 

N

п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности

<1>

Место нахождения

(адрес)

Площадь (кв.м)

1

2

3

4

5

1.

Земельные участки: <2>

1)

2)

3)

 

 

 

2.

Жилые дома:

1)

2)

3)

 

 

 

3.

Квартиры:

1)

2)

3)

 

 

 

4.

Дачи:

1)

2)

3)

 

 

 

5.

Гаражи:

1)

2)

3)

 

 

 

6.

Иное недвижимое имущество

1)

2)

3)

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для  совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),  в собственности
которых находится имущество;  для долевой собственности  указывается доля члена
семьи   лица,   замещающего   государственную   должность   Камчатского   края,
государственного гражданского служащего Камчатского края,  который представляет
сведения.
<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное
строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.
-------------------------------------------------------------------------------

 

     2.2. Транспортные средства

 

N

п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности

<1>

Место регистрации

1

2

3

4

1.

Автомобили легковые:

1)

2)

 

 

2.

Автомобили грузовые:

1)

2)

 

 

3.

Автоприцепы:

1)

2)

 

 

4.

Мототранспортные средства:

1)

2)

 

 

5.

Сельскохозяйственная техника:

1)

2)

 

 

6.

Водный транспорт:

1)

2)

 

 

7.

Воздушный транспорт:

1)

2)

 

 

8.

Иные транспортные средства:

1)

2)

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для  совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),  в собственности
которых находится имущество;  для долевой собственности  указывается доля члена
семьи   лица,   замещающего   государственную   должность   Камчатского   края,
государственного гражданского служащего Камчатского края,  который представляет
сведения.
-------------------------------------------------------------------------------

 

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах,  находящихся на счетах в банках и
иных кредитных организациях

 

N

п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета

<1>

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете <2>

(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Указывается вид счета (депозитный, текущий,  расчетный, ссудный и другие) и
валюта счета.
<2> Остаток  на счете указывается  по состоянию на  отчетную дату. Для счетов в
иностранной  валюте  остаток  указывается  в  рублях  по  курсу Банка России на
отчетную дату.
-------------------------------------------------------------------------------

 

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

 

     4.1 Акции и иное участие в коммерческих организациях

 

N

п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации

<1>

Место нахождения организации

(адрес)

Уставный капитал <2>

(руб.)

Доля участия <3>

Основание участия <4>

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Указывается полное или  сокращенное официальное наименование  организации и
ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной
ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
<2> Уставный капитал указывается согласно  учредительным документам организации
по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной
валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную
дату.
<3> Доля  участия  выражается  в  процентах уставного капитала. Для акционерных
обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
<4> Указывается  основание  приобретения  доли  участия (учредительный договор,
приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты
(дата, номер) соответствующего договора или акта.
-------------------------------------------------------------------------------

 

     4.2. Иные ценные бумаги

 

N

п/п

Вид ценной бумаги <1>

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства

(руб.)

Общее количество

Общая стоимость <2>

(руб.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

Итого  по  разделу  4  "Сведения  о ценных  бумагах" суммарная  декларированная
стоимость  ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в коммерческих  организациях
(руб.), _______________________________________________________________________

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Указываются  все  ценные бумаги  по видам (облигации, векселя и другие), за
исключением  акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих
организациях".
<2> Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости
их приобретения,  (а если ее нельзя  определить - исходя из  рыночной стоимости
или  из  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,  выраженных в иностранной
валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
-------------------------------------------------------------------------------

 

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

 

N

п/п

Вид имущества <2>

Вид и сроки пользования <3>

Основание пользования <4>

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв.м.)

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.
<2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и
другие).
<3> Указывается вид пользования  (аренда, безвозмездное пользование и другие) и
сроки пользования.
<4> Указывается  основание  пользования  (договор, фактическое предоставление и
другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
-------------------------------------------------------------------------------

 

     5.2. Прочие обязательства <1>

 

N

п/п

Содержание обязательства <2>

Кредитор (должник) <3>

Основание возникновения <4>

Сумма обязательства <5>

(руб.)

Условия обязательства <6>

1

2

3

4

5

6

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

Достоверность и полноту настоящих сведений, подтверждаю.
"__" ___________ 200__ г.    __________________________________________________
                             (подпись    лица,    замещающего   государственную
                             должность   Камчатского   края,   государственного
                             гражданского служащего Камчатского края)

 

"__" ___________ 200__ г.    __________________________________________________
                                 (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

 

-------------------------------------------------------------------------------
<1> Указываются  имеющиеся на отчетную  дату срочные  обязательства финансового
характера  на сумму,  превышающую  100-кратный размер минимальной оплаты труда,
установленный на отчетную дату.
<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<3> Указывается  вторая   сторона  обязательства:  кредитор  или  должник,  его
фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
<4> Указывается  основание возникновения обязательства (договор, передача денег
или  имущества  и  другие), а также реквизиты  (дата,  номер)  соответствующего
договора или акта.
<5> Указывается  сумма  основного  обязательства  (без  суммы  процентов).  Для
обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма указывается в рублях по
курсу Банка России на отчетную дату.
<6> Указывается   годовая   процентная   ставка   обязательства,  заложенное  в
обеспечение  обязательства  имущество,  выданные  в  обеспечение  обязательства
гарантии и поручительства.
-------------------------------------------------------------------------------

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.