Приложение 12. Акт об отобрании ребенка (детей) у родителей (одного из родителей), законных представителей при непосредственной угрозе его (их) жизни или здоровью

Приложение 12
к Положению о выявлении, учете
и организации индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними, находящимися
в социально опасном положении и
(или) иной трудной жизненной ситуации

Акт
об отобрании ребенка (детей) у родителей (одного из родителей),
законных представителей при непосредственной угрозе его (их) жизни
или здоровью

"___"________20__ г.

Я, ___________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, должность)

В присутствии.

1. ____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, должность)

2. ___________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, должность)

Установил.

Ребенок (Дети):

_____________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, род занятий (всех детей)

Место жительства _____________________________________________

_____________________________________________________________

Данные родителей (законных представителей): место жительства, место работы,

местонахождение, физическое состояние:

Мать ________________________________________________________

Отец ________________________________________________________

Место и время выявления несовершеннолетнего (их) _______________

__________________________________________________________________

Обстоятельства выявления несовершеннолетнего (их) ______________

__________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения, наличие (отсутствие) продуктов, одежды,

спального места ____________________________________________

__________________________________________________________________

Кем выявлен несовершеннолетний _______________________________

Другие обстоятельства, имеющие значение ________________________

Решили ______________________________________________________

Отобрать ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, детей)

у родителей __________________________________________________

(одного из них) в связи с угрозой его жизни и здоровью.

Поместить (ходатайствовать о помещении) в специализированное учреждение

для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, либо в

учреждение здравоохранения, либо в иное учреждение (нужное

подчеркнуть) _______________________________________________

Уведомить прокурора об отобрании ребенка у родителей (одного из них).

Подготовить постановление об отобрании ребенка (детей) у родителей (одного их них).

Ребенка (детей) передать: _______________________________________

Должность и данные сотрудника, принявшего несовершеннолетнего ______

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

Время передачи ребенка (детей): ________________________________

Этапы процесса жизнеустройства детей, находящихся в трудной жизненной

ситуации ________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Акт составлен в 3-х экземплярах.

Ф.И.О., ________________ должность ___________ подпись

Ф.И.О., ________________ должность ___________ подпись

Ф.И.О., ________________ должность ___________ подпись

Ф.И.О., ________________ должность ___________ подпись

Ф.И.О., ________________ должность ___________ подпись

Ф.И.О., ________________ должность ___________ подпись