Приложение N 1. Образец расписки пациента

Приложение N 1

к Порядку

Расписка

в получении пациентом наркотических и (или) психотропных

лекарственных препаратов от старшей медсестры

___________________________________________________________

    (указать Ф.И.О. медсестры, название отделения, название

                         медицинской организации)

Мною __________________________________________________________ ,

                         (Ф.И.О. пациента)

Проживающего по адресу:

___________________________________________________________,

                     (указывается адрес фактического

                 проживания пациента и адрес прописки)

Контактный телефон: __________________________________________________________

       Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________,

__________________________________________________________

Получены " ___ " ____________ 20 ___ г. Лекарственные препараты (название) __________________________________________________________,

серия _______________________ , количество __________________ .

                           (количество ампул, порошков, таблеток,

                       пластырей указывается прописью  и цифрами)

С порядком дальнейшего обеспечения наркотическими и психотропными лекарственными препаратами (выписка рецептов обслуживающей поликлиникой по месту жительства, получение наркотических и психотропных лекарственных препаратов в аптеке, хранение и использование в домашних условия, сроки возврата неиспользованных ампул из-под наркотических и психотропных лекарственных препаратов, неиспользованных рецептов в обслуживающую поликлинику по месту жительства) ознакомлен.

Об ответственности за нарушение порядка оборота наркотических и психотропных лекарственных препаратов в соответствии с действующими нормативными правовыми документами предупрежден.

Подписи:

Дата ___________________________

пациент _____________________________________________

лечащий врач (зав. отделением) _________________________

старшая медсестра ____________________________________