Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 18 декабря 2019 г. по делу N 33-56216/2019

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Новиковой О.А. и судей Фроловой Л.А., Козиной Т.Ю., при секретарях-помощниках судьи Королевой Л.В. и Скуратовой Е.А., с участием прокурора Подвысоцкой Т.И., заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Фроловой Л.А. дело по апелляционной жалобе представителя Дягилевой И.В. Васильева И.И., по апелляционному представлению Измайловского межрайонного прокурора г. Москвы на решение Измайловского районного суда г. Москвы от 12 сентября 2019 года по гражданскому делу N 2-187/19, которым постановлено:

исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Инфекционная клиническая больница N 2" Департамента здравоохранения города Москвы пользу Дягилевой Ирины Владимировны расходы на лечение в размере ***руб.

В остальной части иска отказать.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Инфекционная клиническая больница N 2" Департамента здравоохранения города Москвы в бюджет города Москвы госпошлину в размере *** руб, УСТАНОВИЛА:

истец Дягилева И.В. обратилась в суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения города Москвы "Инфекционная клиническая больница N 2" Департамента здравоохранения города Москвы о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. В обоснование иска указала, что находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ИКБ N 2 ДЗМ с 12 по 17 марта 2018 года с диагнозом Клиническая инфекция неясной этиологии. 13 марта 2018 года во время внутривенной инъекции, выполняемой персоналом 4-го отделения в область локтевого сгиба левой руки, истец почувствовала жгучую боль в месте введения препарата. В результате неквалифицированных действий медицинского работника произошло поражение тканей, приведшее к острой невропатии срединного нерва с выраженным болевым синдромом по типу каузалгии. В результате некачественного оказания медицинской услуги нарушение кровоснабжения привело к некрозу дистальных фаланг первого, второго и третьего пальца. 16 и 25 апреля 2018 года истцу была выполнена этапная некрэктомия ногтевых фаланг первого и второго пальцев левой кисти с частичной ампутацией. Указанное привело к физическому увечью истца, к материальным затратам на проведение лечения, направленного на предотвращение развития последствий и восстановительное лечение, в размере *** руб, к длительной потере трудоспособности (больничный лист с 12 марта по 16 июля 2018 года).

Увеличив исковые требования в порядке ст. 39 ГПК РФ, истец просила суд взыскать с ответчика в счет компенсации причиненного вреда здоровью денежные средства в размере *** рублей, компенсацию морального вреда в размере *** рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере ***).

Истец Дягилева И.В, ее представитель по доверенности Васильев И.И. в судебное заседание явились, на удовлетворении исковых требований настаивали.

Представители ответчика по доверенности Софьина Э.Г, Пасечник К.Н. в судебное заседание явились, против удовлетворения исковых требований возражали по доводам, изложенным в письменных возражениях на иск.

Судом постановлено указанное выше решение, об отмене которого просит представитель истца Дягилевой И.В. Васильев И.И. по доводам апелляционной жалобы и Измайловский межрайонный прокурор г. Москвы по доводам апелляционного представления.

Законность и обоснованность постановленного судом решения проверена в апелляционном порядке.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения истца Дягилевой И.В, ее представителя Васильева И.И, поддержавших доводы жалобы, возражения представителя ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Инфекционная клиническая больница N 2" Департамента здравоохранения города Москвы по доверенности Софьиной Э.Г, заслушав заключение прокурора Подвысоцкой Т.И, поддержавшей апелляционное представление и считавшей решение подлежащим отмене, обсудив доводы апелляционной жалобы и апелляционного представления, судебная коллегия приходит к выводу, что решение суда подлежит отмене в части требований о взыскании вреда здоровью, изменению в части взыскания компенсации морального вреда и судебных расходов в связи с неправильным определением судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

Согласно ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.

В соответствии с п. 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 N 23 "О судебном решении" решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 4 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).

Согласно п. 3 данного постановления обоснованным решение является тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Согласно ч. 1 ст. 330 ГПК РФ основанием для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке является неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела.

Такие нарушения были допущены судом при рассмотрении настоящего дела.

Судом первой инстанции установлено, что Дягилева И.В. находилась на стационарном лечении в ГБУЗ ИКБ N 2 ДЗМ с 12 по 17 марта 2018 года с диагнозом при поступлении: Клиническая инфекция неясной этиологии.

Из объяснений истца следует, что 13 марта 2018 года во время внутривенной инъекции, выполняемой персоналом 4-го отделения в область локтевого сгиба левой руки, она почувствовала жгучую боль в месте введения препарата. Несмотря на жалобу истца, медсестра не остановила введение вещества и быстро довела процедуру до конца. Сразу после инъекции у истца появились пятна на внутренней стороне предплечья левой руки, произошел сильный отек.

Согласно выписке из истории болезни *** от 17 марта 2018 года Дягилевой И.В. установлен диагноз при выписке: Лучевая невропатия слева с выраженными вегетативными расстройствами. Состояние при выписке средней степени тяжести.

7 мая 2018 года проведено заседание врачебной комиссии ГБУЗ ИКБ N 2 ДЗМ по вопросу организации и качества оказания медицинской помощи Дягилевой И.В. Комиссия пришла к выводу, что медицинская помощь Дягилевой И.В. оказана своевременно, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в стационаре. Однако произошло ятрогенное осложнение, которое повлекло за собой тяжелые последствия после введения внутривенно препарата дротаверин гидрохлорид. К медицинской сестре 4-го инфекционного отделения применено дисциплинарное взыскание в виде выговора, снижена стимулирующая часть заработной платы в размере 100% по итогам работы за месяц.

17 марта 2018 года истец обратилась за консультацией к неврологу ЭКневрВБ ССиНПМ г. Москвы с жалобами на жгучую, непостоянную, интенсивную боль в области 1-3 пальцев левой кисти с эпизодами ирриадиации по латеральной поверхности предплечья до локтевого сгиба.

Дано заключение, согласно которому у Дягилевой И.В. установлена Лучевая невропатия слева с выраженными вегетативными расстройствами. Рекомендованы комбинированные витамины группы В (комбилипен, мильгамма), кеторол, омерозол, троксевазин; продолжать лечение у невролога по месту жительства.

Согласно выписке из истории болезни N *** Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского Дягилева И.В. находилась на стационарном лечении в 29 неврологическом отделении с 17 марта 2018 года по 6 апреля 2018 года. Клинический диагноз, основной: Острая постинъекционная невропатия дистального отрезка левого сердечного нерва с выраженным болевым синдромом по типу каузалгии. Сопутствующие заболевания: Постинъекционный частичный некроз мягких тканей 1-3 пальцев левой кисти. Язвенный энтероколит неуточненный. Астенический синдром. ВСД.

Проведено лечение, даны рекомендации.

Согласно выписному эпикризу N *** Дягилева И.В. находилась на лечении в ФГБУ 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского с 6 апреля 2018 года по 16 апреля 2018 года. Установлен клинический диагноз: Постинъекционная невропатия левого срединного нерва с выраженным болевым синдромом. Ангиотрофоневроз левой кисти 4 стадии, сухой некроз ногтевых фаланг 1-3 пальцев левой кисти.

При выписке Дягилевой И.В. даны рекомендации, трудоспособность восстановлена не полностью, выписана для продолжения лечения в поликлинике.

Как усматривается из выписного эпикриза из истории болезни Дягилевой И.В. N ***, последняя находилась на лечении в ФГБУ 3 ЦВГК им. А.А. Вишневского Минобороны России с 16 апреля 2018 года по 3 мая 2018 года с диагнозом: Последствия острой постинъкционной невропатии дистального отрезка левого срединного нерва с выраженным болевым синдромом по типу каузалгии. Акронекрозы мягких тканей ногтевых фаланг 1-3 пальцев левой кисти. Проведено оперативное лечение: 16 апреля 2018 года некроэктомия (ампутация) ногтевых фаланг 1-го, 2-го пальцев левой кисти, послеоперационный период осложнился отсроченным некрозом; 25 апреля 2018 года некроэктомия (ампутация) ногтевых фаланг 1-го, 2-го пальцев левой кисти, послеоперационный период гладкий, без особенностей. Даны рекомендации, назначения.

Согласно выписному эпикризу N *** (***) Дягилева И.В. находилась на обследовании и лечении в 1 неврологическом отделении ФГБНУ "Научный центр неврологии" с 10 мая 2018 года по 21 мая 2018 года с клиническим диагнозом: Постинъекционная нейропатия левого срединного нерва. Состояние после ампутации концевых фаланг 1 и 2 пальцев левой кисти. Фантомные боли. Хроническая ишемия левой верхней конечности 3 ст. При выписке даны рекомендации.

Дуплексным сканированием артерий левой руки от 4 мая 2018 года, проведенным ФГБНУ "Научный центр неврологии", установлено значительное снижение кровотока в собственных ладонных артериях 2-го пальца, умеренное снижение кровотока в собственных ладонных артериях 1-го и 3-го пальцев.

По результату звукового исследования от 18 мая 2018 года, проведенного ФГБНУ "Научный центр неврологии", дано заключение, что по сравнению с исследованием от 4 мая 2018 года отмечается положительная динамика в виде улучшения скорости кровотока в собственных ладонных артериях 1-го и 3-го пальцев.

Разрешая спор по существу, суд первой инстанции оценил доводы и возражения сторон, представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, проанализировал положения ст. ст. 151, 1064, 1085, 1101 Гражданского кодекса РФ и пришел к правильному выводу о том, что при оказании истцу медицинских услуг ответчиком допущены нарушения, повлекшие тяжкие последствия в виде вреда здоровью, ампутации части пальцев левой кисти.

Эти выводы подтверждаются вышеизложенными медицинскими документами, а также заключением судебно-медицинской экспертизы N *** от 28 августа 2019 года, составленным экспертами ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Так, экспертами указано, что к дефектам оказания медицинской помощи Дягилевой И.В. ГБУЗ "Инфекционная клиническая больница N 2 ДЗ города Москвы" можно отнести: технические погрешности при выполнении внутривенной инъекции и/или введение иных (токсических) лекарственных препаратов.

В данном случае, механическое или токсическое (либо их сочетание) воздействие на сосудисто-нервный пучок левой верхней конечности вызвало у Дягилевой И.В. вазомоторные и трофические расстройства (ангиотрофоневроз) в левой руке, с последующим некрозом дистальных (концевых) фаланг 1-го и 2-го пальцев левой кисти.

Кроме ишемии и некроза дистальных отделов пальцев левой кисти, в клинической картине постинъекционного осложнения у Дягилевой И.В. отмечался стойкий болевой синдром, потребовавший длительного приема наркотических анальгетиков.

Быстрое (в течение месяца) развитие у Дягилевой И.В. гангрены дистальных фаланг пальцев левой кисти свидетельствует о превалировании в клинике сосудистого компонента (вазоконстрикции) вследствие воздействия химического агента, приведшего к нарушению микроциркуляции с развитием грубой ишемии всех тканей, с последующим вовлечением структур периферической нервной системы и развитием КРБС.

В случае любых нестандартных ситуаций (как было в данном случае) необходимо: во-первых - прекратить введение препарата, во-вторых - вызвать врача, который обязан зафиксировать в медицинской карте побочную реакцию на препарат; в-третьих - направить на исследование остатки препарата в шприце для установления соответствия лекарственного препарата обозначенному. Кроме того, необходимо было направить карту-извещение в Росздравнадзор о факте возникновения неблагоприятной реакции на препарат.

Учитывая, что ни но-шпа, ни физиологический раствор сами по себе не оказывают токсического воздействия на организм человека (при условии введения именно этих препаратов), развитие таких осложнений как у Дягилевой И.В. возможно, во первых, при технической погрешности выполнения манипуляции (травмирование сосудисто-нервного пучка медицинской иглой либо при компрессионно-ишемическом воздействии на сосуды и нервные стволы излившимся в окружающие мягкие ткани лекарственным средством), во-вторых, при введении иных препаратов (не но-шпа и физиологический раствор), обладающих токсическими свойствами.

Ввиду непроведения исследования остатков лекарственного средства в шприце, установить, какой именно препарат и растворитель были использованы при проведении Дягилевой И.В. внутривенной инъекции, не представляется возможным.

Возникшее в процессе лечения постинъекционное осложнение диагностировано правильно и своевременно, правильно назначены лечебно-диагностические мероприятия (сосудистые препараты, УЗДС в динамике, консультации хирурга, ангиохирурга и невролога).

К недостаткам оказания медицинской помощи на этапе возникновения осложнений следует отнести несвоевременные (относительно времени возникновения постинъекционного осложнения 13 марта 2018 года) консультации Дягилевой И.В. сосудистым хирургом (16 марта 2018 года) и неврологом (17 марта 2018 года), то есть на 3-и и 4-е сутки после развития постинъекционных осложнений. Однако эти недостатки не оказали влияния на уже развившиеся непосредственно после манипуляции осложнения.

Причиной некроза (сухая гангрена) дистальных фаланг пальцев левой кисти, потребовавшего удаления (некрэктомии) части ногтевых фаланг 1-го и 2-го пальцев кисти, явился ангиотрофоневроз, развившийся вследствие дефектов при внутривенной инъекции от 13 марта 2018 года. Поэтому имеется причинно-следственная связь между проведением Дягилевой И.В. внутривенной инъекции и наступившими последствиями в виде удаления части пальцев левой кисти.

Вред здоровью Дягилевой И.В. квалифицирован экспертами как средней тяжести вред здоровью.

Учитывая наличие установленной материалами дела причинно-следственной связи между некачественным оказанием медицинской услуги и вредом здоровью средней тяжести, суд пришел к выводу о том, что с ответчика в пользу истца подлежит взысканию компенсация морального вреда в сумме *** руб. с учетом х арактера физических и нравственных страданий истца, фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшей.

Судебная коллегия соглашается с доводами апелляционной жалобы Дягилевой И.В. и полагает возможным увеличить размер взысканной компенсации морального вреда до *** рублей с учетом характера и степени нравственных и физических страданий истца, которая в молодом возрасте по вине медицинских работников в течение длительного времени испытывала острую боль, принимала большое количество медикаментозных, в том числе наркотических препаратов, временно утратила трудоспособность, у нее возникла гангрена, что повлекло физическое увечье - ампутацию частей пальцев, возникла необходимость в изготовлении и ношении протезов, в поиске и обращении в различные медицинские учреждения для получения качественных медицинских услуг на платной основе. Кроме того, последствия вреда здоровью в настоящее время выражаются в том, что Дягилева И.В. испытывает охлаждение левой руки и вынуждена содержать ее в теплоте.

Разрешая требования истца о взыскании с ответчика материального ущерба, а именно расходов на медицинские препараты, платные медицинские услуги, изготовление протезов и проезд, суд первой инстанции исходил из того, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Полагая, что истцом в рамках рассмотрения дела не доказано, что несение расходов на лечение, за исключением расходов на лекарственное средство актовегин на сумму *** руб, явилось следствием отсутствия у истца возможности получить указанную медицинскую помощь на бесплатной основе, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворении требований истца о возмещении расходов на лечение в части, превышающей сумму *** руб. В этой связи суд частично удовлетворил исковые требования.

Однако согласиться с выводом суда в данной части не представляется возможным.

Судом не было принято во внимание, что оказание сотрудником ответчика некачественной медицинской услуги и дальнейшие действия, не приводившие к удовлетворительному результату, продолжающиеся боли и ухудшение состояния здоровья, быстрое развитие гангрены явились теми факторами, которые вынудили Дягилеву И.В. и ее родителей обратиться в другие лечебные учреждения на платной основе, при этом риски утраты здоровья и необходимость в срочном медицинском вмешательстве не позволили истцу проходить дальнейшее лечение в рамках ОМС.

При таких обстоятельствах оправданные расходы, связанные с указанным вредом здоровью, подлежат возмещению за счет виновной стороны - ответчика.

Так, обоснованными и подтвержденными документально судебная коллегия признает расходы на медицинские услуги в госпитале им. А.А. Вишневского в сумме *** руб. - лирика, в суммах *** руб. на проезд в г. Санкт-Петербург для протезирования.

Таким образом, расходы истца на лечение и расходы на проезд, услуги почты в общей сумме *** рублей подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Расходы истца на перелет в Израиль и обратно, на обследование в клинике Израиля судебная коллегия не считает обоснованными, поскольку все необходимое лечение истцом получено в клиниках Российской Федерации. Необходимость получения рекомендаций в клинике Израиля ничем объективно не подтверждена. При таких обстоятельствах судебная коллегия отказывает истцу в удовлетворении требований о взыскании с ответчика расходов на обследование в клинике Израиля в сумме *** руб.

В соответствии со ст. 100 ГПК РФ взысканные судом с ответчика расходы на оплату услуг представителя подлежат изменению. Судебная коллегия полагает, что исковые требования в большей части были заявлены обоснованно, в связи с чем расходы на оплату услуг представителя с учетом степени его участия в рассмотрении дела и представлении интересов истца в суде подлежат взысканию с ответчика в разумных пределах в сумме *** руб.

На основании ст. 98 ГПК РФ с ответчика в бюджет города Москвы подлежит взысканию государственная пошлина пропорционально удовлетворенной части иска в сумме *** руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329, 330 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Измайловского районного суда г. Москвы от 12 сентября 2019 года в части требований о возмещении вреда здоровью отменить и принять в этой части новое решение.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Инфекционная клиническая больница N 2" Департамента здравоохранения г. Москвы в пользу Дягилевой И.В. в счет возмещения вреда здоровью *** рублей, в остальной части иска о возмещении вреда здоровью отказать.

Решение суда в части взыскания компенсации морального вреда и судебных расходов изменить.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Инфекционная клиническая больница N 2" Департамента здравоохранения г. Москвы в пользу Дягилевой И.В.компенсацию морального вреда в сумме *** рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Инфекционная клиническая больница N 2" Департамента здравоохранения г. Москвы в бюджет города Москвы государственную пошлину *** рубля.

Председательствующий

Судьи