Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 10.05.2011 г. N 62н
Заявление
о продлении свидетельства об аккредитации
В Министерство здравоохранения Республики Алтай
_______________________________________________________________________________
(указывается наименование органа по аккредитации)
на предоставление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению
мероприятий по контролю при осуществлении _______________________________________
(указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)
1. От ___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения _____________________________________________________________
и места осуществления деятельности ______________________________________________
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)
3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица ___________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
4. Место жительства _________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)
5. Идентификационный номер налогоплательщика ____________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)
6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации _______________________
7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи от "__" _________ 20__ г.
8. Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.
_____________________ |
|
____________ |
|
__________________ |
(наименование должности руководителя юридического лица) |
|
(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина) |
|
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина) |
М.П.
Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.