Приложение 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

 

Регистрационный номер: __________________________________ от _____
                       (заполняется лицензирующим органом)

 

                                        Управление здравоохранения
                                                  Липецкой области

 

Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на медицинскую деятельность

 

   регистрационный N__, выданного ________________________________
                              (наименование лицензирующего органа)
               на срок с ____________ по ________________
в связи с:
_________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_________* изменением наименования  юридического  лица  или  имени
           индивидуального                         предпринимателя
_________* изменением места нахождения юридического лица или места
           жительства        индивидуального       предпринимателя
_________* изменением  адресов мест  осуществления  лицензируемого
           вида деятельности  юридическим лицом или индивидуальным
           предпринимателем
_________* реорганизацией   юридических   лиц   в   форме  слияния
_________* продлением      срока         действия         лицензии

 

                               Заявитель

 

 

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /Фамилия, имя, отчество/ (в случае если имеется), данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

 

 

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

 

 

3.

Фирменное наименование*

 

 

4.

Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

 

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте

1. Адрес:

________________________

Основание использования

________________________

Вид обособленного объекта

_________________________

1. Адрес:

___________________

Основание использования:

 

Основание изменения:

Вид обособленного объекта

6.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

 

7.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

 

 

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______ N _____

Выдан______________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

____________________

Бланк: серия _____ N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

10.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения _______

Адрес налоговой инспекции

_________________________

Код подразделения ____________________

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия _______ N ____

Выдан _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия ______ N

12.

Данные документа, подтверждающего внесения изменений в сведения о юридическом лице, в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

______________________________________________

Бланк: серия ________________________________ N

13.

Контактный телефон, факс

 

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

 

 

*нужное указать

 

В лице __________________________________________________________,
             ФИО, должность руководителя юридического лица или
                     индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
просит  переоформить  документ, подтверждающий   наличие  лицензии
на     осуществление             медицинской         деятельности.
Копию  платежного   поручения   с   оригинальной  отметкой   банка
о  принятии  к   исполнению    платежа  за рассмотрение  заявления
о   переоформлении/продлении   документа, подтверждающего  наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность       представленных       сведений     подтверждаю.

 

   "___" ______ 20__г.     Руководитель
                           организации-заявителя _________________
                                                 ФИО, подпись М.П.
                           Индивидуальный предприниматель

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.