Приложение 5. Список 14-летних подростков для проведения углубленной диспансеризации 14-летних подростков в 2011 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области

от 3 мая 2011 г. N 43-МПР

                                    Список                              

      14-летних подростков для проведения углубленной диспансеризации   

                        14-летних подростков в 2011 году                

N	Фамилия	Имя	Отчество	Пол	Дата рождения	Серия свид-ва о рождении, паспорта	N свидет-ва о рождении, паспорта	Страховая компания	Серия полиса	Номер полиса	СНИЛС	Приклепление к поликлинике (наименование, место расположения)	ЛПУ, которое проводит диспансерный осмотр (наименование, место расположения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
девочки
1
2
3
4
5
	Итого	чел.
мальчики
1
2
	Итого	чел.
	Всего детей чел.	чел.

      Ответственный за организацию проведения диспансеризации в МО

      Дата

      Исполнитель, тел.