Постановление Правительства Иркутской области от 28 февраля 2011 г. N 52-ПП "О Положении о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Правительства Иркутской области от 28 февраля 2011 г. N 52-ПП
"О Положении о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами,
в Иркутской области"

С изменениями и дополнениями от:

16 января 2012 г.

ГАРАНТ:

Указом Губернатора Иркутской области от 16 апреля 2013 г. N 104-УГ настоящее постановление признано утратившим силу

В соответствии с частью 3 статьи 10 Закона Иркутской области от 17 декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской области", руководствуясь статьей 67 Устава Иркутской области, Правительство Иркутской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, в Иркутской области.

2. Настоящее постановление вступает в силу через десять дней после его официального опубликования.

Губернатор Иркутской области

Д.Ф.Мезенцев

Положение
о порядке и условиях предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся
инвалидами, в Иркутской области
(утв. Постановлением Правительства Иркутской области
от 28 февраля 2011 г. N 52-ПП)

С изменениями и дополнениями от:

16 января 2012 г.

Глава 1. Общие положения

1. Настоящее Положение определяет порядок и условия предоставления санаторно-курортного лечения работающим гражданам Российской Федерации, не являющимся инвалидами, проживающим в Иркутской области (далее - граждане).

2. Предоставление санаторно-курортного лечения гражданам осуществляется за счет средств областного бюджета в виде бюджетных ассигнований на социальное обеспечение населения путем приобретения услуг санаторно-курортного лечения в пользу граждан для обеспечения их нужд в целях реализации мер социальной поддержки населения.

3. Уполномоченным исполнительным органом государственной власти Иркутской области по организации и контролю предоставления гражданам санаторно-курортного лечения в соответствии с настоящим Положением является министерство здравоохранения Иркутской области (далее - министерство).

4. Санаторно-курортное лечение осуществляется санаторно-курортными организациями, расположенными на территории Иркутской области, отобранными министерством в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд, с которыми в установленном порядке министерством заключен государственный контракт на оказание услуг по санаторно-курортному лечению граждан.

5. Длительность санаторно-курортного лечения определяется исходя из медицинских показаний, но не может превышать 21 день.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 16 января 2012 г. N 5-ПП глава 1 настоящего Положения дополнена пунктом 5.1

5.1. В перечень медицинских организаций, обеспечивающих направление граждан на санаторно-курортное лечение, включаются медицинские организации, имеющие лицензию на оказание медицинских услуг в условиях стационара по кардиологии, неврологии, кардиохирургии, терапии. Указанный перечень утверждается приказом министерства.

Глава 2. Условия предоставления санаторно-курортного лечения гражданам

6. Предоставление санаторно-курортного лечения (далее долечивание) осуществляется гражданам, перенесшим острый инфаркт миокарда, операции на сердце и магистральных сосудах, пролеченным после нестабильной стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения, непосредственно после стационарного лечения, при одновременном наличии следующих условий:

а) медицинские показания к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области, и отсутствие противопоказаний для его осуществления в соответствии с приложениями 1-4 к настоящему Положению;

б) отсутствие у гражданина права на санаторно-курортное лечение, предоставляемого в качестве иной меры социальной поддержки за счет средств федерального, областного или местного бюджетов, в том числе права на прохождение медицинской реабилитации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 16 января 2012 г. N 5-ПП глава 2 настоящего Положения дополнена пунктом 6.1

6.1. Министерство перераспределяет направления на санаторно-курортное лечение между медицинскими организациями при наличии соответствующей заявки медицинской организации, в порядке, установленном правовым актом министерства.

Глава 3. Порядок долечивания граждан

7. Долечивание граждан осуществляется на основании письменного заявления гражданина лечащему врачу, по форме согласно приложению 5 к настоящему Положению, с приложением следующих документов:

а) паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина (далее - документ, удостоверяющий личность);

б) справки с места работы гражданина, подтверждающей, что он является работником данной организации (для индивидуального предпринимателя - копии свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, заверенной нотариусом или должностным лицом, уполномоченным в соответствии с действующим законодательством на совершение нотариальных действий).

Документ, удостоверяющий личность, представляется с копией. Копия документа, удостоверяющего личность, заверяется лечащим врачом при его сверке с подлинником, после чего подлинник документа возвращается гражданину.

8. Лечащий врач рассматривает заявление гражданина в течение суток с момента подачи заявления, за которые лечащий врач определяет наличие медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения в соответствии с приложениями 1-4 к настоящему Положению, вносит соответствующие записи в историю болезни гражданина, осуществляет формирование необходимого пакета документов для рассмотрения врачебной комиссией медицинской организации и направляет заявление и необходимый пакет документов во врачебную комиссию медицинской организации.

9. Врачебная комиссия медицинской организации в рамках осуществления медицинского отбора граждан, направляемых на долечивание непосредственно после стационарного лечения, в соответствии с законодательством, в течение 3 дней со дня поступления заявления и необходимого пакета документов принимает решение о направлении гражданина на долечивание или об отказе в таком направлении.

10. Основаниями отказа являются следующие обстоятельства:

а) несоблюдение условий, указанных в пунктах 1, 6 настоящего Положения;

б) непредставление документов, предусмотренных пунктом 7 настоящего Положения, либо представление недостоверных сведений.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 16 января 2012 г. N 5-ПП в пункт 11 главы 3 настоящего Положения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

11. Уведомление гражданина о направлении на долечивание или об отказе в таком направлении с указанием причины отказа доводится до сведения гражданина лечащим врачом в письменной форме не позднее, чем через 2 дня со дня принятия врачебной комиссией медицинской организации соответствующего решения.

Указанное уведомление должно содержать наименование санаторно-курортной организации, в которую гражданин направляется для долечивания, а также дату начала и окончания санаторно-курортного лечения.

12. Гражданину при выписке из медицинской организации лечащим врачом предоставляется направление на долечивание по форме согласно приложению 6 к настоящему Положению.

13. Долечивание граждан осуществляется на основании направления, указанного в пункте 12 настоящего Положения, и иных документов, необходимых для прохождения санаторно-курортного лечения в соответствии с законодательством.

Министр здравоохранения Иркутской области

Г.М.Гайдаров

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации,
не являющимся инвалидами, в Иркутской области

Перечень
медицинских показаний
и противопоказаний к санаторно-курортному лечению,
доступному на территории Иркутской области,
после острого инфаркта миокарда

С изменениями и дополнениями от:

16 января 2012 г.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 16 января 2012 г. N 5-ПП в пункт 1 настоящего приложения внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1. Медицинские показания:

а) острый инфаркт миокарда (первичный или повторный крупноочаговый (в том числе трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии гражданина ко дню направления на санаторно-курортное лечение, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца);

б) неосложненный мелкоочаговый инфаркт миокарда, протекающий без выраженной коронарной недостаточности, и неосложненный нижний инфаркт миокарда не ранее 10 суток от начала заболевания; неосложненный передний инфаркт миокарда - не ранее 13 суток с момента развития инфаркта;

в) исключен;

Информация об изменениях:

См. текст подпункта "в" пункта 1

г) способность к самообслуживанию, достижение уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.

2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение:

а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

б) нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

в) единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;

г) атрио-вентрикулярная блокада не выше I стадии;

д) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

е) артериальная гипертония I и II степени;

ж) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

3. Медицинские противопоказания:

а) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

б) стенокардия III - IV функциональных классов;

в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

г) незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда;

д) артериальная гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; симптоматическая гипертония с нарушением азотовыделительной функции почек; кризовое течение гипертонической болезни;

е) хроническая аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

ж) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

и) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

к) сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения;

л) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации,
не являющимся инвалидами, в Иркутской области

Перечень
медицинских показаний и противопоказаний
к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области,
после операции на сердце и магистральных сосудах

С изменениями и дополнениями от:

16 января 2012 г.

1. Медицинские показания:

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 16 января 2012 г. N 5-ПП в подпункт "а" пункта 1 настоящего приложения внесены изменения

См. текст подпункта в предыдущей редакции

а) операция на сердце и магистральных сосудах:

аортокоронарное, маммарокоронарное шунтирование;

стентирование коронарных артерий;

аневризмэктомия;

ангиопластика;

протезирование клапанов сердца;

протезирование восходящего и нисходящего отделов аорты;

хирургическое лечение кардиомиопатий;

хирургическое лечение нарушений ритма сердца;

операции на магистральных артериях, при нарушении мозгового кровообращения;

пластические операции при венозной патологии.

Гражданин направляется на санаторно-курортное лечение не ранее чем через 3 - 14 суток (в зависимости от вида операции) после операции;

чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ);

б) удовлетворительное состояние гражданина, отсутствие послеоперационных осложнений и необходимости в перевязках, способность гражданина к самообслуживанию, при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема при темпе 60 - 70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности гражданина устанавливается в хирургическом стационаре медицинской организации по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III функциональным классам.

2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение:

а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

б) нормо- или тахиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;

в) единичная экстрасистолия;

г) атрио-вентрикулярная блокада не выше I степени;

д) артериальная гипертензия не выше II степени;

е) сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый) в стадии компенсации.

3. Медицинские противопоказания:

а) состояние, приравниваемое к IV функциональному классу (стенокардия покоя и малых физических нагрузок);

б) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентикулярная блокада II -III степени, полная блокада сердца);

г) артериальная гипертония III степени, симптоматическая гипертония со злокачественным течением;

д) аневризма аорты;

е) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

ж) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

з) сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения;

и) тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью;

к) острая сердечная недостаточность;

л) кровотечения желудочные, кишечные;

м) медиастинит, перикардит;

н) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная или печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

Приложение 3
к Положению о порядке и условиях
предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации,
не являющимся инвалидами, в Иркутской области

Перечень
медицинских показаний и противопоказаний
к санаторно-курортному лечению, доступному на территории
Иркутской области, после нестабильной стенокардии

С изменениями и дополнениями от:

16 января 2012 г.

1. Медицинские показания:

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 16 января 2012 г. N 5-ПП подпункт "а" пункта 1 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст подпункта в предыдущей редакции

а) нестабильная стенокардия, стабилизированная на уровне не выше II функционального класса, не ранее чем через 7 суток пребывания на стационарном лечении;

б) чрезкожные коронарные вмешательства (ЧКВ), стентирование коронарных артерий;

в) способность гражданина к самообслуживанию, достижение уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2 - 3 приема, подниматься по лестнице на 1 - 2 марша без существенных неприятных ощущений.

2. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение:

а) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

б) постоянная пароксизмальная форма мерцательной аритмии;

в) единичная или частая, но не политопная и не групповая, экстрасистолия;

г) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

д) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше II А стадии;

е) артериальная гипертония не выше II степени;

ж) сахарный диабет II типа компенсированный или субкомпенсированный.

3. Медицинские противопоказания:

а) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

б) стенокардия напряжения выше II функционального класса;

в) тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, протекающие с симптомами острой сердечной недостаточности, возникающие два раза в месяц и чаще, политопная и групповая желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени);

г) злокачественная гипертония;

д) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

е) нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;

ж) сахарный диабет тяжелого течения;

з) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

Приложение 4
к Положению о порядке и условиях
предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации,
не являющимся инвалидами, в Иркутской области

Перечень
медицинских показаний и противопоказаний
к санаторно-курортному лечению, доступному на территории Иркутской области,
после острого нарушения мозгового кровообращения

С изменениями и дополнениями от:

16 января 2012 г.

1. Медицинские показания:

а) первичное или повторное острое нарушение мозгового кровообращения (далее - ОНМК):

ОНМК ишемического характера (инфаркт мозга), в том числе "малые" инсульты;

ОНМК геморрагического характера (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние), подтвержденное компьютерной томографией или люмбальной пункцией;

транзиторная (преходящая) ишемическая атака;

ОНМК (декомпенсация кровообращения) при стенозах и окклюзии прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга, в том числе после реконструктивных операций на сосудах головного мозга;

ОНМК после операций по поводу инсульта и аневризм артерий головного мозга;

ОНМК вследствие вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при дорсопатии шейного отдела позвоночника, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;

острое нарушение кровообращения спинного мозга (миелопатия) вследствие вертеброгенных компрессий спинальной или радикулярных артерий, в том числе после операций по этому поводу на позвоночнике;

б) общее удовлетворительное состояние гражданина, стабилизация показателей центральной и церебральной гемодинамики, отсутствие нарушений сознания, общемозговых и менингеальных симптомов, сохраняющаяся (за исключением транзиторных ишемических атак и "малых" инсультов) очаговая неврологическая симптоматика (двигательные, координаторные, речевые, чувствительные и другие нарушения) при возможности самостоятельной ходьбы и речевого контакта;

в) способность гражданина к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующим положительным прогнозам восстановления трудоспособности.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Иркутской области от 16 января 2012 г. N 5-ПП пункт 2 настоящего приложения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Сроки направления гражданина на санаторно-курортное лечение зависят от клинической формы ОНМК и определяются индивидуально.

Рекомендуемые сроки направления при:

а) транзиторной ишемической атаке и "малом" инсульте - не ранее 7 суток пребывания на стационарном лечении;

б) инфаркте мозга - не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении;

в) субарахноидальном, паренхиматозном кровоизлиянии - не ранее 21 дня пребывания на стационарном лечении.

3. Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления гражданина на санаторно-курортное лечение:

а) мягкая внутричерепная гипертензия без признаков отека мозга и поддающаяся медикаментозному лечению;

б) редкие (1-2 раза в год) эпилептиформные приступы в анамнезе, в том числе при развитии ОНМК;

в) удаленная или клипированная (полностью выключенная из кровотока) аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

г) недостаточность кровообращения не выше II А стадии;

д) нормо- или тахиаритмические формы постоянной мерцательной аритмии;

е) единичные или частые, но не групповые и не политопные, экстрасистолии;

ж) атриовентрикулярная блокада не выше I степени;

з) аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I стадии;

и) артериальная гипертензия без признаков нарушения азотовыделительной функции почек;

к) сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный;

л) доброкачественная гиперплазия предстательной железы I стадии;

м) бессимптомная миома, не требующая хирургического лечения (соответствующая по размеру не более чем 8-недельной беременности).

4. Медицинские противопоказания:

а) наличие выраженных двигательных, психических или речевых расстройств, препятствующих самостоятельному передвижению или речевому контакту, трофических и тазовых нарушений;

б) болезни нервной системы любой этиологии в остром периоде заболевания;

в) эпилепсия с частотой припадков чаще 2 раз в год;

г) хроническая ишемия мозга (дисциркуляторная энцефалопатия) с выраженным психоорганическим синдромом или деменцией;

д) выраженные ипохондрические, депрессивные или обссесивно-компульсивные нарушения;

е) не выключенная из кровотока, верифицированная ангиографией аневризма или мальформация сосудов головного мозга;

ж) артериальная гипертензия с кризовым течением, выраженными колебаниями артериального давления, недостаточно корригируемыми медикаментозной терапией, или со стабильным течением с показателями на фоне гипотензивной терапии систолического давления выше 180 мм рт.ст.;

з) недостаточность кровообращения выше II А стадии;

и) хроническая коронарная недостаточность выше II степени с трансмуральным инфарктом или повторными инфарктами миокарда в анамнезе;

к) нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, пароксизмальная тахикардия, политопная и групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада II - III степени, полная блокада сердца);

л) аневризма сердца с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии;

м) аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии;

н) тромбоэмболия ветвей легочной артерии и тромбоэмболические нарушения других внутренних органов в анамнезе;

о) сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;

п) общие противопоказания, исключающие направление больных в санатории (острые инфекционные и венерические заболевания, психические заболевания, болезни крови в острой стадии, злокачественные новообразования, острая почечная и печеночная недостаточность, сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, или требующие хирургической помощи).

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Положению о порядке и условиях
предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации,
не являющимся инвалидами, в Иркутской области

В ______________________________________________________

________________________________________________________

наименование медицинской организации, ФИО лечащего врача

от ______________________________________________________

фамилия, имя, отчество

__________________________________________________

адрес места жительства (регистрации)

                                  Заявление

     Прошу предоставить мне санаторно-курортное лечение в  качестве  меры

социальной поддержки, установленной частью 3 статьи 10 Закона   Иркутской

области от 17 декабря 2008  года  N  106-оз   "О   социальной   поддержке

отдельных групп населения в оказании медико-социальной помощи в Иркутской

области".

     Инвалидом не являюсь, работаю в ____________________________________

________________________________________________________________________.

     наименование организации

     На обработку и использование моих персональных данных в соответствии

с законодательством согласен (согласна).

     Приложения:

     1) копия паспорта или другого документа, удостоверяющего личность*;

     2) справка справки с места      работы    (копия    свидетельства  о

государственной регистрации физического лица в качестве   индивидуального

предпринимателя).

____________________		_____________________________
число, месяц, год		личная подпись заявителя

     ____________________________________________________________________

     * Копия паспорта гражданина или другого документа,   удостоверяющего

личность, сверена с оригиналом, ему соответствует.

________________________	________________________	_________________________________
(подпись лечащего врача)	(число, месяц, год)	(фамилия, имя, отчество)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Положению о порядке и условиях
предоставления санаторно-курортного лечения
работающим гражданам Российской Федерации,
не являющимся инвалидами, в Иркутской области

                            Направление N _______

             на санаторно-курортное лечение (долечивание)

     от "_____" ________________ 20____ г.

     Гр. ________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

     Дата ______ Месяц ______ Год рождения __________ Пол __ м/ж __

     Рабочий, домашний телефон __________________________________________

     Регистрация по месту жительства ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Страховой полис серия _______________ N ________________

     Место работы _______________________________________________________

     Должность __________________________________________________________

     Наименование направившей медицинской организации (далее - МО)

_________________________________________________________________________

     Наименование санаторно-курортной организации

_________________________________________________________________________

     Вид санаторно-курортного лечения (долечивания): (нужное подчеркнуть)

     после острого инфаркта миокарда;

     после острого нарушения мозгового кровообращения;

     после операций на сердце и магистральных сосудах;

     после пролеченной нестабильной стенокардии.

     Диагноз направившей МО:

     (диагноз, код диагноза в соответствии с МКБ-10*)

     Основной ___________________________________________________________

_______________________________________________/________________________/

     Сопутствующий ______________________________________________________

_______________________________________________/________________________/

______________________________________________________/_________________/

     Выписка из истории болезни:

(данные анамнеза, клиники, обследования и проведенного лечения) _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач ________________________________________________________________________________________________
	Ф.И.О.	подпись

телефон ______________________________ "_____" ______________ 200__ г.

Руководитель МО ____________________________________________________________________________________
	Ф.И.О.	подпись

     Место печати

     Согласие пациента на передачу сведений   электронной   почтой    для

осуществления даты начала санаторно-курортного лечения:

_____________________	__________________
Ф.И.О.	подпись

                               Отрывной талон

_________________________________________________________________________

           Заполняется работником санаторно-курортной организации

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата поступления ___________________________________________________

     Дата выписки _______________________________________________________

     Наименование отделения _____________________________________________

     Диагноз ____________________________________________________________

Руководитель
	Подпись	Место печати

     ____________________________

     * Международная статистическая классификация болезней  и    проблем,

связанных со здоровьем, десятого пересмотра