Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Акту целевой ЭКМП
Экспертное заключение
Наименование проверяющей организации____________________________________ История болезни N________, а/карта________, лечащий врач____________________ N полиса обязательного медицинского страхования___________ Пол______________ Дата рождения __________________________________________________________ Адрес застрахованного лица_______________________________________________ Наименование медицинской организации_____________________________________ Счет N___________________ от "__"______________ 201__ г. Длительность лечения (к/дни) факт/норматив МЭС _____________________________ Стоимость всего______________ руб. отделение_______________ с__________ по____________ , к/д._________________; отделение_______________ с__________ по____________ , к/д._________________; отделение_______________ с__________ по____________ , к/д._________________; Эксперт____________________________ Дата экспертизы "__"___________ 201_ г. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Поступление: экстренное, плановое Исход лечения: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, без перемен при непрерывно прогрессирующем заболевании Результат: выписан, самовольный уход, переведен в другое отделение, переведен (направлен) на госпитализацию в другое учреждение (куда), другое (в т.ч. перевод на амбулаторный этап)______________________________________________________ Операция________________________________, дата "__"______________ 201__ г. Диагноз клинический заключительный: основной_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ осложнение_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ сопутствующий___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Диагноз патологоанатомический: основной_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ осложнение_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ сопутствующий___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ I. Сбор информации (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум). _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ II. Диагноз (формулировка, содержание, время постановки) основной_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ осложнение_____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ сопутствующий___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ III. Лечение (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Обоснование негативных последствий ошибок в лечении: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ IV. Преемственность (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Заключение эксперта качества медицинской помощи____________________________ _______________________________________________________________________
Наиболее значимые ошибки (с определением наиболее финансово значимого кода дефекта в соответствии с "Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан") (2) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Представитель медицинской организации: _________________________________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) Эксперт качества медицинской помощи: _________________________________________________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
(2) На один случай лечения (заполнения одного медико-технологического листа) заполняется один Акт целевой ЭКМП. К одному Акту может быть заполнено несколько "Экспертных заключений" экспертами-технологами соответствующих специальностей в соответствии с этапами оказания медицинской помощи пациенту (этап круглосуточного стационара; предъявление сопутствующего заболевания - нефробиопсия, услуга на содержание одного из родителей при нахождении его в КСС вместе с ребенком; ИЭЛ). |
<< Приложение 3 Приложение 3 |
Приложение 4 >> Приложение 4 |
|
Содержание Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 11 ноября 2011 г. N 377 "Об... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.