Приложение N 4. Форма заявления с приложением о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074

 

                                  Форма
            заявления с приложением о предоставлении лицензии
       на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств
              и психотропных веществ, внесенных в Список II

 

     Регистрационный номер: _____________________________ от ____________
                             (заполняется лицензирующим
                                      органом)

 

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                       МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)

 

______(1) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и  психотропных  веществ,  внесенных  в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ  "О наркотических
средствах и психотропных веществах", _________________(1) на обособленное
подразделение, лицензия N ______________________________________________,
                                        (регистрационный)
предоставленная _________________________________________________________
                          (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ___________ по _________________

 

     (1) осуществляемую в части:

 

Разработки

 

Хранения

 

Распределения

 

Производства

 

Перевозки

 

Приобретения

 

Изготовления

 

Отпуска

 

Использования

 

Переработки

 

Реализации

 

Уничтожения

 

 

     Заявитель:

 

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

2

Сокращенное наименование(1)

 

3

Фирменное наименование(1)

 

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

5

Почтовый адрес заявителя - соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

6

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

 

7

Основной государственный регистрационный номер

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________________

Бланк: серия _______________ N _______________

9

Государственный регистрационный номер

 

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________________

Бланк: серия _______________ N _______________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

 

12

Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________________

Бланк: серия _______________ N _______________

13

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Налоговая инспекция _________________________

Код подразделения __________________________

Адрес ______________________________________

14

Контактный телефон, факс заявителя

 

15

Адрес электронной почты

 

16

Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить почтой

Направить в форме электронного документооборота

 

 

 

17

Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе и выдать лично

В форме электронного документооборота

 

 

 

     (1) нужное указать.
в лице _________________________________________________________________,
               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ______________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия
                                          руководителя)
просит  предоставить  лицензию  на  деятельность,  связанную  с  оборотом
наркотических средств и психотропных  веществ,  внесенных  в  Список  II;
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"___" ____________ 200__ г.            Руководитель организации-заявителя
                                       __________________________________
                                               (Ф.И.О., подпись)
                                       М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.