Приложение N 3. Форма заявления с приложением о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность медицинской организации (обособленному подразделению медицинской организации)

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074

 

                                  Форма
            заявления с приложением о предоставлении лицензии
        на фармацевтическую деятельность медицинской организации
          (обособленному подразделению медицинской организации)

 

     Регистрационный номер: ________________________________ от _________
                               (заполняется лицензирующим
                                        органом)

 

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                       МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридических лиц)
       О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
           деятельности медицинской организацией (обособленным
                 подразделением медицинской организации)

 

     Заявитель:

 

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

2

Сокращенное наименование(1)

 

3

Фирменное наименование(1)

 

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

5

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

6

Вид обособленного объекта(ов) осуществления деятельности

Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности с указанием почтового индекса

Виды работ, осуществляемые на объекте(ах)

__(1) Фельдшерско-акушерский пункт

 

___(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__(1) Фельдшерский пункт

 

___(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__(1) Амбулатория

 

___(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__(1) Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

 

___(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

7

Основной государственный регистрационный номер

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия ____________ N _____________

9

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

 

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия ____________ N _____________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

 

12

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Налоговая инспекция _____________________

________________________________________

Код ____________________________________

Адрес __________________________________

13

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия ____________ N _____________

14

Контактный телефон, факс заявителя

 

15

Адрес электронной почты

 

16

Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить почтой

Направить в форме электронного документооборота

 

 

 

17

Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе и выдать лично

В форме электронного документооборота

 

 

 

     ((1)нужное указать)
в лице _________________________________________________________________,
                (ФИО, должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ______________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия
                                         руководителя)
просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической
деятельности.
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

"__" _______ 20__ г.           Руководитель
                               организации-заявителя ____________________
                                                        (ФИО, подпись)
                               М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.