Приложение N 1. Форма заявления с приложениями о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074

 

                                  Форма
           заявления с приложениями о предоставлении лицензии
                       на медицинскую деятельность

 

     Регистрационный номер: ______________________ от "__" ______ 20__ г.
                                (заполняется
                           лицензирующим органом)

 

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
          о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

 

     Заявитель:

 

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

 

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

 

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

 

4.

Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

5.

Почтовый адрес заявителя - соискателя лицензии/лицензиата, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

 

Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)

 

Идентификационный номер налогоплательщика

 

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ___________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ____________________ N _______________

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Налоговая инспекция ______________________________

Код подразделения _______________________________

Адрес ___________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________________________________

Бланк: серия ___________________ N ________________

6.

Контактный телефон, факс заявителя

 

7.

Адрес электронной почты

 

8.

Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить почтой

Направить в форме электронного документооборота

 

 

 

9.

Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе и выдать лично

В форме электронного документооборота

 

 

 

в лице _________________________________________________________________,
            (ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
                       индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
                              (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
     Достоверность представленных документов подтверждаю

 

"__" _______ 20__ г.     Руководитель организации-заявителя/
                         индивидуальный предприниматель _________________
                                                         (ФИО, подпись)
                                                        _________________

 

                                         М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.