Приложение N 5. Форма заявления с приложением о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074

 

                                  Форма
            заявления с приложением о предоставлении лицензии
       на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ,
                         внесенных в Список III

 

     Регистрационный номер: ____________________________ от _____________
                             (заполняется лицензирующим
                                      органом)

 

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                          (для юридического лица)

 

______(1) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998  N 3-ФЗ "О наркотических  средствах  и психотропных
веществах", __________________(1) на обособленное подразделение, лицензия
N ______________________________________________________________________,
                           (регистрационный)
предоставленная _________________________________________________________
                         (наименование лицензирующего органа)
срок действия с ___________ по _________________
     (1) осуществляемую в части:

 

Разработки

 

Хранения

 

Распределения

 

Производства

 

Перевозки

 

Приобретения

 

Изготовления

 

Отпуска

 

Использования

 

Переработки

 

Реализации

 

Уничтожения

 

 

     Заявитель:

 

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

 

2

Сокращенное наименование(1)

 

3

Фирменное наименование(1)

 

4

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

 

5

Почтовый адрес заявителя - соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)

 

6

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

 

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ___________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ___________________ N ________________

9

Государственный регистрационный номер

 

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ___________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ___________________ N ________________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

 

12

Данные документа о постановке соискателя лицензии/лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия ___________________ N ________________

13

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Налоговая инспекция ______________________________

Код подразделения ________________________________

Адрес ____________________________________________

14

Контактный телефон, факс заявителя

 

15

Адрес электронной почты

 

16

Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить почтой

Направить в форме электронного документооборота

 

 

 

17

Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе и выдать лично

В форме электронного документооборота

 

 

 

     (1) нужное указать.
в лице _________________________________________________________________,
              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ______________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия
                                          руководителя)
просит  предоставить   лицензию  на деятельность,  связанную  с  оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III;
на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 

"__" ____________ 200__ г.           Руководитель организации-заявителя
                                     ____________________________________
                                              (Ф.И.О., подпись)
                                     М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.