Приложение N 2. Форма заявления с приложением о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074

 

                                  Форма
            заявления с приложением о предоставлении лицензии
                    на фармацевтическую деятельность

 

     Регистрационный номер: ________________________________ от _________
                               (заполняется лицензирующим
                                         органом)

 

                                             В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                                         МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
       О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
                   деятельности аптечной организацией

 

     Заявитель:

 

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

 

2

Сокращенное наименование(1)

 

3

Фирменное наименование(1)

 

4

Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

 

5

Почтовый адрес заявителя (юридического лица/индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса

 

6

Вид обособленного объекта(ов) осуществления деятельности

Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте(ах)

Аптека

____(1) готовых лекарственных форм

____(1) производственная

____(1) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

 

____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____(1) с правом изготовления лекарственных препаратов

____(1) с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

Аптека медицинской организации

 

____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

____(1) с правом изготовления лекарственных средств

____(1) с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

Аптечный пункт

 

____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

 

____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

7

Основной государственный регистрационный номер

 

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия _____________ N _____________

9

Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

 

10

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия _____________ N _____________

11

Идентификационный номер налогоплательщика

 

12

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Налоговая инспекция _____________________

________________________________________

Код ____________________________________

Адрес __________________________________

________________________________________

13

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия _____________ N _____________

14

Контактный телефон, факс заявителя

 

15

Адрес электронной почты

 

16

Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел)

Выдать лично

Направить почтой

Направить в форме электронного документооборота

 

 

 

17

Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел)

На бумажном носителе и выдать лично

В форме электронного документооборота

 

 

 

     ((1)нужное указать)
в лице _________________________________________________________________,
                 ФИО, должность руководителя юридического лица
                     или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
                               (документ, подтверждающий полномочия
                                           руководителя)
просит   предоставить    лицензию   на   осуществление   фармацевтической
деятельности/оформить    приложение   к   лицензии    на    осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
     Достоверность представленных документов подтверждаю.

 

"__" _______ 20__ г.     Руководитель организации-заявителя/
                         индивидуальный предприниматель _________________
                                                         (ФИО, подпись)
                                                        _________________

 

                                         М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.