Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
Форма
заявления с приложением о предоставлении лицензии
на фармацевтическую деятельность
Регистрационный номер: ________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности аптечной организацией
Заявитель:
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность |
|
|||||
2 |
Сокращенное наименование(1) |
|
|||||
3 |
Фирменное наименование(1) |
|
|||||
4 |
Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|||||
5 |
Почтовый адрес заявителя (юридического лица/индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса |
|
|||||
6 |
Вид обособленного объекта(ов) осуществления деятельности |
Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
Виды работ, осуществляемые на объекте(ах) |
||||
Аптека ____(1) готовых лекарственных форм ____(1) производственная ____(1) производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|
____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____(1) с правом изготовления лекарственных препаратов ____(1) с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|||||
Аптека медицинской организации |
|
____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____(1) с правом изготовления лекарственных средств ____(1) с правом изготовления асептических лекарственных препаратов |
|||||
Аптечный пункт |
|
____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||
Аптечный киоск |
|
____(1) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____(1) хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
|||||
7 |
Основной государственный регистрационный номер |
|
|||||
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _____________ N _____________ |
|||||
9 |
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
|||||
10 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _____________ N _____________ |
|||||
11 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||
12 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Налоговая инспекция _____________________ ________________________________________ Код ____________________________________ Адрес __________________________________ ________________________________________ |
|||||
13 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _____________ N _____________ |
|||||
14 |
Контактный телефон, факс заявителя |
|
|||||
15 |
Адрес электронной почты |
|
|||||
16 |
Уведомление о принятом лицензирующим органом решении прошу выдать или направить (отметить соответствующий раздел) |
Выдать лично |
Направить почтой |
Направить в форме электронного документооборота |
|||
|
|
|
|||||
17 |
Документ, подтверждающий наличие лицензии, прошу оформить на (отметить соответствующий раздел) |
На бумажном носителе и выдать лично |
В форме электронного документооборота |
||||
|
|
((1)нужное указать)
в лице _________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _________________
(ФИО, подпись)
_________________
М.П.
<< Приложение N 2. Опись документов |
Приложение. >> Опись документов |
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 30 декабря 2010 г. N 1074 "Об утверждении форм документов,... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.