Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате единовременного
пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву,
и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву
УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Число |
|
месяц |
|
год рождения |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Паспорт серия |
|
номер |
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата регистрации |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Адрес фактического проживания |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные паспорта подтверждаю: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(специалист по назначению, подпись, расшифровка) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
контактный телефон: домашний |
|
рабочий |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу назначить мне: а) единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву; б) ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву (Нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(Фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения при назначении пособия на ребенка) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ранее пособие получил(а) от органа соцзащиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать наименование органа соцзащиты) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пособие получил(а) |
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать период выплаты) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Назначенное (ые) пособие(я) прошу перечислять в кредитное учреждение N |
|
на |
||||||||||||||||||||||||||||||||
счет по вкладу N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Я поставлен (а) в известность о том, что управление социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. В случае проверки представленных мною сведений обязуюсь в пятидневный срок представить в управление требуемые документы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить Управлению о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, (перемена места жительства моего или ребенка, помещение ребенка в детское учреждение на полное государственное обеспечение, лишение родительских прав (ограничение в родительских правах), нахождение ребенка под опекой (попечительством), выезд мой или ребенка на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, досрочное прекращение военной службы отцом ребенка и др.). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. В случае непредоставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму пособия в полном объеме. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Перечень принятых документов:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
N\N |
Наименование документов |
Количество документов |
||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||
Принято |
|
20 |
|
г. |
Регистрационный номер |
|
Дата |
|
||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись специалиста управления |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Линия отреза | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
гр. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Заместитель руководителя департамента |
И.И. Целищева |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.