Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы и Московского городского ФОМС от 23 февраля 1999 г. N 81/20 "О введении системы прямых расчетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам"

Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы и Московского городского ФОМС
от 23 февраля 1999 г. N 81/20
"О введении системы прямых расчетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам"


В целях усиления контроля за рациональным использованием средств ОМС, в период с 01.10.97 г. по 31.12.98 г. был проведен эксперимент по прямым расчетам между лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ), подведомственными Комитету здравоохранения г.Москвы и страховыми медицинскими организациями - СГ "Спасские ворота-М" и МСК "Икар" (далее - ответственные страховщики) - за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.

В результате ЛПУ приобрели опыт работы до ведению учета иногородних и неидентифицированных пациентов, раздельному учету средств ОМС, поступающих из нескольких страховых организаций, разработан порядок осуществления прямых расчетов ответственных страховщиков с медицинскими учреждениями.

В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", Правилами обязательного медицинского страхования населения г.Москвы на 1999 г. приказываем:

1. Утвердить:

1.1. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам (приложение N 1).

1.2. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам (приложение N 2).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, главным врачам лечебно-профилактических учреждений городского подчинения заключить до 1.04.1999 г. со страховыми медицинскими организациями СГ "Спасские ворота-М" и МСК "Икар" договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.

3. Рекомендовать страховым медицинским организациям "СГ "Спасские ворота-М" и МСК "Икар" 01.04.1999 г. осуществлять расчеты за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам в лечебно-профилактических учреждениях, подведомственных Комитету здравоохранения г.Москвы, на основе заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.

4. Управлению финансовых расчетов ОМС МГФОМС (Хохлачева Л.В.):

4.1. Определять величину страхового платежа на оплату медицинской помощи, оказываемой иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, на основе финансово-статистической отчетности прошедших периодов;

4.2. Осуществлять контроль за перечислением ответственными страховщиками денежных средств в ЛПУ за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, в том числе, перечисленных в виде авансового платежа.

5. Управлению организации медицинской помощи населению Комитета здравоохранения г.Москвы (Плавунов Н.Ф.), Управлению организации ОМС МГФОМС (Сивцева М.Г.):

- осуществлять контроль за выполнением СГ "Спасские ворота-М", МСК "Икар" и лечебно-профилактическими учреждениями условий договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам;

- оказывать организационную помощь при взаимодействии ЛПУ и ответственных страховщиков.

6. СГ "Спасские ворота-М" и МСК "Икар" осуществлять методическую и информационную поддержку медицинских учреждений, состоящих с ними в договорных отношениях, при выполнении ими мероприятий по идентификации пациентов.

7. Считать утратившими силу совместные приказы Комитета здравоохранения г.Москвы и Московского городского фонда ОМС:

- от 8.09.97 N 487/112 "О проведении эксперимента по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам";

- от 23.12.97/31.12.97 N 740/188 "О включении в эксперимент по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам территорий Северо-Восточного и Западного административных округов г.Москвы";

- от 20.04.98/28.04.98 N 227/86 "О расширении эксперимента по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам в лечебно-профилактических учреждениях г.Москвы, участвующих в выполнении Городской программы ОМС";

- от 25.05.98 N 280/101 "О расширении эксперимента по переводу лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС г.Москвы, на прямые взаиморасчеты за оказанную медицинскую помощь неидентифицированным пациентам".

8. Контроль за исполнением Приказа возложить на Первого заместителя Председателя Комитета здравоохранения г.Москвы Полякова С.В. и заместителя Исполнительного директора МГФОМС Моргунова Г.Н.


Председатель
Комитета здравоохранения г.Москвы

А.П. Сельцовский


Исполнительный директор МГФОМС

А.В. Решетников


Приложение N 1
к приказу Комитета
здравоохранения г.Москвы
и Московского городского фонда ОМС
от 23 февраля 1999 г. N 81/20


                                 Договор
  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
     по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам

г. Москва                                         "___" _________ 1999 г.

     Страховая медицинская   организация,   ответственная    за    оплату
медицинской  помощи,  оказанной  иногородним  гражданам  в  ЛПУ г.Москвы,
Закрытое акционерное общество "Страховая группа  "Спасские  ворота-М",  в
дальнейшем именуемое "Ответственный Страховщик", действующее на основании
государственной  лицензии  на  осуществление  обязательного  медицинского
страхования   (далее   -   ОМС)   N  А390040  от  25.11.98  г.,  выданной
Департаментом страхового надзора при Министерстве финансов РФ, а также
_________________________________________________________________________
      (другие документы, предоставляющие право участия в реализации
_________________________________________________________________________
                   Московской городской программы ОМС)
в лице  первого  заместителя  Генерального  директора   Казаковой   В.Б.,
действующего  на  основании  Доверенности  N  68 от 25.06.98 г.,  с одной
стороны и медицинское учреждение (предприятие) __________________________
_________________________________________________________________________
                             (наименование)
в дальнейшем    именуемое    "Учреждение",   действующее   на   основании
государственной лицензии на  медицинскую  деятельность  N  __________  от
"___"__________ 199___ г., выданной
_________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________________________________________
                            (должность, ФИО)
действующего на основании ____________________________, с другой стороны,
заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                          1. Предмет Договора

     Предметом  настоящего  Договора  являются   взаимные   обязательства
Учреждения   и    Ответственного    Страховщика    при     предоставлении
лечебно-профилактической   помощи   (медицинских    услуг)     пациентам,
относящимся согласно нормативно-распорядительным документам системы ОМС к
категории  иногородних  граждан  (далее   -  "пациенты"), в объеме  и  на
условиях  Базовой  программы  ОМС граждан РФ, утвержденной Постановлением
Правительства  РФ   от   11.09.98 г.  N 1096  "Об  утверждении  программы
государственных  гарантий  по  обеспечению  граждан  Российской Федерации
бесплатной медицинской помощью" (далее - "Базовая программа ОМС").

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства РФ от 26 ноября 2004 г. N 690 вышеуказанное постановление признано утратившим силу с 1 января 2005 г.

О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г. см. постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461

О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 г. см. постановление Правительства РФ от 30 декабря 2006 г. N 885

О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год см. постановление Правительства РФ от 15 мая 2007 г. N 286


                        2. Обязательства Сторон

     2.1. Учреждение обязуется:
     2.1.1. Оказывать     пациентам    лечебно-профилактическую    помощь
надлежащего  качества  в  объеме  и  на условиях Базовой программы ОМС по
видам  медицинской  помощи,  указанным  в  Протоколе   к  государственной
лицензии Учреждения на право занятия медицинской деятельностью.
     2.1.2. Осуществлять материально-техническое,  лекарственное  и  иное
обеспечение,  необходимое  для  оказания  лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) пациентам.
     2.1.3. Вести  в  электронном  виде  базы   данных    на   пациентов,
обратившихся  за  медицинской  помощью,  в  соответствии с требованиями к
информационному     обеспечению   системы   обязательного    медицинского
страхования  в  медицинских  учреждениях  г.Москвы  по  учету   оказанной
медицинской  помощи в электронном виде" и "Регламентом приема и обработки
в  ЗАО  "Страховая группа "Спасские  ворота-М"  информации  по  оказанной
медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г.Москвы".
     2.1.4. Осуществлять достоверный  учет  объемов  медицинской  помощи,
оказанной каждому пациенту по Базовой программе ОМС.
     2.1.5. Формировать реестр и счета-фактуры на  пациентов,  которым  в
течение отчетного периода была оказана медицинская помощь.
     Если   стационарное   лечение   заканчивается   смертью  пациента  и
проводится   патолого-анатомическое  исследование,  то  счет-фактура   на
пациента  формируется  и  представляется Ответственному Страховщику после
получения всех результатов исследования.
     2.1.6. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за  отчетным,
предъявлять  Ответственному Страховщику к оплате сводный счет, заверенный
подписями  Главного  врача,  Главного  бухгалтера  и  скрепленный печатью
Учреждения,  счета-фактуры  и реестр на пациентов, получивших медицинскую
помощь  (в электронном виде),  а  также  другие  отчеты,  предусмотренное
нормативно-распорядительными  документами системы ОМС (в электронном виде
и на бумажном носителе).
     2.1.7. Не   включать  в  счета-фактуры  на  пациента,  предъявляемые
Ответственному  Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи, виды и
условия предоставления которой не предусмотрены Базовой программой СМС.
     2.1.8. Не   включать  в  счета-фактуры  на  пациента,  предъявляемые
Ответственному Страховщику для оплаты, объемы медицинской помощи:
     - оказанной пациентам на платной основе:
     - оказанной пациентам, застрахованным в г.Москве, в т.ч. проживающим
и осуществляющим трудовую деятельность на территории других субъектов РФ.
     2.1.9. В 3-х дневный срок  с  момента  возникновения  обстоятельств,
которые  могут  привести  к изменению сроков, объемов и снижению качества
медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также при
невозможности  предоставления  пациенту  необходимых  видов   медицинских
услуг, письменно уведомить Ответственного Страховщика об их наступлении.
     2.1.10. В случае  нарушения  Ответственным  Страховщиком  порядка  и
сроков  оплаты  счетов-фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь
на  срок,  превышающий 5 банковских дней, продолжать оказание медицинской
помощи  пациентам,  уведомив об этих нарушениях МГФОМС и орган управления
здравоохранением по подчиненности.
     2.1.11. Использовать   все   имеющиеся   в  распоряжении  Учреждения
средства для идентификация пациента.
     2.1.12. Информировать  пациентов  об  их  правах  при  обращении  за
медицинской помощью по программе ОМС.
     2.1.13. Обеспечивать   представителям   Ответственного  Страховщика,
имеющим  соответствующую  доверенность,  и  МГФОМС  при  проведении   ими
контроля  деятельности  Учреждения  в  рамках  ОМС  доступ  к информации,
находящейся в АСУ ОМС, первичным медицинским, финансовым и другим учетным
документам, связанным с деятельностью в системе ОМС.
     2.1.14. Осуществлять бухгалтерский учет поступления  и использования
средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную пациентам.
     2.1.15. Представлять Ответственному Страховщику  сведения  по формам
статистической  и  финансовой  отчетности,  утвержденным  в установленном
порядке,  в  предусмотренные  сроки  и  по  запросу  в  течение  месяца -
дополнительную  информацию  о  пролеченных  пациентах  для  осуществления
взаиморасчетов с территориальными фондами ОМС.
     2.2. Ответственный Страховщик обязуется:
     2.2.1. Ежемесячно    осуществлять   оплату  признанных  достоверными
счетов-фактур  за  медицинскую  помощь пациентам, оказанную в объеме и на
условиях  Базовой программы ОМС, в соответствии с Правилами ОМС населения
г.Москвы  на  1999 г.,  Порядком  финансового  взаимодействия  в  системе
обязательного  медицинского  страхования г.Москвы на 1999 г., Генеральным
соглашением    о   тарифах   на  медицинские  услуги   в   системе   ОМС,
нормативно-распорядительными документами МГФОМС и настоящим Договором.
     2.2.2. Проверять   достоверность  сформированных  и  предъявленных к
оплате  счетов-фактур  и  контролировать  объем,  сроки, обоснованность и
качество  оказанной  пациентам  медицинской  помощи  в   соответствии   с
Положением  о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи.
     2.2.3. Обеспечивать права пациентов на получение медицинской  помощи
по  ОМС  и  их  защиту  в установленном действующим законодательством  РФ
порядке.
     2.2.4. В 3-х дневный срок  с  момента  возникновения  обстоятельств,
которые  могут  привести  к неисполнению Ответственным Страховщиком своих
обязательств   по     настоящему  Договору,  а  также   к   невозможности
осуществления  в  полном  объеме и в установленные сроки оплаты оказанной
пациентам  медицинской  помощи,  письменно  уведомить  Учреждение  об  их
наступлении.
     2.2.5. Своевременно     обеспечивать    Учреждение   имеющимися    у
Ответственного  Страховщика  нормативными  документами,   действующими  в
системе  ОМС  и  связанными  с  оказанием лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) пациентам.

                           3. Порядок расчетов

     3.1. Ответственный    Страховщик   осуществляет   оплату  признанных
достоверными  счетов-фактур  на  пациента,  выставленных  Учреждением  за
оказанную  медицинскую  помощь пациентам, на основании актов, оформленных
по  результатам  проведенной  экспертизы,  в  соответствии   с   Порядком
финансового   взаимодействия   в   системе   обязательного   медицинского
страхования   г.Москвы    на    1999 г.,     нормативно-распорядительными
документами, действующими в системе ОМС, и условиями настоящего Договора.
     3.2. Расчеты производятся Ответственным Страховщиком не  позднее  20
банковских дней от даты предъявления счетов-фактур.
     3.3. При   предоставлении  пациенту,  находящемуся  на  стационарном
лечении  в  Учреждении,  отдельных  видов  медицинской  помощи  в  другом
учреждении здравоохранения, их оплата исключается из стоимости МЭСа.
     3.4. Ежеквартально не позднее второго месяца квартала, следующего за
отчетным,  Стороны  осуществляют выверку расчетов, по результатам которой
составляется акт.

              4. Финансовая и правовая ответственность сторон

     4.1. Ответственный Страховщик несет ответственность за:
     - проведение экспертизы  предъявленных  к  оплате  счетов-фактур  на
пациента  в  соответствии  с  Положением  о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи;
     - оплату в полном объеме счетов-фактур на  пациента,  признанных  на
основании  актов  экспертизы  достоверными,  в  установленные   настоящим
Договором сроки;
     - нормативно-методическое обеспечение Учреждения.
     4.2. Нарушение договорных  обязательств  со  стороны  Ответственного
Страховщика может служить для Учреждения основанием для:
     - предъявления к нему штрафных  санкций,  предусмотренных  настоящим
Договором;
     - обращения за судебной защитой;
     о чем письменно должны  быть  уведомлены  Ответственный  Страховщик,
орган управления здравоохранением по подчиненности и МГФОМС.
     4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное,  настоящего  Договора  не
является  основанием  для  отказа  в  оплате  счетов-фактур на пациентов,
лечение которых начато в период действия настоящего Договора.
     4.2.2. За  необоснованную  задержку  оплаты  признанных достоверными
счетов-фактур (при  наличии  средств  соответствующих страховых резервов)
Учреждение вправе потребовать от Ответственного Страховщика уплаты пени в
размере 0,1% от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день
просрочки.  Уплата  пени  не  освобождает  Ответственного  Страховщика от
исполнения  обязательств по оплате счетов-фактур на пациента за оказанную
медицинскую помощь.
     4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета-фактуры  на  пациента,
установленный  Городской  арбитражной экспертной комиссией, Ответственный
Страховщик   уплачивает  за  счет  собственных средств Учреждению штраф в
размере  до  50%  от  суммы  необоснованно  отказанного  счета-фактуры на
пациента.
     Уплата   штрафа   не   освобождает   Ответственного  Страховщика  от
исполнения  обязательств по оплате счетов-фактур на пациента за оказанную
медицинскую помощь.
     4.3. Учреждение несет ответственность за:
     - предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества в
объеме и на условиях Базовой программы ОМС;
     - осуществление мероприятий по идентификации обратившихся  пациентов
и определению территориального Фонда ОМС и плательщика;
     - достоверный учет пролеченных пациентов, формирование счетов-фактур
на пациента;
     - достоверность    и   своевременность   предоставления   информации
Ответственному Страховщику о медицинской и финансовой деятельности по ОМС
и расходовании средств ОМС.
     4.4. Нарушение  договорных   обязательств  со  стороны   Учреждения,
оформленное  актом,  может   служить   для   Ответственного   Страховщика
основанием для:
     - неоплаты предъявленных счетов-фактур на пациента;
     - применения штрафных санкций;
     - направления    ходатайства  в  адрес  Аккредитационно-лицензионной
комиссии  Комитета здравоохранения г.Москвы о приостановлении или  отзыве
лицензии  на  все  или отдельные виды медицинской помощи, предоставляемые
Учреждением.
     4.4.1. При несоблюдении Учреждением правил  идентификации  пациентов
(Ф.И.О.,  дата  рождения,  пол,  реквизиты полиса ОМС, паспортные данные,
адрес   постоянного   проживания,  наименование  и  местонахождение  СМО,
застраховавшей  пациента)  и  некорректном  оформлении  счета-фактуры  на
пациента  Ответственный  Страховщик  возвращает Учреждению представленный
счет-фактуру на пациента без оплаты с обязательным указанием причин.
     Учреждение вправе не позднее 5 числа второго месяца после отчетного,
после  проведения  соответствующей  корректировки,  повторно предъявить к
оплате счета-фактуры на  пациента  по  тарифам,  действующим  в  отчетном
месяце;
     4.4.2. При   нарушении   Учреждением   п.2.1.9  настоящего  Договора
Ответственный  Страховщик  применяет  к  Учреждению  штрафные  санкции  в
размере,   не   превышающем   100   минимальных  размеров  оплаты  труда,
установленных  действующим  законодательством  РФ   на   дату   выявления
нарушения.  Возмещение пациенту материальных затрат за медицинскую помощь
осуществляется Учреждением.
     4.4.3. В случае нарушения Учреждением п.2.1.1  настоящего  Договора,
выявленного   в   результате  экспертизы,  Ответственный   Страховщик   в
соответствии  с  Положением  о  медико-экономическом контроле  объемов  и
экспертизе качества медицинской помощи вправе:
     - не оплатить счет-фактуру на медицинскую помощь, оказанную пациенту
по программе ОМС;
     - применить   штрафные    санкции   в   размере,  не  превышающем 15
минимальных   размеров   оплаты     труда,    установленных   действующим
законодательством РФ.
     4.4.4. В случае нарушения Учреждением  правил  ведения  и  поддержки
реестра обратившихся пациентов: ведения учета объемов медицинской помощи,
оказанной  пациентам,  технологии формирования счетов-фактур на пациента,
при  других  действиях  "Учреждения, приводящих к  нарушению  действующих
правил учета и отчетности в системе ОМС г.Москвы, выявленных в результате
текущего  и  целевого  медико-экономического контроля объемов медицинской
помощи,  Ответственный  Страховщик  вправе в соответствии с "Положением о
медико-экономическом  контроле  объемов и экспертизы качества медицинской
помощи":
     - не осуществлять оплату предъявленного счета-фактуры на пациента;
     - применить   штрафные   санкции   в   размере,  не  превышающем  25
минимальных    размеров    оплаты   труда,   установленных    действующим
законодательством  РФ,  в  зависимости  от  числа  дефектов, выявленных в
результате   экспертизы    и    подтвержденных   первичной    медицинской
документацией.
     4.4.5. Неоднократное  (зарегистрированное  в  установленном  порядке
более   двух  раз)  нарушение  Учреждением  действующих  правил  учета  и
отчетности   в   системе   ОМС   г.Москвы  влечет  за  собой   применение
Ответственным  Страховщиком  дополнительных штрафных санкций в размере 50
минимальных   размеров   оплаты    труда,    установленных    действующим
законодательством РФ.
     4.4.6. В случаях несвоевременного или  недостоверного  представления
Ответственному  Страховщику сведений о пациенте, видах, объеме и условиях
оказания медицинской помощи по ОМС, а также форм отчетности, утвержденных
в  установленном  порядке,  Учреждение  уплачивает  штрафные  санкции   в
размере,   не   превышающем   20  минимальных  размеров   оплаты   труда,
установленных действующим законодательством РФ.
     4.5. Применение Сторонами штрафных санкций, упомянутых  в  разделе 4
настоящего Договора,  осуществляется  путем  выставления соответствующего
счета (финансовой претензии).
     Штрафные санкции, упомянутые в п.п.4.4.2-4.4.6 настоящего  Договора,
взыскиваются  с  Учреждения  путем  удержания  Ответственным Страховщиком
денежных  средств   при  осуществлении оплаты счетов-фактур на пациента в
последующем расчетном месяце от даты выявления нарушения.

           5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     5.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или
полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если   это
неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств   непреодолимой   силы,
возникших   после   заключения   настоящего   Договора,    в   результате
обстоятельств  чрезвычайного  характера,   которые   Стороны   не   могли
предвидеть  и  предотвратить  (пожар,  наводнение,  землетрясение,   иные
явления   природы,   а   также   военные  действия,    решения    органов
государственной  власти и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля
Сторон).
     5.2. При   наступлении   указанных   в   п.5.1  настоящего  Договора
обстоятельств каждая из Сторон должна без  промедления  известить  о  них
другую   Сторону.   Извещение   должно  содержать  данные   о   характере
обстоятельств,  а  также  оценку  их  влияния  на  возможность исполнения
обязательств по настоящему Договору.

                       6. Уведомления и сообщения

     6.1. Учреждение и Ответственный  Страховщик  официально  информируют
МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о  нарушениях
Сторонами обязательств по настоящему Договору.
     6.2. Все уведомления и  сообщения  по  настоящему  Договору  Стороны
должны  направлять  друг другу в письменной форме за подписью полномочных
представителей Сторон.
     6.3. Стороны обязуются не позднее 5 календарных дней  извещать  друг
друга обо всех изменениях своих адресов и банковских реквизитов.

                   7. Изменение и прекращение Договора

     7.1. Условия   и  сроки  действия  настоящего  Договора  могут  быть
изменены  при наличии объективных причин по письменному соглашению Сторон
и оформлены в соответствии с п.9.1 настоящего Договора.
     7.2. При вступлении  в  силу  нормативно-распорядительных документов
МГФОМС, Комитета здравоохранения г.Москвы, или документов, выпущенных ими
совместно,  влекущих  изменения  в  порядке  финансового   взаимодействия
субъектов и участников системы ОМС, Учреждение и Ответственный Страховщик
вносят  соответствующие  дополнения  (изменения)   в  настоящий  Договор,
оформляя это дополнительными соглашениями (протоколами).
     7.3. Досрочное   прекращение  настоящего  Договора  осуществляется в
соответствии   с   Регламентом   досрочного  расторжения   договора    на
предоставление   лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по
ОМС, утвержденным Исполнительной дирекцией МГФОМС от 03.11.1997 г.
     7.4. В случае окончания срока действия  или  расторжения  настоящего
Договора  Стороны  производят взаимовыверку и окончательные взаиморасчеты
не позднее 45 календарных дней от даты прекращения договорных отношений.
     7.5. Прекращение, в том  числе  досрочное,  настоящего  Договора  не
освобождает  Стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору, а
также  от  ответственности  за  их  нарушение,  возникшее  в  период  его
действия.

                       8. Порядок разрешения споров

     8.1. Возникающие   противоречия,   касающиеся   условий   выполнения
настоящего  Договора,  Стороны  обязуются  решать  прежде всего с помощью
переговоров представителей Сторон.
     8.2. Все  неурегулированные  Сторонами  споры  в  рамках  выполнения
настоящего  Договора   разрешаются   Городской   арбитражной   экспертной
комиссией,  арбитражным  и  третейским  судами  в  порядке, установленном
действующим законодательством Российской Федерации.

                         9. Дополнительные условия

     9.1. Все изменения и дополнения к  настоящему  Договору  оформляются
отдельными  соглашениями  (протоколами) с порядковым номером  и  являются
неотъемлемой  частью  настоящего  Договора  с   момента   их   подписания
полномочными представителями Сторон.
     9.2. Все приложения к настоящему Договору, составленные в письменной
форме, являются его неотъемлемой частью.

                         10. Срок действия Договора

     10.1. Настоящий Договор действует с "_________________ 1999 г. по 31
декабря 1999 г.
     10.2. Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих
одинаковую  юридическую  силу,  один  экземпляр  находится  в Учреждении,
другой - у Ответственного Страховщика.
     Приложение: "Регламент приема и обработки в  ЗАО  "Страховая  группа
"Спасские   ворота-М"   информация   по   оказанной   медицинской  помощи
иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г.Москвы".

           11. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

     11.1. Ответственный  Страховщик:  ЗАО  "Страховая  группа  "Спасские
ворота-М"
     Юридический адрес: 129256, Москва, Вильгельма Пика ул., д.4
     Почтовый   адрес:  121205,  Москва,  Новый  Арбат  ул.,   д.36   ИНН
771.7044533
     р/с 40701810138000120038 в  Московском  банке  АК  СБ  РФ  г.Москва,
к/с 30101810600000000342, БИК 044525342
     Телефон: 290-76-07                 Телефакс: 290-76-08
     11.2. Учреждение: __________________________________________________
     Адрес:______________________________________________________________
     р/с_________________________________________________________________
     Телефон: ___________________   Телефакс: ___________________________

                             Подписи Сторон:

     От Ответственного Страховщика;                   От Учреждения:
     Первый заместитель Генерального директора
     ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"

                                  В.Б.Казакова       /_______________/

     "____"____________ 1999 г.                "____"___________ 1999 г.

Приложение
к Типовому договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию
иногородним гражданам


Регламент
приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, представляемой ЛПУ г.Москвы


Настоящий Регламент разработан на основании Правил ОМС г.Москвы на 1999 год, "Требований к предоставляемой в МГФОМС информации и отчетности за оказанную медицинскую помощь гражданам, не застрахованным на территории г.Москвы, но имеющим право на получение медицинской помощи по Московской городской программе ОМС", утвержденных 27 февраля 1997 г., "Методических требований по сбору и обработке первичной информации по оказанной медицинской помощи по программе ОМС в медицинских учреждениях г.Москвы иногородним гражданам", утвержденных приказом МГФОМС от 26.03.97 г. N 41, и других нормативно-распорядительных документов Комитета здравоохранения г.Москвы и МГФОМС, действующих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Регламент определяет порядок взаимодействия ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" и лечебно-профилактических учреждений г.Москвы (далее ЛПУ), работающих в системе ОМС, и особенности работы по учету медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам.


1. Порядок взаимодействия ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" с ЛПУ г.Москвы


1.1. Общие положения


1.1.1. ЛПУ предоставляют в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информацию по реестрам и счетам на иногородних пациентов, получивших медицинскую помощь за отчетный период.

1.1.3. ЛПУ выставляют счета на основе действующих Тарифов на медицинские услуги.

1.1.3. Информация по реестрам и счетам на иногородних пациентов может представляться двумя частями - основной и дополнительной:

- основная часть содержит данные за очередной отчетный месяц:

- дополнительная часть содержит уточненную и исправленную информацию, которая предъявлялась в ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М" и не была принята к оплате в предыдущем отчетном месяце.

Процедура, сроки и технология представления основной и дополнительной частей информации полностью совпадают.

1.1.4. ЛПУ предоставляют в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М":

- на магнитном носителе - файлы реестров и счетов, паспорт к ним, отчет по справкам о половозрастном составе пролеченных иногородних пациентов (в структуре, утвержденной приказом МГФОМС N 69 от 26.05.97 г.);

- на бумажном носителе - справку-счет к реестру по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на территориях субъектов РФ (2 экз.), справки о половозрастном составе пролеченных иногородних пациентов (3 экз.).


1.2. Порядок представления и приема информации


1.2.1. ЛПУ ежемесячно, в соответствии с графиком приемки информации, предоставляет в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М":

- Файл "Реестр иногородних пациентов" (Приложение 1), файл "Счета-фактуры на иногородних пациентов" (Приложение 2) на магнитных носителях (дискеты формата 3,5"). После завершения обработки представленной информации и записи на них файлов ошибок (при их выявлении) возвращаются в ЛПУ.

- Файлы "Отчетов по справкам 1-4 к счету-фактуре" в структуре, утвержденной приказом МГФОМС N 69 от 26.05.97 г., со следующими именами файлов:

для стационарной помощи - "st + трехзначный номер ЛПУ, присвоенный по договоренности с ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра года";

для амбулаторно-поликлинической помощи - "Р1 + трехзначный номер ЛПУ, присвоенный по договоренности с ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра года".

- "Справку-счет к предъявленному к оплате реестру медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на территориях субъектов РФ", на бумажном носителе (приложение N 3) в 2 экз.

- Справки N 1-4 к справке-счету о половозрастном составе пролеченных иногородних пациентов (приложение 3а.1-3а.4) в 3 экз.

- при наличии в счетах-фактурах на иногородних пациентов заболеваний (диагнозов), не вошедших в перечень медицинских стандартов - копии протокола заседания клинико-экспертной комиссии (Приложение 4).

1.2.2. Обработка данных при приеме информации, проверка соответствия итоговых сумм на магнитных носителях итоговым суммам на бумажных носителях, а также проверка на правильность оформления информации производится на программно-вычислительном комплексе ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" в присутствии уполномоченного представителя ЛПУ.

1.2.3. В случае неправильного оформления или наличия ошибок (например: несоответствие форматов файлов утвержденным, несовпадение суммы предъявленного счета на бумажном и магнитном носителях информации), не позволяющих корректно провести обработку предъявленной информации, весь представленный материал возвращается в ЛПУ на доработку.

1.2.4. После устранения всех замечаний, указанных в п.1.2.3, информация может быть представлена повторно в согласованные с ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" сроки приема информации за данный отчетный период.

1.2.5. По результатам приема информации ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" от ЛПУ составляется "Акт приема-передачи счетов" (Приложение 5), заверяемый подписями полномочных представителей ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" и ЛПУ, один экземпляр которого остается в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М", а другой передается в ЛПУ.

Акты составляются отдельно для основной и дополнительной частей информации.


1.3. Обработка информации


1.3.1. Обработка принятой к рассмотрению информации проводится ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" на программно-вычислительном комплексе в срок до 21-го числа месяца, следующего за отчетным, и включает в себя:

- синтаксический контроль;

- контроль связности файлов;

- медико-экономический контроль объемов медицинской помощи;

- территориальный контроль.

1.3.2. Синтаксический контроль информации включает в себя проверку полноты и корректности заполнения полей в представленных файлах, которая производится в соответствии с "Методическими требованиями по сбору и обработке первичной информации по оказанной медицинской помощи по программе ОМС в медицинских учреждениях г.Москвы иногородним гражданам", утвержденными Приказом МГФОМС от 26.03.97 г. N 41.

Проверка поля "диагноз" проводится по всем символам на совпадение кода с МКБ-10 (в соответствии с требованиями федерального и Территориальных Фондов ОМС).

Записи файлов, не прошедшие синтаксический контроль, помечаются как "ошибочные" согласно "Кодификатору ошибок" (Приложение 6).

1.3.3. При контроле связности файлов ошибочными являются (Приложение 6):

- записи в файлах счетов, не имеющие соответствующих записей в файлах реестров;

- записи в файлах реестров, не имеющие соответствующих записей в файлах счетов.

1.3.4. Контроль достоверности и заявленных объемов медицинской помощи (медико-экономический контроль) проводится врачами-экспертами ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" в соответствии с принципами проведения экспертизы объемов медицинской помощи в ЛПУ, едиными для всех страховых медицинских организаций г.Москвы, работающих в системе ОМС.

При выявлении в основной части информации ошибочных записей в счете на пациента, запись в реестре, соответствующая этому счету, помечается кодом ошибки "PL", исключается из оплаты и счет на него возвращается в ЛПУ для возможности его исправления и повторного представления в следующем отчетном месяце дополнительной частью информации. Дефектные записи в счете на пациента помечаются кодами, соответствующими "Кодификатору ошибок" (Приложение 6), а оставшиеся корректные записи счета условным знаком "PI".

При выявлении ошибок в дополнительной части информации счет принимается к оплате за вычетом записей, признанных дефектными.

Повторное представление счетов, ранее принятых к оплате, не допускается.

По счетам, принятым к оплате, ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" вправе проводить в отложенном режиме контроль достоверности предъявленной информации по первичной документации и экспертизу качества медицинской помощи в течение года в медицинских учреждениях, с участием представителей ЛПУ.

1.3.5. Территориальный контроль реестров иногородних граждан включает в себя визуальную проверку правильности заполнения данных в файлах реестров, касающихся адресной части, информации о полисе, либо о документе его, заменяющем, страховщике и коде территории страхования, в соответствии с требованиями Федерального Фонда ОМС, МГФОМС и Территориальных Фондов ОМС. Выявленные ошибочные записи в файле "Реестр иногородних пациентов" помечаются согласно "Кодификатору ошибок" (Приложение 6).

1.3.6. Результаты текущей медико-экономической экспертизы основной и дополнительной информации оформляются Актами медико-экономической экспертизы, которые носят название "Протокол обработки счетов" (Приложение 8) с приложением к ним файла ошибок (Приложение 7).

На основании представленных ЛПУ обоснованных замечаний по "Протоколу обработки счета" к дополнительной информации ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" проводит реэкспертизу счета до 25 числа месяца, следующего за отчетным, с внесением изменений в "Протокол обработки счета".

Результаты экспертизы ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" передает в ЛПУ в соответствии с установленным графиком, но не позже 25-го числа месяца, следующего за отчетным, отдельно по основной и дополнительной информации.


2. Дополнительная экспертиза счетов на иногородних пациентов


2.1. ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" при необходимости в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным, по результатам визуального контроля готовности территориальных реестров, проведенного МГФОМС, включает в Протоколы обработки счетов и файлы ошибок необходимые изменения.

2.2. В случае мотивированных отказов Территориальных фондов ОМС в оплате выставленных счетов, ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" направляет в соответствующее ЛПУ перечень дефектной или требующей дополнения информации.

2.3. ЛПУ в 2-х недельный срок с момента получения перечня должны предоставить скорректированную (или недостающую) информацию на пациентов, по которым были выявлены ошибки. При непредоставлении запрашиваемой информации ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" имеет право на проведение целевых проверок достоверности информации.


3. Некоторые особенности учета медицинской помощи иногородним пациентам в ЛПУ г. Москвы


3.1. ЛПУ, подведомственные Министерству путей сообщения и Федеральному управлению медико-биологических и экстремальных проблем, при учете обращений (страховых случаев) жителей Московской области за плановой медицинской помощью вносят в реестр пациентов информацию о номере и дате выдачи направления Главного управления здравоохранения Администрации Московской области (ГУЗАМО) в поля "N_NAP" и "D_NAP", соответственно.

При регистрации требование направления ГУЗАМО не распространяется на жителей Московской области, получивших плановую медицинскую помощь в ЛПУ, подведомственных Комитету здравоохранения г.Москвы.

При регистрации обращений за медицинской помощью остальных жителей РФ поля "N_NAP" и "D_NAP" заполняются в соответствии с действующим порядком.

3.2. При учете обращения (страхового случая) иногороднего пациента за скорой и неотложной медицинской помощью. ЛПУ в файле "Счета-фактуры на иногородних пациентов" фиксирует признак экстренности (код "1" в поле "EXTR" в файле "Счета-фактуры на иногородних пациентов").

3.3. При учете медицинской помощи беженцам, по объективным причинам не имеющим полиса ОМС, в поле "SN_POL" файла "Реестр иногородних пациентов" вносится номер удостоверения беженца, выданное миграционными службами Российской Федерации.

3.4. При учете медицинской помощи, оказанной ребенку в возрасте до 6-ти месяцев, фамилию и имя которого невозможно установить по объективным причинам, допускается в реестре пациентов запись идентифицирующих данных одного из родителей при условии, что родитель зарегистрирован на одной из территорий РФ (кроме г.Москвы). При этом в поле "D_TYPE" файла "Реестр иногородних пациентов" ставится код "9" (признак того, что представлены данные родителя, а не ребенка). В поле DRR вносится дата рождения ребенка. В остальные поля реестра заносятся данные родителя: ФИО, пол, дата рождения, адрес, код категории пациента. В поле SN_POL вносится серия и номер паспорта, в поле Q_NAME - слово - "Паспорт", в поле Q_GOR - "******", в поле С_Т - код территории регистрации родителя в РФ.

3.5. Информация об объеме медицинской помощи, оказанной в ЛПУ военнослужащим министерств и ведомств (в т.ч. и МВД), в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М", не предоставляется.


Приложения
к Регламенту приема и обработки
в ЗАО "Страхован группа

"Спасские Ворота-М" информации
по оказанной медицинской помощи
иногородним гражданам,
представляемой ЛПУ г.Москвы"


Приложение 1
к "Регламенту..."


1. Файл "Реестр иногородних пациентов", формат "DBF"


Имя поля

Тип

Размер

Комментарии

MCOD

C

7

Код ЛПУ

SN_POL

C

25

Серия и номер полиса (документа)

FAM

C

25

Фамилия

IM

C

20

Имя

OT

C

20

Отчество

W

N

1

Пол

DR

D

-

Дата рождения

ADRES

C

50

Адрес пациента (по прописке)

C_T

N

3

Код территории страхования

Q_NAME

C

20

Наименование СМО или название документа, заменяющего страховой полис

Q_GOR

C

20

Местонахождение СМО

SN_PASP

C

18

Серия и номер паспорта

Q_PASP

C

20

Вид документа ("паспорт", "паспорт матери", "паспорт отца")

Q

C

2

Код категории пациента

D_TYPE

C

1

Признак "Особый случай":

"9" - представлены данные родителя, а не ребенка

OLD_NUM

N

6

Номер записи в предыдущем месяце (для дополнительной информации)

DRR

D

-

Дата рождения ребенка

N_NAP

C

12

Номер направления органа здравоохранения

D_NAP

D

-

Дата выдачи направления органа здравоохранения


Имя файла

"I + трехзначный номер ЛПУ, присвоенный по договоренности с ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра года" - для основной части информации. Для дополнительной части информации вместо номера месяца записывается номер предыдущего месяца + 20.

Файл сортируется в порядке возрастания полей Q, C_T, SN_POL.


Приложение 2
к "Регламенту..."


1. Файл "Счета-фактуры на иногородних пациентов", формат "DBF"


Имя поля

Тип

Размер

Комментарии

MCOD

C

7

Код ЛПУ

SN_POL

C

25

Серия и номер полиса (документа)

C_I

C

12

Номер медицинской карты (как для госпитализированных, так и для амбулаторных пациентов)

OTD

C

4

Код отделения

DS

C

6

Диагноз

TIP

C

1

Признак учета

D_U

D

-

Дата оказания услуги

COD

N

6

Код услуги (МЭСа)

K_U

N

3

Кол-во услуг (койко-дней)

S_ALL

N

11,2

Страховая стоимость (руб.)

D_TIPE

C

1

Признак "Особый случай"

"0" - обычное кодирование

"1" - при допустимом несоответствии МЭСа установленному диагнозу

"2" - при допустимом несоответствии критериям медицинской экспертизы

EXTR

C

1

Признак экстренности оказания медицинской помощи


Имя файла

"С + трехзначный номер ЛПУ, присвоенный по договоренности с ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра года" - для основной части информации. Для дополнительной части информации вместо номера месяца записывается номер предыдущего месяца + 20.

Файл сортируется в порядке следования пациентов в файле реестра, далее по возрастанию полей DS, TIP, DU, COD.


Приложение 3
к "Регламенту..."


                              Справка-счет
     к предъявленному к оплате реестру медицинской помощи, оказанной
          гражданам, застрахованным на территориях субъектов РФ
                          за __________ 199_ г.

Ответственная СМО    S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
Страховая медицинская организация-гарант ________________________________
                                                  (наименование)
Медицинское учреждение __________________________________________________
                                (наименование, код ЛПУ)
Информация (Основная, дополнительная)

Категория пациентов

Количество пациентов

Количество оказанных

Кол-во койко-дней

Стоимость лечения, руб.

всего

по МЭС

услуг

МЭС

по факту

по МЭС

по услугам

по МЭС

всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Граждане РФ, всего










В т.ч. жители МО










Жители др. территорий










Иностранцы и лица без гражданства










Беженцы










Итого











Главный врач ЛПУ _________________________________

Главный бухгалтер ЛПУ ____________________________

МП

Примечание: стоимость лечения указывается в рублях с двумя цифрами (копейки) после запятой.


Приложение 3а.1
к "Регламенту ..."


Ответственная СМО    S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
СМО-гарант           ____________________________________________________
Медицинское учреждение __________________________________________________

           Справка 1 к справке-счету об иногородних пациентах,
             получивших медицинские услуги по программе ОМС
                         за ____________19____г.

Количество обратившихся пациентов _______________________________________
Количество оказанных мед. услуг _________________________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.

Категория пациентов

Регистр застрахованных на 1-е число текущего квартала

Кол-во обратившихся пациентов

Кол-во оказанных мед.услуг

Суммарная страховая стоимость услуг (руб.)

Дети до 16 лет





Мужчины 16-60 лет Женщины 16-55 лет





Мужчины 60 лет и выше





Женщины 55 лет и выше





Итого






Руководитель медицинского учреждения  ___________________ /_____________/
                                           (подпись)

Главный бухгалтер                     ___________________ /_____________/
                          М.П.             (подпись)

Руководитель страховой организации    ___________________ /_____________/
                                           (подпись)

Главный бухгалтер                     ___________________ /_____________/
                          М.П.             (подпись)

Примечание:

в строках

"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней;

"мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;

"женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.


Приложение 3а.2
к "Регламенту ..."


Ответственная СМО    S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
СМО-гарант           ____________________________________________________
Медицинское учреждение __________________________________________________

           Справка 2 к справке-счету об иногородних пациентах,
             получивших медицинские услуги по программе ОМС
                         за ____________19____г.

Количество обратившихся пациентов _______________________________________
Количество оказанных мед. услуг _________________________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.

Категория пациентов

Регистр застрахованных на 1-е число текущего квартала

Кол-во обратившихся пациентов

Кол-во оказанных мед.услуг

Суммарная страховая стоимость услуг (руб.)

1

2

3

4

5

Дети до 16 лет





Дети старше 16 лет





Итого






Руководитель медицинского учреждения  ___________________ /_____________/
                                           (подпись)

Главный бухгалтер                     ___________________ /_____________/
                          М.П.             (подпись)

Руководитель страховой организации    ___________________ /_____________/
                                           (подпись)

Главный бухгалтер                     ___________________ /_____________/
                          М.П.             (подпись)

Примечание: в строке "дети до 16 лет" - показываются пациенты от 9 до 15 лет 11 мес. 29 дней.


Приложение 3а.3
к "Регламенту ..."


Ответственная СМО    S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
СМО-гарант           ____________________________________________________
Медицинское учреждение __________________________________________________

           Справка 3 к справке-счету об иногородних пациентах,
             получивших медицинские услуги по программе ОМС
                         за ____________19____г.

Количество койко-дней всего фактически ______, всего по МЭСам ___________

Количество пролеченных больных
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ________________________________
        по "прерванному" случаю лечения _________________________________

Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ________________________________
        по "прерванному" случаю лечения _________________________________

Категория пациентов

"Законченный" случай кол-во койкодней

"Прерванный" случай кол-во койкодней

Кол-во пролеченных пациентов

Суммарная страховая стоимость услуг (руб.)

факт.

по МЭСам

факт.

по МЭСам

Дети до 16 лет







Мужчины 16-60 лет







Женщины 16-55 лет







Мужчины 60 лет и выше







Женщины 55 лет и выше







Итого








Руководитель медицинского учреждения  ___________________ /_____________/
                                           (подпись)

Главный бухгалтер                     ___________________ /_____________/
                          М.П.             (подпись)

Руководитель страховой организации    ___________________ /_____________/
                                           (подпись)

Главный бухгалтер                     ___________________ /_____________/
                          М.П.             (подпись)

Примечание:

в строках

"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней;

"мужчины 16 - 60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;

"женщины 16 - 55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.


Приложение 3а.4
к "Регламенту..."


Ответственная СМО    S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские ворота-М"
СМО-гарант           ____________________________________________________
Медицинское учреждение __________________________________________________

           Справка 4 к справке-счету об иногородних пациентах,
             получивших медицинские услуги по программе ОМС
                         за ___________ 19___ г.

Количество койко-дней ___________________________________________________
Количество обратившихся пациентов _______________________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.

Категория пациентов

Кол-во пролеченных пациентов

Кол-во койко-дней (факт.)

Кол-во оказанных мед.услуг

Суммарная страховая стоимость услуг (руб.)

1

2

3

4

5

Дети до 16 лет





Дети старше 16 лет





Итого






Руководитель медицинского учреждения  ___________________ /_____________/
                                           (подпись)

Главный бухгалтер                     ___________________ /_____________/
                          М.П.             (подпись)

Руководитель страховой организации    ___________________ /_____________/
                                           (подпись)

Главный бухгалтер                     ___________________ /_____________/
                          М.П.             (подпись)

Примечание:

Страховая стоимость в справках 1-4 к справке-счету округляется и указывается только в рублях (без копеек).

В строке "дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 - до 15 лет 11 мес. 29 дней.


Приложение 4
к "Регламенту... "


                                                              "Утверждаю"
                                                 Главный врач ___________
                                                  "___" _________ 199__г.

                                Протокол
                  заседания клинико-экспертной комиссии

     Комиссия в составе
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
рассмотрела шифры   МКБ-10,   соответствующие  заболеваниям,  по  которым
стационарная медицинская помощь  была  оказана  в  "наименование  ЛПУ"  в
________________  месяце  199__г.,  и  не нашедшие отражения в стандартах
медицинской помощи.

     Предложения комиссии  по  отнесению  указанных   шифров   МК<-10   к
медицинским стандартам:

N п/п

Номер медицинской карты (номер истории болезни)

Шифр МКБ-10

Код медицинского стандарта














Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии        ___________________________________________________
                      ___________________________________________________
                      ___________________________________________________
                      ___________________________________________________

"___"_________199_г.
М.П. (Печать ЛПУ)

Приложение 5
к "Регламенту..."


Акт
приема-передачи счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним пациентам по программе ОМС В ЛПУ г.Москвы
за________________199 г.
(месяц)


Медицинскjt учреждение __________________________________________________

Информация: Основная (добавочная)

Код ЛПУ

Кол-во записей в файле "Реестр пациентов"

Кол-во записей в файле "Реестр счетов"

Общая сумма счета (руб.)






Информацию сдал _______________/________________/
Информацию принял _______________/________________/
"____"___________ 199____г.

Приложение 6
к "Регламенту ...


Кодификатор ошибок


Файл

Код ошибки

Описание

i

1

Пустое или некорректно заполненное поле "mcod"

i

2

Пустое или некорректно заполненное поле "sn_pol" (при пустых или некорректно заполненных полях "sn_pasp", "q_pasp")

i

3

Пустое или некорректно заполненное поле "fam"

i

4

Пустое или некорректно заполненное поле "im"

i

5

Пустое или некорректно заполненное поле "ot"

i

6

Пустое или некорректно заполненное поле "w"

i

7

Пустое или некорректно заполненное поле "dr"

i

8

Пустое или некорректно заполненное поле "adres"

i

9

Пустое или некорректно заполненное поле "c_t"

i

10

Пустое или некорректно заполненное поле "q name" (при пустых или некорректно заполненных полях "sn_pasp", "q_pasp")

i

11

Пустое или некорректно заполненное поле "q_gor" (при пустых или некорректно заполненных полях "sn_pasp", "q_pasp")

i

12

Пустое или некорректно заполненное поле "q"

i

13

Пустое или некорректно заполненное поле "d_type"

i

14

Пустое или некорректно заполненное поле "old_num"

i

15

Пустое или некорректно заполненное поле DRR (при занесении в реестр идентифицирующих данных родителя пациента)

i

16

Некорректно заполненное поле N - NAP (при оказании плановой медицинской помощи иногороднему пациенту)

i

17

Некорректно заполненное поле D - NAP (при оказании плановой медицинской помощи иногороднему пациенту)

i

DR

Дублированный пациент по полям MCOD, SN - POL

i

МР

Пациент имеет московский полис ОМС

i

PL

В счете на пациента (в основной части информации) есть ошибочные записи

i

РР

Данные на пациента противоречат данным, представленным другим ЛПУ

i

PR

Для пациента отсутствуют записи в файле счетов

i

SR

На пациента нет корректных записей в файле счетов

c

1

Пустое или некорректно заполненное поле "mcod"

c

2

Пустое или некорректно заполненное поле "sn_pol"

c

3

Пустое или некорректно заполненное поле "c_i"

c

4

Пустое или некорректно заполненное поле "otd"

c

5

Пустое или некорректно заполненное поле "ds"

c

6

Некорректно заполненное поле "tip"

c

7

Пустое или некорректно заполненное поле "d_u"

c

8

Пустое или некорректно заполненное попе "cod"

c

9

Пустое или некорректно заполненное поле "k_u"

c

10

Пустое или некорректно заполненное поле "s_all"

c

11

Пустое или некорректно заполненное поле "d_type"

c

16

Оказание плановой медицинской помощи при отсутствии направления органа здравоохранения

c

DL

Повторная запись счета

c

DM

Несоответствие кода МЭСа коду диагноза

c

DU

Неверная дата оказания услуги

c

DV

Несоответствие кода диагноза коду услуги (прививки)

c

НЕ

Несоответствие диагноза полу пациента

c

MD

Несоответствие услуги полу пациента

c

МО

Недопустимые услуги в приемном отделении

c

MS

Несоответствие количества койко-дней коду реанимационного МЭСа

c

ND

Запись счета оплачена в прошлом месяце

c

NM

Превышение кратности услуги в месяц

c

NO

Превышение кратности услуги в день

c

NS

Отсутствие совместно выполняемых услуг

c

NU

Несовместимые услуги

c

OD

Услуги, не подтвержденные первичной медицинской документацией

c

PI

Запись в счете на пациента содержит ошибочные записи в основной части информации

c

PK

Запись счета, соответствующего ошибочной записи в файле реестра

c

PS

Запись счета, не имеющего соответствующей записи в файле реестра

c

PO

Профосмотры, не оплачиваемые из средств ОМС

c

SM

Некорректная организация счета стационарного пациента

c

TF

Недопустимое значение в поле "Tip"

c

UD

Наличие кода из раздела классификатора МКБ-10 "Факторы, влияющие на состояние здоровья..." (Z-код) при выполнении лечебно-диагностических и диспансерных приемов, а также лечебных манипуляций

c

UV

Несоответствие услуги возрасту пациента


Позиционный код синтаксической ошибки соответствует порядковому номеру некорректно заполненного поля соответствующего файла.

*) SM - некорректный учет МЭСов на одну госпитализauию.

К значению кода ошибки прибавляется "20", если дефектация по данному полю произведена при ручной обработке; "40" - если при автоматизированной проверке в соответствующем поле обнаружены некорректные (в т.ч. латинские) символы.

Смысловые коды ошибок соответствуют кодам ошибок, используемым при дефектации счетов пациентов, застрахованных в г.Москве. Решения об изменении и дополнении кодификатора ошибок могут приниматься МГФОМС, Согласительной комиссией Страховщиков, ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М".

При проведении медико-экономического контроля объемов медицинской помощи применяется кодификатор ошибок, утвержденный Согласительной комиссией Страховщиков и (или) ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М".


Приложение 7
к "Регламенту..."


Файл ошибок. Формат "DBF"


Имя поля

Тип

Размер

Комментарий

F

C

1

Указатель файла "I" - реестр, "С" - счета

C_ERR

C

2

Код ошибки

N_REC

N

6

Порядковый номер ошибочной записи в соответствующем файле


Имя файла

"Е + трехзначный номер ЛПУ, присвоенный по договоренности с ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" + номер месяца + последняя цифра года" - для основной части информации. Для дополнительной части информации вместо номера месяца записывается номер предыдущего месяца + 20.


Приложение 8
к "Регламенту..."


                                Протокол
 обработки счетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам
       по программе ОМС в ЛПУ г. Москвы за ________________ 199 г.
                                                (месяц)

Информация: Основная (Дополнительная)
Медицинское учреждение ______________________________________
                            (название, код, округ)

                               Предъявлено

Категория пациентов

Количество пациентов

Стоимость лечения, руб.

всего

по МЭС

по услугам

по МЭС

всего

Граждане РФ, всего






В т.ч. жители МО






Жители др. территорий






Иностранцы и лица без гражданства






Беженцы






Итого







                                  Снято

Кол-во ошибок

Стоимость

Код ошибки

Причина снятия














                                 Принято

Категория пациентов

Количество пациентов

Стоимость лечения, руб.

всего

по МЭС

по услугам

по МЭС

всего

Граждане РФ, всего






В т.ч. жители МО






Жители др. территорий






Иностранцы и лица без гражданства






Беженцы






Итого







Сумма, принятая к оплате ________________________________ (руб.)
                               (прописью)

Руководитель Ответственной СМО __________________________________________

Главный бухгалтер Ответственной СМО _____________________________________

"____"______________ 199_____ г.

М.П.

"Ознакомлен" Главный врач ЛПУ ________________________
"____"______________ 199_____ г.

Примечание: Стоимость лечения указывается в рублях с двумя цифрами (копейки) после запятой.


Приложение 2


Структура
файла (DBF-файл)


Имя

Тип

Размер


mcod

char

7

Медицинское учреждение (код)

sn_pol

char

25

Номер документа

fam

char

25

Фамилия пациента

im

char

20

Имя пациента

ot

char

20

Отчество пациента

w

num

1

Пол

dr

date


Дата рождения

adres

char

SO

Адрес пациента

q_name

char

20

Наименование документа

q

char

2

Код категории неидентифицированного пациента

d_type

char

1

Признак "особый случай" (код);

"0" - обычное кодирование;


Для дополнительной информации:


old_num

num

6

Номер записи в предыдущем месяце.


Сортируется по возрастанию: mcod - sn_pol

Названия файлов "Реестра пролеченных пациентов":

Основной информации - "F"+код ЛПУ+".DBF"

Дополнительной информации - "К"+код ЛПУ+".DBF"


Приложение 3


                                Структура
         файла счета-фактуры на пациента ___________ (DBF-файл)

Имя

Тип

Размер


mcod

char

7

Медицинское учреждение (код)

sn_pol

char

25

Номер документа

c_i

char

18

Номер медицинской карты*

otd

char

4

Код отделения

ds

char

6

Код диагноза (основного)

tip

char

1

Признак учета

d_u

date


Дата оказания услуги (перевода из отделен.)

cod

num

6

Код услуги или койко-дня (МС)

k_u

num

3

Количество услуг (фактических койко-дней)

s_ail

num

11.2

Суммарная страховая стоимость (руб.)

d_type

char

1

Признак "особый случай" (код);

"0" - обычное кодирование;

"1" - при допустимом несоответствии кода диагноза мед.стандарту


Сортируется по возрастанию: mcod-sn_pol-ds-d_u-cod

* В случае когда поле q_name = "мед. карта" sn_pol=c_i

Названия файлов "Личные счета пациентов":

Основной информации "G"+код ЛПУ+".DBF"

Дополнительной информации "L"+код ЛПУ+".DBF"


Приложение N 2
к приказу Комитета
здравоохранения г.Москвы
и Московского городского фонда ОМС
от 23 февраля 1999 г. N 81/20


                            Договор N _______
  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
                по обязательному медицинскому страхованию
                     неидентифицированным пациентам

г.Москва                                            "__" ________ 1999 г.

     Страховая медицинская организация __________________________________
_________________________________________________________________________
                           (наименование СМО)
в дальнейшем   именуемая   "Ответственный   страховщик",  действующая  на
основании государственной   лицензии   на   осуществление   обязательного
медицинского страхования   N   _________  от  "____"_________  199____г.,
выданной _____________________________________, а также _________________
         (наименование органа, выдавшего лицензию)
_________________________________________________________________________
(другие документы, предоставляющие право участия в реализации Московской
_________________________________________________________________________
                        городской программы ОМС)
в лице _______________________________________________, действующего(-ей)
                        (должность, ФИО)
на основании  Устава,  с  одной   стороны,   и   медицинское   учреждение
(предприятие)
_________________________________________________________________________
                             (наименование)
в дальнейшем    именуемое    "Учреждение",   действующее   на   основании
государственной  лицензии  на  медицинскую  деятельность  N__________  от
"___"________199__г., выданной
_________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице ______________________________________________, действующего (-ей)
                       (должность, ФИО)
на основании _______________________________, с другой стороны, заключили
настоящий Договор о нижеследующем.

                             1. Предмет Договора

     Предметом   настоящего  Договора  являются  взаимные   обязательства
Учреждения  и  Ответственного  страховщика  при предоставлении пациентам,
неидентифицированным   по  объективным  причинам  (далее  -   пациентам),
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  в  объеме  и   на
условиях Московской городской программы ОМС.

                           2. Обязательства сторон

     2.1. Учреждение обязуется:
     2.1.1. Оказывать    пациентам     лечебно-профилактическую    помощь
надлежащего  качества    в  объеме  и  на  условиях  Московской городской
программы  ОМС  по  видам  медицинской  помощи,  указанным  в протоколе к
государственной лицензии на право занятия медицинской деятельностью.
     2.1.2. Осуществлять материально-техническое,  лекарственное  и  иное
обеспечение,  необходимое  для  оказания  лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) пациентам.
     2.1.3. Вести в электронном виде реестр  пациентов,  обратившихся  за
медицинской помощью в соответствии:
     - с     "Требованиями    к   информационному   обеспечению   системы
обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г.Москвы
по учету оказанной медицинской помощи в электронном виде";
     - "Временным   регламентом   взаимодействия  Московского  городского
фонда   обязательного   медицинского  страхования,  ЗАО  МСК   "Икар"   и
лечебно-профилактического  учреждения  по   информационному   обеспечению
реестра  неидентифицированных  пациентов  и  взаиморасчетов  за оказанную
медицинскую помощь" (далее "Регламент взаимодействия").
     2.1.4. Осуществлять достоверный  учет  объемов  медицинской  помощи,
оказанной пациентам по Московской городской программе ОМС.
     2.1.5. Формировать счета-фактуры на  пациентов,  которым  в  течение
отчетного периода была оказана медицинская помощь.
     Если   стационарное   лечение   заканчивается   смертью  пациента  и
проводится  патолого-анатомическое исследование, счет-фактура на пациента
формируется  и  представляется Ответственному страховщику после получения
всех результатов исследования.
     2.1.6. Ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за  отчетным,
формировать и предъявлять Ответственному страховщику к оплате:
     - на бумажном  носителе  - счет  за  медицинскую  помощь,  оказанную
пациентам  по  Московской  городской  программе ОМС, заверенный подписями
главного врача, главного бухгалтера и скрепленной печатью Учреждения;
     - в электронном виде - реестр пролеченных пациентов и  счета-фактуры
на пациентов, включенных в реестр;
     - и другие документы согласно Регламенту взаимодействия.
     2.1.7. Не включать в счета-фактуры объемы медицинской помощи, виды и
условия  предоставления  которой  не  предусмотрены  Московской городской
программой  ОМС,  или предоставлены пациентам, не относящимся к категории
неидентифицированных.
     2.1.8. В 3-х дневный  срок с  момента  возникновения  обстоятельств,
которые  могут  привести  к изменению сроков, объемов и снижению качества
медицинской  помощи,  оказываемой  в  рамках настоящего Договора, а также
невозможности    предоставления    застрахованному   необходимых    видов
медицинских  услуг,  письменно уведомить Ответственного страховщика об их
наступлении.
     2.1.9. В  случае  нарушения  Ответственным  страховщиком  порядка  и
сроков  оплаты счетов-фактур на пациентов за оказанную медицинскую помощь
на  срок  превышающий  5 банковских дней, продолжать оказание медицинской
помощи  пациентам,  уведомив об этих нарушениях МГФОМС и орган управления
здравоохранением по подчиненности.
     2.1.10. В соответствии с Регламентом взаимодействия использовать все
имеющиеся  в распоряжении Учреждения средства для идентификации пациента,
обратившегося  за  медицинской  помощью,  с  целью установления страховой
медицинской  организации -  плательщика,  в  том  числе,  путем запроса к
Единому регистру застрахованных МГФОМС.
     2.1.11. Не оказывать на платной основе пациентам медицинскую помощь,
виды  и  объемы предоставления которой предусмотрены Московской городской
программой ОМС и Регламентом взаимодействия.
     2.1.12. Информировать  пациентов  об  их  правах  при  обращении  за
медицинской помощью по программе ОМС.
     2.1.13. Обеспечивать   представителям  Ответственного   страховщика,
имеющим    соответствующую     доверенность,    при    проведении     ими
медико-экономического  контроля объемов и экспертизы качества медицинской
помощи,  оказанной  по  Московской  городской  программе  ОМС,  доступ  к
первичной  медицинской  документации  и другим учетным формам документов,
используемым в Учреждении для формирования счетов-фактур на пациентов.
     2.1.14. Осуществлять бухгалтерский учет поступлений и  использования
средств ОМС, поступивших за медицинскую помощь, оказанную пациентам.
     2.1.15. При проведении представителями  МГФОМС  проверок  финансовой
деятельности  Учреждения  по  обязательному  медицинскому  страхованию  в
рамках   настоящего   Договора  обеспечивать  доступ  к   соответствующей
информации, медицинским и финансовым документам.
     2.2. Ответственный страховщик обязуется:
     2.2.1. Ежемесячно   осуществлять   оплату  признанных   достоверными
счетов-фактур на пациентов за медицинскую помощь, оказанную в объеме и на
условиях  Московской  городской программы ОМС, в соответствии с Правилами
ОМС  населения г.Москвы на 1999 г., Порядком финансового взаимодействия в
системе  обязательного  медицинского  страхования  г.Москвы  на  1999 г.,
Генеральным  соглашением  о  тарифах на медицинские услуги в системе ОМС,
нормативно-распорядительными    документами      МГФОМС,      Регламентом
взаимодействия и настоящим Договором.
     2.2.2. Обеспечивать права пациентов на получение медицинской  помощи
и их защиту в установленном действующим законодательством РФ порядке.
     2.2.3. Проверять  достоверность  сформированных  и  предъявленных  к
оплате  счетов  и  контролировать объем, сроки, обоснованность и качество
оказанной  пациентам  медицинской  помощи  в  соответствии с Положением о
медико-экономическом контроле объемов и экспертизе  качества  медицинской
помощи и Регламентом взаимодействия.
     2.2.4. Своевременно    обеспечивать    Учреждение    имеющимися    у
Ответственного  страховщика  нормативными  документами,  действующими   в
системе  ОМС  и  связанными  с  оказанием лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) пациентам.
     2.2.5. В 3-х дневный срок  с  момента  возникновения  обстоятельств,
которые  могут  привести  к неисполнению Ответственным страховщиком своих
обязательств  по настоящему Договору, а также невозможности осуществления
в  полном  объеме и в срок оплаты оказанной пациентам медицинской помощи,
письменно уведомить Учреждение об их наступлении.

                                 3. Порядок расчетов

     3.1. Ответственный    страховщик   осуществляет   оплату  признанных
достоверными  счетов  на пациентов, выставленных Учреждением за оказанную
медицинскую  помощь,  на  основании  подписанных   Сторонами   "Протокола
обработки  счетов,  за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным
пациентам по Московской городской программе ОМС, предъявленных к оплате",
и  актов,  оформленных  по  результатам  проведенной  экспертизы счетов и
медицинской   документации,   в  соответствии  с   Порядком   финансового
взаимодействия  в системе обязательного медицинского страхования г.Москвы
на 1999 г., Регламентом взаимодействия и условиями настоящего Договора.
     3.2. Расчеты   между   Ответственным   страховщиком   и  Учреждением
больничного типа осуществляются:
     - в режиме "аванс - окончательный расчет" - с авансированием в  срок
до  5  числа  текущего  месяца  в размере не менее 50% от среднемесячного
значения   оплаченной  медицинской  помощи  по  данному  контингенту   за
предыдущие  три месяца и расчетом в срок не позднее 20 банковских дней от
даты предъявления счетов-фактур;
     3.3.* Расчеты   между   Ответственным   страховщиком   и Учреждением
амбулаторно-поликлинического типа осуществляются:
     - в режиме "аванс - окончательный расчет" - с авансированием в  срок
до  5  числа  текущего  месяца  в размере не менее 50% от среднемесячного
значения  оплаченной  медицинской  помощи  по  данному   контингенту   за
предыдущие  три месяца и расчетом в срок не позднее 20 банковских дней от
даты предъявления счетов-фактур;
     - в режиме "ежемесячно - окончательный расчет" - за  отчетный  месяц
(без  авансирования)  в  срок  не  позднее  20  банковских  дней  от даты
предъявления счетов-фактур;
     - в режиме  "ежеквартально -  окончательный  расчет" -  за  отчетный
квартал  (без авансирования) в срок не позднее 20 банковских дней месяца,
следующего за отчетным кварталом.
     3.4. В случае превышения  суммы  аванса  над  суммой  счета-фактуры,
предъявленного  к  оплате  за  оказанную  пациентам  медицинскую  помощь,
разница подлежит зачету при окончательном расчете.
     3.5. При   предоставлении   пациенту,   находящемуся  в  Учреждении,
отдельных видов медицинской помощи в другом учреждении здравоохранения их
оплата исключается из стоимости МЭСа.
     3.6. Стороны ежеквартально  осуществляют  взаимовыверку  расчетов  и
зачет  средств  в  срок до 40 календарных дней после окончания  отчетного
квартала.

                 4. Финансовая и правовая ответственность Сторон

     4.1. Ответственный страховщик несет ответственность за:
     - проведение  экспертизы  предъявленных  к  оплате  счетов-фактур на
пациентов  в  соответствии  с  Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи;
     - оплату в полном объеме счетов-фактур на пациентов,  признанных  на
основании  актов  экспертизы  достоверными,  в  установленные   настоящим
Договором сроки;
     - нормативно-методическое обеспечение Учреждения.
     4.2. Нарушение договорных  обязательств  со  стороны  Ответственного
страховщика может служить для Учреждения основанием для:
     - предъявления к нему штрафных  санкций,  предусмотренных  настоящим
Договором;
     - обращения за судебной защитой;
     о чем письменно должны  быть  уведомлены  Ответственный  страховщик,
орган управления здравоохранением по подчиненности и МГФОМС.
     4.2.1. Прекращение, в том числе досрочное,  настоящего  Договора  не
является  основанием  для  отказа  в  оплате  счетов-фактур на пациентов,
лечение которых начато в период действия настоящего Договора.
     4.2.2. За необоснованную  задержку  оплаты  признанных  достоверными
счетов-фактур  Ответственный  страховщик  уплачивает  Учреждению  за счет
собственных   средств  пеню  в  размере  0,1%  от  суммы   несвоевременно
перечисленных  средств  за  каждый  день  просрочки.   Уплата   пени   не
освобождает  Ответственного  страховщика  от  исполнения  обязательств по
оплате счетов-фактур на пациентов за оказанную медицинскую помощь.
     4.2.3. За необоснованный отказ в оплате счета-фактуры  на  пациента,
установленный  Городской  арбитражной экспертной комиссией, Ответственный
страховщик  уплачивает  Учреждению  штраф  в  размере  до  50%  от  суммы
необоснованно отказанного счета за счет собственных средств.
     Уплата   штрафа   не   освобождает   Ответственного  страховщика  от
исполнения  обязательств  по  оплате  счета  на пациента за оказанную ему
медицинскую помощь.
     4.3. Учреждение несет ответственность за:
     - предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества в
объеме и на условиях Московской городской программы ОМС;
     - осуществление мероприятий по идентификации обратившихся  пациентов
и определению страховой медицинской организации-плательщика;
     - достоверный    учет   пролеченных   пациентов    и    формирование
счетов-фактур на пациентов;
     - предоставление Ответственному страховщику достоверной  медицинской
и финансовой информации, связанной с выполнением настоящего Договора.
     4.4. Нарушения  договорных  обязательств  со  стороны  Учреждения по
пунктам 2.1.1., 2.1.4., 2.1.7., 2.1.10. настоящего Договора,  оформленные
актом, может служить для Ответственного страховщика Основанием для:
     - неоплаты предъявленных счетов-фактур на пациента;
     - применения   штрафных   санкций   в  размере,  не  превышающем  15
минимальных    размеров    оплаты    труда,   установленных   действующим
законодательством РФ на дату выявления нарушения.
     При    нарушении    Учреждением    п.2.1.11.   настоящего   Договора
Ответственный  страховщик  применяет  к  Учреждению  штрафные  санкции  в
размере,   не   превышающем   20   минимальных  размеров  оплаты   труда,
установленных  действующим  законодательством  РФ   на   дату   выявления
нарушения.  Возмещение пациенту материальных затрат за медицинскую помощь
осуществляется Учреждением.
     4.5. В   случаях   несвоевременного  и  недостоверного представления
Ответственному  страховщику  сведений  о  порядке  осуществления,  видах,
объеме  и  условиях  оказания   медицинской   помощи   по   обязательному
медицинскому  страхованию,  а  также  форм  отчетности,   утвержденных  в
установленном  порядке  Учреждение уплачивает штрафные санкции в размере,
не  превышающем  20  минимальных  размеров  оплаты  труда,  установленных
действующим законодательством РФ.
     4.6. Неоднократное (зарегистрированное в установленном порядке более
двух  раз) нарушение Учреждением действующих правил учета и отчетности  в
системе   ОМС   г.Москвы,   влечет   за  собой  применение  Ответственным
страховщиком  дополнительных  штрафных  санкций  в размере 50 минимальных
размеров оплаты труда, установленных действующим законодательством РФ.
     4.7. Применение Сторонами штрафных санкций, упомянутых в  разделе 4.
настоящего  Договора,  осуществляется  путем выставления соответствующего
счета (финансовой претензии).
     Штрафные   санкции,   взыскиваются   с  Учреждения  путем  удержания
Ответственным  страховщиком  денежных  средств  при  осуществления оплаты
счетов-фактур на  пациентов   в  последующем  расчетном  месяце  от  даты
выявления нарушения.

            5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     5.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за  частичное  или
полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,  если   это
неисполнение  явилось  следствием  обстоятельств чрезвычайного характера,
которые  Стороны  не могли предвидеть и предотвратить (пожар, наводнение,
землетрясение,  иные  явления  природы, а также военные действия, решение
органов  государственной  власти и другие обстоятельства, находящиеся вне
контроля Сторон).
     5.2. При    наступлении   указанных  в  п.5.1.  настоящего  Договора
обстоятельств  каждая  из  Сторон должна без промедления известить о  них
другую  Сторону.  Извещение  должно   содержать   данные    о   характере
обстоятельств,  а  также  оценку  их  влияния  на  возможность исполнения
обязательств по настоящему Договору.

                         6. Уведомления и сообщения

     6.1. Учреждение и Ответственный  страховщик  официально  информируют
МГФОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности о  нарушениях
Сторонами обязательств по настоящему Договору.
     6.2. Все уведомления и  сообщения  по  настоящему  Договору  Стороны
должны  направлять  друг другу в письменной форме за подписью полномочных
представителей Сторон.
     6.3. Стороны обязуются не позднее 5 календарных дней  извещать  друг
друга о всех изменениях своих адресов и банковских реквизитов.

                     7. Изменение и прекращение Договора

     7.1. Условия настоящего Договора могут  быть  изменены  при  наличии
объективных  причин  по  письменному  соглашению  Сторон   и  оформлены в
соответствии с п.9.1. настоящего Договора.
     7.2. Нормативно-распорядительные    документы     МГФОМС,   Комитета
здравоохранения  г.Москвы,  или  выпушенные   ими   совместно,   влекущие
изменения  в  порядке  финансового  взаимодействия субъектов и участников
системы  ОМС,  являются   основанием   для   оформления   дополнительного
соглашения.
     7.3. Досрочное  прекращение  настоящего  Договора  осуществляется  в
соответствии  с   Регламентом   досрочного   расторжения   договора    на
предоставление  лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг) по
обязательному   медицинскому  страхованию,  утвержденным   Исполнительной
дирекцией МГФОМС от 03.11.97 г.
     7.4. В случае окончания срока действия  или  расторжения  настоящего
Договора  Стороны  производят взаимовыверку и окончательные взаиморасчеты
не позднее 45 календарных дней от даты прекращения договорных отношений.
     7.5. Прекращение, в том  числе  досрочное,  настоящего  Договора  не
освобождает  Стороны от исполнения обязательств по настоящему Договору, а
также  от  ответственности  за  их  нарушение,  возникших  в  период  его
действия.

                          8. Порядок разрешения споров

     8.1. Возникающие   противоречия,   касающиеся   условий   выполнения
настоящего  Договора,  Стороны  обязуются  решать  прежде всего с помощью
переговоров представителей Сторон.
     8.2. Все  неурегулированные  Сторонами  споры  в  рамках  выполнения
настоящего  Договора   разрешаются   Городской   арбитражной   экспертной
комиссией,  арбитражным  и  третейским  судами  в  порядке, установленном
действующим законодательством Российской Федерации.

                            9. Дополнительные условия

     9.1. Все изменения и дополнения к  настоящему  Договору  оформляются
отдельными  соглашениями  (протоколами) с порядковым номером  и  являются
неотъемлемой  частью  настоящего  Договора  с   момента   их   подписания
полномочными представителями Сторон.
     9.2. Все    приложения    к   настоящему  Договору,  составленные  в
письменной форме, являются его неотъемлемой частью.

                            10. Срок действия договора

     10.1. Настоящий Договор действует с "___" ____________ 1999 г. по 31
декабря 1999 г.
     10.2. Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих
одинаковую  юридическую  силу,  один  экземпляр  находится  в Учреждении,
другой - у Страховщика.
     Приложение N 1 -  "Временный  регламент  взаимодействия  Московского
городского фонда обязательного медицинского страхования, ЗАО МСК "Икар" и
лечебно-профилактического  учреждения  по   информационному   обеспечению
реестра  неидентифицированных  пациентов  и  взаиморасчетов  за оказанную
медицинскую помощь".

            11. Юридические адреса и банковские реквизиты сторон

     Ответственный страховщик
     ____________________________________________________________________
     Адрес:______________________________________________________________
     Расчетный счет______________________________________________________
     Телефон: ___________________   Телефакс: ___________________________

     Учреждение: ________________________________________________________
     Адрес:______________________________________________________________
     Расчетный счет _____________________________________________________
     Телефон: ___________________   Телефакс: ___________________________

                             Подписи Сторон:

     От Ответственного Страховщика;                   От Учреждения:
     __________________________                __________________________

     "____"____________ 1999 г.                "____"___________ 1999 г.

     М.П.

------------------------------

* Расчеты между Ответственным страховщиком и Учреждением осуществляются по одному из указанных вариантов. При изменении объемов медицинской помощи, оказанной пациентам, в течение срока действия Договора допускается изменение режима расчетов на взaимовыгодных условиях (в пределах указанных вариантов) на основании дополнительного соглашения к настоящему Договору между Ответственным страховщиком и Учреждением.


Приложение
к Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
неидентифицированным пациентам


Временный регламент
взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно-профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь


Настоящий Регламент разработан на основании Правил обязательного медицинского страхования населения г.Москвы на 1999 г., Положения о порядке организации и ведения баз данных застрахованных по ОМС и их информационному обеспечению, Соглашения об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников СНГ в области охраны здоровья их граждан от 27.03.97, приказа МЗ РФ от 25.11.93 N 280, приказа Комитета здравоохранения г.Москвы от 24.02.97 N 104 и других, действующих в системе ОМС, нормативно-распорядительных и методических документов. Регламент определяет порядок взаимодействия Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее МГФОМС), Медицинской страховой компании "Икар" (далее Страховщик), ответственной по оплате медицинской помощи, оказанной неидентифицированным по объективным причинам пациентам (далее по тексту пациенты), а также по защите прав указанной категории пациентов, и лечебно-профилактического учреждения (далее ЛПУ).


1. Порядок идентификации пациентов в ЛПУ


1.1. Под идентификацией пациента понимается установление его личности с целью определения организации, несущей финансовую ответственность за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ по Московской городской программе ОМС.

1.2. При обращении пациента за медицинской помощью ЛПУ обязано зарегистрировать реквизиты полиса ОМС, карточки медицинского страхования (далее КМС) или листа регистрации заявки (далее лист регистрации).

В случае обращения пациента за медицинской помощью без страхового полиса ЛПУ в обязательном порядке проводит его идентификацию, которая заключается в установлении следующих данных о пациенте:

- фамилия, имя, отчество (полностью);

- пол;

- дата рождения (число, месяц, год);

- адрес по данным регистрации (прописки) на основании документов (паспорт, регистрационное свидетельство);

- серия и номер паспорта;

- номер регистрационного свидетельства (для иностранцев);

- реквизиты удостоверения беженца (для беженцев);


Примечание: При предъявлении полиса ОМС (КМС или листа регистрации) реквизиты пациента (серия и номер полиса, КМС или листа регистрации) регистрируются в следующих формах медицинской документации:

- "Журнале учета приема больных и отказов в госпитализации" (ф.001/у);

- "Медицинской карте стационарного больного" (ф.003/3);

- "Медицинской карте прерывания беременности" (ф.003-1/у);

- "Карте больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице" (ф.003-2/у);

- "Истории родов" (ф.096/у);

- "Истории развития новорожденного" (ф.097/у);

- "Обменной карте родильного дома, родильного отделения больницы" (ф.113/у);

- "Статистической карте выбывшего из стационара" (ф.066/у);

- "Медицинской карте амбулаторного больного" (ф.025/у-87);

- "Медицинской карте больного" (ф.026/у);

ГАРАНТ:

Точное название упомянутого документа: Форма N 026/у "Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада)"


- "Истории развития ребенка" (ф.112/у);

- "Индивидуальной карте беременной и родильницы" (ф.111/у);

- "Медицинской карте стоматологического больного" (ф.043/у),

а также в журналах учета профилактической работы при проведении массовых профилактических осмотров, журналах регистрации пациентов в клинико-диагностических центрах, на бланках направлений в другие медицинские учреждения на консультацию и во вспомогательные кабинеты, лабораторные и патолого-гистологические исследования.

1.3. В случае отсутствия у пациента в момент обращения страхового полиса (КМС, листа регистрации) или документов, удостоверяющих личность, гражданство и регистрацию по месту жительства или пребывания, а также идентификационных сведений в соответствующих формах медицинской документации, ЛПУ в период пребывания пациента на лечении принимает все доступные для его идентификации меры посредством обращения:

- к родственникам пациента;

- в территориальную поликлинику по месту наблюдения пациента;

- в страховую медицинскую организацию, заключившую с ЛПУ договор на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (поиск по сводному регистру застрахованных СМО);

- в МГФОМС (поиск в Едином регистре застрахованных в г.Москве)*;

1.4. Пациент может быть признан неидентифицированным в случае отнесения его к одной из следующих категорий:

1.4.1. Дети в возрасте до шести месяцев, один из родителей которых имеет в г.Москве регистрацию по месту жительства (постоянную) или месту пребывания на срок свыше шести месяцев, не имеющие полиса ОМС и получившие медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических (код ZF) или больничных (код ZS) учреждениях.

1.4.2. Лица без определенного места жительства, в том числе дети до 14 лет, проходящие оформление в дом ребенка, детский дом или детский приемник, получившие медицинскую помощь в ЛПУ (код ZU).

1.4.3. Лица, обратившиеся или доставленные в больничное учреждение (канал госпитализации - Z - "доставлен скорой", Y - "самотеком") без полиса ОМС и паспорта, для оказания скорой и неотложной медицинской помощи**, срок госпитализации которых не превысил пяти суток (коды XZ, XY).

1.4.4. Лица, обратившиеся в амбулаторно-поликлиническое учреждение без полиса ОМС и паспорта, для оказания неотложной медицинской помощи (код XF).

1.4.5. Лица, поступившие в ЛПУ без полиса ОМС и паспорта, в состоянии психического расстройства или нарушения сознания, и неидентифицированные по объективным причинам в период лечения (код ZP).


2. Форма представления к оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам


2.1. Счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам, формируются ЛПУ на основе Московского городского реестра медицинских услуг взрослому (детскому) населению и Московских городских стандартов стационарной медицинской помощи для взрослого (детского) населения в соответствии с утвержденными тарифами и временными едиными ценами на медицинские услуги.

2.2. Информация по реестрам и счетам-фактурам на неидентифицированных пациентов может состоять из основной и дополнительной части:

- основная часть содержит данные за очередной отчетный месяц;

- дополнительная часть содержит уточненную и/или исправленную информацию по счетам, не принятым к оплате при предъявлении их в предыдущем отчетном месяце.

Процедура, сроки представления и алгоритм проверки основной и дополнительной частей информации полностью совпадают.

2.3. Информация по реестрам и счетам-фактурам на неидентифицированных пациентов, представляемая Страховщику в электронном виде, должна быть полной, с заполнением всех полей файлов. При этом фамилия, имя, отчество пациента заполняются без сокращений. При отсутствии документа, удостоверяющего личность и место регистрации или невозможности получения таких сведений со слов пациента, либо лиц, сопровождающих его, в поле адреса в реестре пациента должен быть внесен адрес места оказания медицинской помощи (N дома и квартиры при вызове на дом, N дома (корпуса) - если помощь оказана в нежилом помещении (в подвале, на чердаке, на лестничной клетке и т.п.), адрес поликлиники - при оказании экстренной медицинской помощи на улице, адрес центра социальной реабилитации или дома ночного пребывания с пометкой "центр").

При невозможности получения идентифицирующей информации о пациенте в связи с тяжестью его состояния паспортные данные (Ф.И.О., адрес) заполняются в виде символьной записи - "неидентифицирован", а год рождения устанавливается ориентировочно с датой 01.01.

При учете плановой медицинской помощи, оказанной детям в возрастедо 6-ти месяцев, не имеющим полисов ОМС, в поле SN_POL (номер документа) вносится серия и номер паспорта одного из родителей ребенка, имеющего регистрацию в г.Москве, в поле Q_NAME (наименование документа) вносится соответствующая запись - "Паспорт матери" или "Паспорт отца".

2.4. Отчетная информация, формируемая в ЛПУ, представляется Страховщику***:

- на бумажных носителях:

- "Счет за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС" в 2-х экземплярах, подписанный руководителем ЛПУ и главным бухгалтером, заверенный гербовой печатью Учреждения, один для Страховщика, другой для ЛПУ (приложение N 1);

- справки по формам 1-4 к счету-фактуре в 3-х экземплярах, подписанные руководителем и главным бухгалтером ЛПУ, один для МГФОМС, второй для Страховщика, третий для ЛПУ (приложение 4-7);

- копия "Протокола заседания клинико-экспертной комиссии" - при наличии в личных счетах пациентов заболеваний (диагнозов), не указанных в Перечне медицинских стандартов:

- в электронном виде - на магнитных носителях - дискетах формата 3,5";

- файлы реестра пролеченных пациентов и счетов-фактур пациентов, включенных в реестр (приложения 2, 3);

- файлы отчетов по справкам о половозрастном составе неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь, в структуре, утвержденной приказом МГФОМС от 26.05.97 N 69 (приложения 14, 15).


3. Порядок приема информации от ЛПУ Страховщиком


3.1. График приема-передачи информации составляется Страховщиком с учетом совпадения дней обмена информацией с выходными или праздничными днями и доводится до сведения ЛПУ ежемесячно не позднее, чем за 5 дней до начала приема информации.

3.2. ЛПУ ежемесячно в соответствии с графиком приема в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, представляет Страховщику информацию в соответствии с разделом 2 Регламента.

3.3. Первичная обработка информации производится в присутствии уполномоченного представителя ЛПУ на программно-вычислительном комплексе Страховщика и включает проверку формата записей файлов, наименований и типов полей, арифметическое суммирование стоимости услуг в файле счетов-фактур на пациентов и сравнение с итоговыми данными "Счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по городской программе ОМС".

3.3.1. По результатам первичной обработки информации составляется "Акт приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам" в 2-х экземплярах, подписанный полномочными представителями сторон (приложение 8). Один экземпляр остается у Страховщика, другой передается в ЛПУ. Акты составляются отдельно по основной и дополнительной информации.

3.3.2. При обнаружении ошибок или неустранимых сбоев в процессе приема-передачи информации допускается ее повторное предъявление после исправления ошибок в пределах срока, предусмотренного для этого этапа графиком приема информации. Результаты повторного приема информации также оформляются Актом.

3.4. Плановый медико-экономический контроль объемов медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, производится Страховщиком в соответствии с "Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования" в два этапа.

3.5. Первый этап, включающий автоматизированный синтаксический и медико-экономический контроль с применением экспертных программ, осуществляется в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

3.5.1. Автоматизированный синтаксический контроль включает проверку полноты и корректности заполнения полей файлов реестра пролеченных пациентов и файла счетов-фактур на пациентов.

При выявлении ошибок в файле реестра пролеченных пациентов и файле счетов-фактур на пациентов по основной информации счет на данного пациента, предъявленный к оплате, подлежит возврату в ЛПУ для коррекции ошибок и повторного представления его к оплате в части дополнительной информации в срок не позднее второго месяца, следующего за отчетным.

При выявлении ошибок в файле реестра пролеченных пациентов, представленного повторно по дополнительной информации, счет-фактура на данного пациента оплате не подлежит.

3.5.2. При обнаружении ошибочных записей в файле счетов-фактур на пациентов, выявленных с применением экспертных программ, по основной, а также дополнительной информации, из счета исключаются только ошибочные записи.

3.5.3. Результаты первого этапа медико-экономического контроля оформляются "Протоколом обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, предъявленных к оплате" (приложение 9).

3.6. Второй этап - медико-экономический контроль счетов-фактур, предъявленных к оплате за отчетный месяц, проводится с 16 числа первого месяца до 10 числа второго месяца, следующих за отчетным.

Для подтверждения достоверности выполнения медицинских услуг (медицинской помощи) проводится анализ первичной медицинской документации и при необходимости используется информация автоматизированной базы данных.

Результаты экспертного контроля оформляются "Актом экспертного контроля объемов медицинской помощи", который подписывается врачом-экспертом Страховщика и руководителем ЛПУ и учитывается при расчете за очередной месяц. Акт составляется в 2-х экземплярах (один для ЛПУ, другой - для Страховщика)

3.7. Целевой медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, проводятся в соответствии с "Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования".

По результатам проверки оформляется соответствующий акт, который подписывается врачом-экспертом Страховщика и представляется для ознакомления руководителю ЛПУ.


4. Порядок оформления и передачи в ЛПУ результатов обработки информации, принятой Страховщиком


4.1. По результатам обработки данных Страховщик формирует и представляет ЛПУ в срок не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным:

- в электронном виде:

- файлы ошибок, которые содержат информацию о номерах ошибочных записей в файлах реестра пролеченных пациентов и счетов-фактур на пациентов, а также о кодах выявленных ошибок, соответствующих Кодификатору ошибок (приложения 10, 11);

- на бумажных носителях:

- "Протокол обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, предъявленных к оплате" (приложение 9);

- "Протокол обработки счетов-фактур на пациентов, не принятых к оплате" (приложение 12).

4.2. "Протокол обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, предъявленных к оплате" возвращается Страховщику, заверенный подписью главного врача, главного бухгалтера и печатью ЛПУ, в срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным.


5. Порядок расчетов с ЛПУ за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам


5.1. Страховщик осуществляет расчеты за фактически оказанную неидентифицированным пациентам медицинскую помощь на основании подписанного Сторонами "Протокола обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам, предъявленных к оплате" с учетом результатов медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, в порядке и сроки, указанные в Договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

5.2. Оплата медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, отнесенным к категориям, перечисленным в п.п. 1.4.1., 1.4.2., 1.4.5., (коды категорий ZF, ZS, ZU, ZP) настоящего Регламента, производится за весь период получения пациентом медицинской помощи в пределах данного страхового случая.

5.3. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам (п.1.4.4. - код категории XF), нуждающимся в неотложной помощи, осуществляется за комплекс медицинских мероприятий в пределах первичного лечебно-диагностического приема, и связанных с ним лечебно-диагностических услуг, соответствующих неотложному состоянию пациента.

5.4. Оплата медицинской помощи, оказанной пациентам в больничном учреждении (п.1.4.3. код категорий XY, XZ) по видам скорой и неотложной помощи, срок госпитализации которых не превысил пяти суток, осуществляется по принятым в системе ОМС правилам. При этом период лечения в реанимационно-анестезиологическом отделении, в указанный срок госпитализации не входит и оплачивается по стоимости соответствующего МЭС.

5.5. Оплата счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам Республики Беларусь, не предъявившим полиса ОМС и свидетельства о регистрации в РФ, осуществляется Страховщиком на основании "Положения о порядке предоставления медицинской помощи гражданам Республики Беларусь в лечебно-профилактических учреждениях Комитета Здравоохранения г.Москвы", утвержденного приказом Комитета Здравоохранения г.Москвы от 24.02.97 г. N 104, за период, необходимый для устранения угрозы жизни больного, определяемый КЭК ЛПУ, оказывающего медицинскую помощь.

5.6. В случае идентификации пациента после оплаты счета затраты Страховщика компенсируются в последующем (на основании результатов поиска в ЕРЗ) после проведения взаимозачетов с СМО, застраховавшей пациента, в соответствии с "Инструкцией по организации взаимозачетов и их информационному обеспечению".


------------------------------

* ЛПУ вправе осуществлять запрос к ЕРЗ самостоятельно либо через Страховщика, при этом запрос оформляется на бумажном и электронном носителях информации с указанием фамилии, имени, отчества (без сокращений), даты рождения и пола каждого пациента (приложения 16, 17)

** Скорая и неотложная медицинская помощь - комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих.

*** Страховой медицинской организации, осуществляющей расчеты за оказание медицинской помощи застрахованным, счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам не представляются.


Приложение 1


                                  Счет
     за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам
      по Московской городской программе ОМС за ___________ 1999 г.

Медицинское учреждение __________________________________________________
Административный округ __________________________________________________

Вид медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам в зависимости от категории

Количество неидентифицир. пациентов

Страх. стоим. (руб.)

Неотложная мед. помощь в поликлиническом отд.



Неотложная мед. помощь, в стационаре (канал госпитализации - доставлен скорой)



Неотложная мед. помощь в стационаре (канал госпитализации - самотек)



Мед. помощь в поликлиническом отд. детям



Мед. помощь в стационаре детям



Мед. помощь лицам без определенного места жительства



Мед. помощь лицам, поступившим в ЛПУ в состоянии психического расстройства или нарушения сознания



Итого




                         (Суммы указаны  в рублях с точностью до копейки)

Главный врач ___________________

Главный бухгалтер __________________

Дата__________

МП.

Приложение 2


Структура
файла "Реестр пролеченных пациентов" (DBF-файл)


Имя

Тип

Размер


mcod

char

7

Медицинское учреждение (код)

sn_pol

char

25

Номер документа

c_i

char

18

Номер медицинской карты*

fam

char

25

Фамилия пациента

im

char

20

Имя пациента

ot

char

20

Отчество пациента

w

num

1

Пол

dr

date


Дата рождения

adres

char

80

Адрес пациента

q_name

char

20

Наименование документа

q

char

2

Код категории неидентифицированного пациента

d_type

char

1

Признак "особый случай" (код);

"0" - обычное кодирование;


* В случае когда поле q_name="мед.карта" sn_pol=с_i


Для дополнительной информации:


old_num

num

6

Номер записи в предыдущем месяце.


Сортируется по возрастанию: mcod - sn_pol

Названия файлов "Реестра пролеченных пациентов":

Основной информации - "F"+код ЛПУ+".DBF"

Дополнительной информации - "К"+код ЛПУ+".DBF"


Приложение 3


Структура файла
счета-фактуры на пациента ___________
(DBF-файл)


Имя

Тип

Размер


mcod

char

7

Медицинское учреждение (код)

sn_pol

char

25

Номер документа

otd

char

4

Код отделения

ds

char

6

Код диагноза (основного)

tip

char

1

Признак учета

d_u

date


Дата оказания услуги (перевода из отделен.)

cod

num

6

Код услуги или койко-дня (МС)

k_u

num

3

Количество услуг (фактических койко-дней)

s_all

num

11,2

Суммарная страховая стоимость (руб.)

d_type

char

1

Признак "особый случай" (код);

"0" - обычное кодирование;

"1" - при допустимом несоответствии кода диагноза мед.стандарту


Сортируется по возрастанию: mcod-sn_pol-ds-d_u-cod


Названия файлов "Личные счета пациентов":

Основной информации "G"+код ЛПУ+".DBF"

Дополнительной информации "L"+код ЛПУ+".DBF"


Приложение 4


Страховая медицинская организация _______________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ _____________________

       Справка 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
          получивших медицинскую помощь по Московской городской
                              программе ОМС
                         за ____________1999 г.

Количество обратившихся пациентов _______________________________________
Количество оказанных медицинских услуг __________________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.

Категория пациентов

Кол-во обратившихся пациентов

Кол-во оказанных мед.услуг

Суммарная страховая стоимость (руб.)

Дети до 16 лет




Мужчины 16-60 лет Женщины 16-55 лет




Мужчины 60 полных лет и выше




Женщины 55 полных лет и выше




Итого




                                      (Суммы указаны в рублях без копеек)

Главный врач                      ____________________________
                                         (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________
                                         (подпись, ФИО)
М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________
                                         (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________
                                         (подпись, ФИО)
М.П.

Примечание:

в строках

"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 9 до 15 лет 11 мес. 29 дней;

"мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;

"женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.


Приложение 5


Страховая медицинская организация _______________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ _____________________

      Справка N 2 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
          получивших медицинскую помощь по Московской городской
                              программе ОМС
                         за ____________1999 г.

Количество обратившихся пациентов _______________________________________
Количество оказанных медицинских услуг __________________________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ___________________ руб.

Категория пациентов

Кол-во обратившихся пациентов

Кол-во оказанных мед.услуг

Суммарная страховая стоимость услуг (руб.)

Дети до 16 лет




Старше 16 лет




Итого




                                      (Суммы указаны в рублях без копеек)

Главный врач                      ____________________________
                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________
                                        (подпись, ФИО)
М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________
                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________
                                        (подпись, ФИО)
М.П.

Примечание:

в строке

"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 9 до 15 лет 11 мес. 29 дней.


Приложение 6


Страховая медицинская организация ___________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ __________________

     Справка N 3 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
          получивших медицинскую помощь по Московской городской
                              программе ОМС
                         за ____________1999 г.

Количество койко-дней всего фактически ______, всего по МЭСам ___________
Количество пролеченных больных
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ________________________________
        по "прерванному" случаю лечения _________________________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных __________________ руб.
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ___________________________ руб.
        по "прерванному" случаю лечения ____________________________ руб,

Категория пациентов

"Законченные" случаи кол-во койкодней

"Прерванные" случаи кол-во койкодней

Кол-во пролеченных пациентов

Суммарная страховая стоимость (руб.) (руб.)

Количество койкодней (факт)

Количество койко-дней по МЭС

Количество койкодней (факт)

Количество койко-дней по МЭС

Дети до 16 лет







Мужчины 16-60 лет







Женщины 16-55 лет







Мужчины 60-лет и выше







Женщины 55 полных лет и выше







Итого







                                      (Суммы указаны в рублях без копеек)

Главный врач                      ____________________________
                                       (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________
                                       (подпись, ФИО)
М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________
                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________
                                        (подпись, ФИО)
М.П.

Примечание:

в строках

"дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней;

"мужчины 16-60 лет" - показываются пациенты от 16 до 59 лет 11 мес. 29 дней;

"женщины 16-55 лет" - показываются пациенты от 16 до 54 лет 11 мес. 29 дней.


Приложение 7


Страховая медицинская организация _______________________________________
Медицинское учреждение ______________________ Округ _____________________

      Справка N 4 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов,
          получивших медицинскую помощь по Московской городской
                              программе ОМС
                         за ____________1999 г.

Количество койко-дней всего _____________________________________________
Количество пролеченных больных __________________________________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных __________________ руб.

Категория пациентов

Кол-во пролеченных пациентов

Кол-во койко-дней (факт.)

Кол-во выполненных мед. услуг

Суммарная страховая стоимость (руб.)

Дети до 16 лет





Старше 16 лет





Итого





                                      (Суммы указаны в рублях без копеек)

Главный врач                      ____________________________
                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________
                                        (подпись, ФИО)
М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________
                                        (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер                 ____________________________
                                        (подпись, ФИО)
М.П.

Примечание:

в строке "дети до 16 лет" - показываются пациенты от 0 до 15 лет 1 мес. 29 дней;


Приложение 8


                                   Акт
       приема-передачи информации по предъявленным к оплате счетам
     за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам
                     в ___________________ 1999 году
                             (месяц)

ЛПУ ________________
Информация: основная (дополнительная).
Представлено:

Общее количество пациентов в реестре

Общее количество записей в файле счетов-фактур на пациентов

Общая сумма счета (руб.)





Представлено к оплате ___________________________________________
                               (прописью)
_______________________________ руб.

Представлено документов (копий):
- протоколов клинико-экспертных комиссий _________
- счетов                                 _________

Дата "_____"_____________ 1999 г.

Представитель ЛПУ                    ______________________
                                       (подпись, ФИО)

Представитель                       ______________________
ЗАО МСК "Икар"                         (подпись, ФИО)

Приложение 9


                                Протокол
            обработки счетов за медицинскую помощь, оказанную
 неидентифицированным  пациентам по Московской городской программе ОМС,
  предъявленных к оплате __________________________ (наименование ЛПУ)
                    за ______________________ 1999 г.

Страховая организация ________________________
Информация: основная (дополнительная)

Вид медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам в зависимости от категории

Предъявленные к оплате

Принятые к оплате

Колво пацтов

Сумма (руб.)

Колво пацтов

Сумма (руб.)

Неотложная мед. помощь в поликлиническом отд.





Неотложная мед. помощь, в стационаре (канал госпитализации доставлен скорой)





Неотложная мед. помощь в стационаре (канал госпитализации - самотек)





Мед. помощь в поликлиническом отд. детям





Мед. помощь в стационаре детям





Мед. помощь лицам без определенного места жительства





Мед. помощь лицам, поступившим в ЛПУ в состоянии психического расстройства или нарушения сознания





Итого






Записей в файле ошибок: _________________________________________________
Представленная сумма _____________________________________________ (руб.)
Сумма по принятым записям ________________________________________ (руб.)
Сумма, исключенная из счета ______________________________________ (руб.)

Руководитель медицинского учреждения ____________________________________
Главный бухгалтер _______________________________________________________
М.П.

Руководитель страховой организации ______________________________________
Главный бухгалтер _______________________________________________________
М.П.

"____"______________ 1999 г.
М.П.

Примечание: Суммы указываются в рублях с точностью до копейки.


Приложение 10


Структура
файла "Ошибок" (DBF-файл)


Имя

Тип

Размер


F

char

1

указатель файла (R или S)

c_err

char

2

код ошибки

n-rec

num

6

порядковый номер ошибочной записи в соответствующем файле


Названия файлов "Ошибок":

Основной информации "W" + код ЛПУ + ".DBF"

Дополнительной информации "V" + код ЛПУ + ".DBF"


Приложение 11


Кодификатор ошибок, применяемых при автоматизированном контроле


Код ошибки

Причина ошибки

Е2

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "SN_POL"

Е4

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "Fam" (фамилия)

Е5

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "Im" (имя)

Е6

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "Ot" (отчество)

Е7

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "W" (пол)

Е8

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "Dr (дата рождения)

Е9

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "Adres" (адрес)

Q1

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "Q" (категория пациента)

Q2

Некорректно заполнено или пустое в файле "Реестр пациентов" поле "Q_name" (наименование док-та)

PR

Пациент присутствует только в файле "Реестр пациентов"

PS

Пациент присутствует только в файле "Счетов-фактур"

DR

Повторная записьв файле "Реестр пациентов"

DU

Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур" поле "D_U" (дата оказания услуги/дата выписки)

HB

Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур" поле "Cod" (код услуги/койко-дня/МЭСа)

CO

Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур" поле "Otd" (отделение)

Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур" поле "К_u" (кол-во услуг/койко-дней)

H8

Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур" поле "Ds" (диагноз)

SU

Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур" поле "S_all" (сумма)

TF

Некорректно заполнено или пустое в файле "Счетов-фактур" поле "Tip" (тип для МЭС)

DL

Повторная запись в файле "Счетов-фактур"

NO

Превышение кратности услуги в день

Превышение кратности услуги в отчетный период

NU

Несовместимые услуги

NS

Отсутствие совместно выполняемых услуг

MD

Несоответствие кода услуги полу пациента

NE

Несоответствие диагноза полу пациента

UV

Несоответствие кода услуги возрасту пациента

DV

Несоответствие кода диагноза коду услуги

DM

Несоответствие кода МЭСа коду диагноза



MO

Несоответствие кода отделения коду МЭСа или услуги в стационарах

PK

Соответствие записи файла "Счетов-фактур" ошибочной записи в файле "Реестр пациентов"

ND

Запись файла "Счетов-фактур" дополнительной информации принятая к оплате в предыдущем отчетном месяце

QD

Повторные посещения и связанные с ними лечебно-профилактические процедуры и манипуляции для пациентов с кодами категорий XF, XY, XZ


Коды ошибок могут дополняться в процессе совершенствования проведения технического и медицинского контроля.


Приложение N 12


                                Протокол
       обработки счетов-фактур на пациентов, не принятых к оплате
     ______________________________________________________________
                           (наименование ЛПУ)
                      за __________________ 1999 г.

ФИО ____________________________________________________________________
Адрес __________________________________________________________________
Медкарта N _________________ Дата рождения ____________ Пол ____________
Код категории __________________________________________________________

Перечень ошибок реестра ________________________________________________

                Перечень ошибок счета-фактуры на пациента

Код отделения

Диагноз

Код услуги

Кол-во услуг

Дата оказания услуги/ выписки












Наименование ошибки счета-фактуры ________________________

Начальник информационного отдела
по работе с неидентифицированными
пациентами                           _______________________

Приложение 13


                     Сводный протокол счетов-фактур
     за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам
               в ЛПУ г. Москвы за ________________ 1999 г.

МСК "Икар"

NN

Код ЛПУ

Наименование ЛПУ

Административный округ

Предъявлено к оплате по счет-фактуре (руб.)

Принято к оплате по счет-фактуре с учетом мед. экспертизы (руб.)








Всего - взрослая сеть:
Поликлиники
Стационары

Всего - детская сеть:
Поликлиники
Стационары

Всего - ведомственная сеть:

Всего:

в том числе:
основная за ________________ 1999 г.

дополнительная за ________________ 1999 г.

снято по мед экспертизе за ________________ 1999 г.

Руководитель СМО                                          ФИО
Главный бухгалтер                                         ФИО

Приложение 14

Структура
файла "Отчетность по половозрастным справкам поликлиник" (DBF-файл)


Имя

Тип

Размер


mcod

char

7

Медицинское учреждение (код)

cokr

char

2

Округ - код

paz_1

num

5

Количество обратившихся детей до 16 лет (1 гр)

paz_2

num

5

Количество обратившихся мужчин 16-60 лет (2 гр)

paz_3

num

5

Количество обратившихся женщин 16-55 лет (3 гр)

paz_4

num

5

Количество обратившихся мужчин от 60 лет (4 гр)

paz_5

num

5

Количество обратившихся женщин от 55 лет (5 гр)

u-1

num

6

Количество услуг, оказанных пациентам 1 гр.

u-2

num

6

Количество услуг, оказанных пациентам 2 гр.

u-3

num

6

Количество услуг, оказанных пациентам 3 гр.

u-4

num

6

Количество услуг, оказанных пациентам 4 гр.

u-5

num

6

Количество услуг, оказанных пациентам 5 гр.

sum_1

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 1 гр., тыс.руб.

sum_2

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 2 гр., тыс.руб.

sum_3

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 3 гр., тыс.руб.

sum_4

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 4 гр., тыс.руб.

sum_5

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 5 гр., тыс.руб.

nas_1

num

5

Количество прикрепленного населения 1 гр.

nas_2

num

5

Количество прикрепленного населения 2 гр.

nas_3

num

5

Количество прикрепленного населения 3 гр.

nas_4

num

5

Количество прикрепленного населения 4 гр.

nas_5

num

5

Количество прикрепленного населения 5 гр.


Название файла "Отчетности по половозрастным справкам поликлиник":

Для отчета МСК "Икар" в МГФОМС

"PL" + код Страховщика+номер месяца-последняя цифра года + ".DBF"

Для передачи ЛПУ "МСК "Икар"

"О" + код ЛПУ + ".DBF"


Приложение 15


Структура
файла "Отчетности по половозрастным справкам стационаров" (DBF-файл)


Имя

Тип

Размер


mcod

char

7

Медицинское учреждение (код)

cokr

char

2

Округ - код

k_u1a

num

5

Количество койко-дней (по факту), детей от 16 лет и старше для дет.стац. (1а гр.)

paz_1a

num

5

Количество выбывших детей до 16 лет (1а гр.)

sum_1a

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 1 гр, тыс.руб.

k_u1

num

5

Количество койко-дней (по факту), детей от 16 лет (1 гр.)

k_dn01

num

5

Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), детей (1 гр.)

k_dn1

num

5

Количество койко-дней (по МС, пр/сл.), детей (1 гр.)

paz_1

num

5

Количество выбывших детей до 16 лет (1 гр.)

sum_1

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 1 гр, тыс.руб.

k_u2

num

5

Количество койко-дней (без учета МС), мужчин от 16 до 60 лет (2 гр.)

k_dn02

num

5

Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), мужчин (2 гр.)

paz_2

num

5

Количество выбывших мужчин (2 гр.)

sum_2

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 2 гр, тыс.руб.

k_u3

num

5

Количество койко-дней (по факту), женщин (3 гр.)

k_dn03

num

5

Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), женщин (3 гр.)

k_dn3

num

5

Количество койко-дней (по МС, пр/сл.), женщин (3 гр.)

paz_3

num

5

Количество выбывших женщин от 16 до 55 лет (3 гр)

sum_3

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 3 гр, тыс.руб.

k_u4

num

5

Количество койко-дней (по факту), мужчин (4 гр.)

k_dn04

num

5

Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), мужчин (4 гр.)

k_dn4

num

5

Количество койко-дней (по МС, пр/сл.), мужчин (4 гр.)

paz_4

num

5

Количество выбывших мужчин старше 60 лет (4 гр)

sum_4

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 4 гр, тыс.руб.

k_u5

num

5

Количество койко-дней (по факту), женщин (5 гр.)

k_dn05

num

5

Количество койко-дней (по МС, зак/сл.), женщин (5 гр.)

k_dn5

num

5

Количество койко-дней (по МС, пр/сл.), женщин (5 гр.)

paz_5

num

5

Количество выбывших мужчин старше 55 лет (5 гр)

sum_5

num

11

Стоимость мед.помощи на пациентов 5 гр, тыс.руб.


Название файла "Отчетности по половозрастным справкам стационара в:

Для отчета МСК "Икар" в МГФОМС

"ST" + код Страховщика+номер месяца-последняя цифра года + ".DBF"

Для передачи ЛПУ "МСК "Икар"

"H" + код ЛПУ + ".DBF"


Приложение 16


                                 Запрос
           к Единому регистру застрахованных по ОМС г. Москвы
     от ____________________________________________________________
                           название ЛПУ (СМО)

                  Дата запроса _______________________

Представлено записей на _____________ человек на магнитном носителе.

Руководитель организации ____________________
Представитель МГФОМС _________________________

"___"_______________ 1999 г.

Приложение 17


Структура
файла "Запрос ЛПУ к Единому регистру застрахованных по ОМС г. Москвы" (DBF-файл)


Имя

Тип

Размер


num

num

6

Медицинское учреждение (код)

fam

char

25

Фамилия пациента

im

char

20

Имя пациента

ot

char

20

Отчество пациента

dr

date

8

Дата рождения

w

num

1

Пол


Названия файлов Запроса к Единому регистру застрахованных по ОМС г.Москвы:

"Q" + код ЛПУ + ".DBF"


Приложение 18


                                   Акт
  приема-передачи информации по результатам идентификации после запроса
           к Единому регистру застрахованных по ОМС г. Москвы
                       "__" ______________ 1999 г.

     ЗАО МСК  "Икар",  ответственная  по  оплате  за  медицинскую помощь,
оказанную неидентифицированным пациентам,  сформировала запрос  в  Единый
регистр ОМС г.Москвы.
     В ходе  поиска  в  Едином  регистре  ОМС  г.Москвы  идентифицировано
___________чел.
     Сумма счетов,   представленных   на   этих   пациентов,    составила
_______________________ руб.

     Передано:
     1. Протокол результатов  идентификации  пациентов  после  запроса  в
Единый регистр застрахованных по г.Москве.
     2. Копия   Протокола   обработки   запроса   к   Единому    регистру
застрахованных, полученного из МГФОМС.
     3. Файл  ответа  на  запрос  к  Единому   регистру   застрахованных,
полученный из МГФОМС.

     Подписи сторон:

ЗАО МСК "Икар"                       ___________________________
                                          наименование ЛПУ

Представитель ЗАО МСК "Икар"          Представитель ЛПУ
___________________________          ____________________________
ФИО, должность                        ФИО, должность


Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы и Московского городского ФОМС от 23 февраля 1999 г. N 81/20 "О введении системы прямых расчетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам"


Текст приказа официально опубликован не был


Текст документа на сайте мог устареть

Вы можете заказать актуальную редакцию полного документа и получить его прямо сейчас.

Или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(1 документ в сутки бесплатно)

(До 55 млн документов бесплатно на 3 дня)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение

Если вы являетесь пользователем системы ГАРАНТ, то Вы можете открыть этот документ прямо сейчас, или запросить его через Горячую линию в системе.