Письмо Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 7 марта 2001 г. N 32-18/76 Об усилении контроля за обоснованностью рекомендации для лечения в амбулаторных условиях лекарственными средствами

Письмо Комитета здравоохранения Правительства Москвы
от 7 марта 2001 г. N 32-18/76


Во исполнение приказа Комитета здравоохранения Москвы от 24 марта 2000 года N 120 поручаю усилить контроль за обоснованностью рекомендации льготным категориям населения для лечения в амбулаторных условиях лекарственных средств и изделий медицинского назначения не вошедших в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г.Москве.


Приложение - копия Стандартов медикаментозного лечения основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве (инструкция N 8).


Заместитель председателя
Комитета здравоохранения

И.А. Лешкевич


Приложение
к письму Комитета здравоохранения
Правительства Москвы
от 7 марта 2001 г. N 32-18/76


Стандарты медикаментозного лечения
основных заболеваний терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинических условиях препаратами, включенными в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой в г. Москве (составлены на основании распоряжения Мэра Москвы от 12.07.2000 г. N 747-РМ)
Инструкция N 8


Раздел 1. Лечение ишемической болезни сердца


Схема лечения - постоянный прием Ацетилсалициловой кислоты (Тромбо АСС) по 100 мг (кишечно-растворимая форма) в сутки, кардиоселективных бета-блокаторов - Атенолол 50-100 мг 1 раз в сутки (Локрен 20 мг 1 раз в сутки, Эгилок 50 мг 1-2 раза в день), или неселективные (Анаприлин 10,40 мг) по 40-160 мг в сутки; метаболические препараты - (Предуктал 20 мг 3 раза в сутки (для 23 и 26 категорий больных), гиполипидемических препаратов - Холетар 20 мг 1-2 раза в сутки или Никотиновая кислота 150-300 мг 2 раза в сутки (при хорошей переносимости), для 23 категории больных Зокор 20-40 мг 1 раз в сутки или Липримар 10 мг 1 раз в сутки или Липостат 20 мг 1 раз в сутки.

Противопоказания: для ацетилсалициловой кислоты (кишечно-растворимая форма) - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; для бета-блокаторов - нарушение проводимости, сердечная недостаточность III стадии, бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения.

После перенесенного инфаркта миокарда при расширении полостей сердца по данным эхокардиографии следует назначить ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: Каптоприл, Каптоприл-Акри, Капотен или Капозид по 25 мг 1-3 раза в сутки, Эналаприл, Эналаприл-Акри, Ренитек, Энап по 5-20 мг 1 раз в сутки, Моноприл 10 мг 1 раз в сутки, Престариум 4 мг 1 раз в сутки.

Нитраты и антагонисты кальция улучшают качество жизни, поэтому применять их следует при наличии синдрома стенокардии или при верифицированной с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ безболевой ишемии миокарда.

Назначают: Нитросорбид 10-20 мг 3-5 раз в сутки, Кардикет по 20-40 мг 1-3 раз в сутки. С осторожностью назначают больным с нарушением мозгового кровообращения, глаукомой, пожилым пациентам. В пожилом возрасте при стенокардии больших напряжений можно применять Сустак форте 6,4 мг 2-4 раза в сутки.

Фенигидин, Нифелат по 10 мг и Кордипин, Никардия, Кордафлекс по 20 мг показаны для купирования приступов стенокардии и профилактики вазоспастической стенокардии (типа Принцметала).

Антагонисты кальция Амловас 5-10 мг 1 раз в сутки, Лаципил 2-4 мг в сутки, Верапамил до 240 мг/сутки и бета блокаторы - Атенолол, Локрен или Анаприлин показаны при сочетании ИБС с артериальной гипертонией.

Больным с наклонностью к брадикардии показан Амловас, Лаципил, Плендил (для 23 категории) при наличии тахикардии - Верапамил или бета-блокаторы.

Метаболический препарат Предуктал 20 мг 3 раза в сутки показан при стенокардии 2-3 функционального класса с преобладанием эпизодов безболевой ишемии миокарда для больных 23 категории и сахарным диабетом.

При наличии аритмий после консультации кардиологом больным назначают: Аллапинин 25 мг 1-3 раза в сутки, Кордарон, Амиокардин, Кардиодарон 200 мг 1-2 раза в сутки, Анаприлин 10-40 мг в сутки, Атенолол 50-100 мг в сутки, Эгилок 50 мг 1-2 раза в день, Верапамил 80-320 мг в сутки, Этмозин 100 мг 1-4 раза в сутки, Этацизин 50 мг 1-3 раза в сутки, Новокаинамид 250 мг 1-4 раза в сутки, Соталекс по 40-160 мг 2-3 раза в сутки, а при недостаточности кровообращения и наджелудочковых аритмиях в/в вливания Коргликона 0,06% - 0.5-1.0 мл.

При наличии тахикардии, аритмии, недостаточности кровообращения или длительном приеме диуретиков, к лечению добавляют Аспаркам по 1-2 таб. до 4 раз в сутки.


Раздел 2. Лечение артериальной гипертонии


Лечение артериальной гипертонии (АГ) начинают с обязательного предупреждения больного о необходимости немедикаментозной терапии: снижения массы тела, ограничения употребления соли с пищей, уменьшения употребления алкоголя, отказа от курения, соблюдения режима труда и отдыха, повышения физической активности.

При незначительном повышении АД (1 степень) и 1 стадии АГ по ВОЗ (без вовлечения органов-мишеней), при отсутствии факторов риска как правило, можно ограничиться немедикаментозными методами лечения (психотерапевтическими, биоповеденческими, рефлексотерапией, физическими тренировками динамического характера).

Медикаментозное лечение следует проводить при повышении АД свыше 160/90 мм.рт.ст. и более; при поражении органов - мишеней (гипертрофии левого желудочка, изменении глазного дна, изменениях в анализах мочи и/или увеличении креатинина крови); при наличии 2-х и более факторов риска развития ИБС (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, курение и т.д.).

Подбор терапии осуществляется длительно в течение нескольких недель с целью снизить артериальное давление на 5-10 мм.рт.ст. за 1 визит. Целью терапии при отсутствии поражения сосудов (а следовательно, и риска ишемии органов при значительном снижении АД) является нормализация АД. При поражении артерий мозга и почек необходима осторожность в снижении АД. При вертебро-базилярной недостаточности, особенно при церебро-ишемических кризах (подъем АД, связанный с ишемией мозга), снижение АД следует проводить крайне осторожно.

Основной принцип медикаментозного лечения - начальная терапия - монотерапия и при необходимости постепенное увеличение дозы или комбинированная терапия по принятым схемам. Наиболее оптимальная схема:

I - монотерапия гипотензивным препаратом.

Начальная терапия: 1) бета-блокатор: Анаприлин 40-160 мг/сутки, Атенолол по 50-100 мг 1 раз в сутки, Локрен 10-20 мг в сутки, Эгилок 50 мг 1-2 раза в день.

2) диуретик: Гипотиазид 25-100 мг 1 раз в сутки Триампур композитум по 1-2 таблетке в день, диуретик со свойствами антагониста кальция - Арифон драже 2,5 мг/сутки, Арифон-ретард 1,5 мг в сутки

3) ингибиторы АПФ: Эналаприл, Эналаприл-Акри, Ренитек, Энап, 10-40 мг 1-2 раза в сутки, Каптоприл, Каптоприл-акри, Капотен или Капозид по 12,5-50 мг 3 раза в сутки, Моноприл 10 мг 1 раз, Престариум 4 мг 1 раз в сут.

4) антагонисты кальция: Амловас 5-10 мг 1-2 раза в сутки, Лаципил 2-4 мг 1 раз. Плендил (для 23 категор.) 5-10 мг в сутки, Кордипин 20 мг 2-3 раза в сутки, Верапамил 40, 80 мг 80-480 мг в сутки, Никардия-ретард, Кордафлекс по 20-40 мг в сутки

5) для больных сахарным диабетом - препарат центрального действия Цинт 0,2 мг 1-2 раза в день. Для больных 23 категории - центрального действия Физиотенз 0,2 мг 1-2 раза в день и препараты Диован 80,160 мг по 1-2 кап. в сут., Апровель 150 мг 1 раз в сутки

При неполном эффекте увеличивают дозу используемого препарата или переходят на комбинированное лечение.

II - комбинация двух гипотензивных препаратов или ингибитор АПФ в сочетании с диуретиком - Капозид 50 мг 1-3 раза в сутки, или комбинация Каптоприл, Каптоприл-Акри, Капотен с Гипотиазидом или Эналаприл, Эналаприл-Акри, Ренитек, Энап с Гипотиазидом.

При неполном эффекте - переход к комбинации трех гипотензивных препаратов.

Клофелин таб. 0,075 мг или 0,15 мг, Фенигидин 10 мг, Нифелат 10 мг, не применяются для длительного лечения, а используются только для купирования гипертонических кризов (под язык или разжевывая). Кроме того, для купирования кризов используется Каптоприл, Каптоприл-Акри или Капотен 25 мг или 50 мг.

В случае "приверженности" (наличие многолетней привычки) больного к постоянному приему Клофелина врач обязан разъяснять больному необходимость замены его на современные эффективные антигипертензивные препараты, положительно влияющие на течение артериальной гипертонии и улучшающие прогноз жизни.

В случае сочетания артериальной гипертонии и аденомы предстательной железы (для 27 категории больных) показано применение альфа-адреноблокатора Тонокардина, Кардура начиная с разовой дозы 2 мг до суточной дозы 4-6-8 мг. Дозу необходимо титровать из-за опасности ортостатического коллапса. Лечение проводится совместно кардиологом и урологом.

Плановая госпитализация больных АГ показана - при стойком АД выше 160/90 мм.рт.ст. для выявления поражения органов-мишеней, при неэффективности проводимого лечения, при подозрении на симптоматическую гипертонию для проведения диагностических мероприятий, по тем или иным причинам не проведенных в амбулаторных условиях.

При артериальной гипотонии Кордиамин 15-40 капель 2-3 раза в день,

амп.25% 1 мл п/к


Раздел 3. Лечение атеросклероза


Нормальные показатели холестеринемии 5,0 ммоль/л,

ХС-ЛПНП - 4,1 ммоль/л,

ХС-ЛПВП - 1,32 ммоль/л,

триглицеридемии- 2,2 ммоль/л.

Целевые уровни ХС-ЛПНП

- менее двух факторов риска + ИБС - 4,1 ммоль/л,

два и более фактора риска без ИБС - 3,4 ммоль/л,

для больных ИБС - 2,6 ммоль/л

Холетар 20 мг 1-2 раза в день при холестерине выше 6,2 ммоль/л у больных с факторами риска ИБС и хронической цереброваскулярной недостаточности, а также после перенесенного ИМ, инсульта и после операций на коронарных артериях, сосудах головного мозга и атеросклерозе нижних конечностей.

Никотиновая кислота показана при всех хронических формах ИБС, церебральном атеросклерозе и энцефалопатии, атеросклерозе артерий нижних конечностей, микроангиопатиях (воспалительных, при склеродермии, при синдроме Рейно), а также лицам с гиперлипидемией IIа, IIб и IV типов в сочетании с другими факторами риска ИБС (гиперлипедемия IIа типа - повышение холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормальное значение триглицеридов; IIб типа - повышение холестерина и липопротеинов низкой плотности и повышенный уровень триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности; IV типа - нормальное значение холестерина и липопротеидов низкой плотности, повышенный уровень триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности, холестерина до 7,8 ммоль/л и/или триглицеридов до 4,6 ммоль/л).

Способ применения: табл. по 150-300 мг или в/в 1 мл 1% р-ра в сутки при хорошей переносимости с контролем биохимических показателей липидного обмена.

Противопоказания: хронический гепатит и цирроз печени любого генеза, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (в т.ч. в фазе ремиссии), сахарный диабет I и II типа, повышение уровня холестерина до 7,8 ммоль/л и/или триглицеридов до 4,6 ммоль/л.

Побочные явления: "приливы", сухость во рту, зуд кожи, повышение активности трансаминаз, обострение хронических желудочно-кишечных заболеваний, гипергликемия, повышение уровня мочевой кислоты. Для уменьшения побочных эффектов одновременно применяют ацетилсалициловую кислоту (кишечно-растворимая форма).

Для 23 категории больных - Зокор 20-40 мг 1 раз в сутки или Липримар 10 мг 1-2 раз в сутки или Липостат 20 мг 1 раз в сутки..

Противопоказания. Заболевания печени в активной фазе: хронический гепатит, цирроз печени любого генеза, стойкое повышение функциональных проб печени неясной этиологии (превышение уровней АЛТ и ACT по отношению к верхней границе нормы в 3 раза), беременность.

Побочные явления: миозит, мышечная слабость, рабдомиолиз, бессонница, аллергические реакции (кожные высыпания, зуд), повышение активности трансаминаз в 3 раза и более нормы и креатинфосфокиназы.


Раздел 4. Лечение хронической сердечной недостаточности


Для правильного лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) необходима адекватная терапия лежащего в основе заболевания сердца. Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам) его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль пациентом или его родственниками и фиксация на бумаге частоты пульса, желательно уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех медикаментов с указанием доз). Дневник самонаблюдения больной представляет лечащему врачу на каждом очередном визите.


Нефармакологическое лечение ХСН


Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости: ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сутки, снижения массы тела при ожирении (индекс массы тела - более 30 кг/м2), соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях, ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сутки, исключения приема алкоголя, прекращения курения, регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента.


Медикаментозное лечение ХСН


Медикаментозное лечение ХСН проводится дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного типа сердечной недостаточности (систолическая миокардиальная недостаточность - систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая миокардиальная недостаточность - диастолическая дисфункция левого желудочка, ХСН при пороках сердца, при заболеваниях перикарда, эндокарда, при врожденных и "метаболических" заболеваниях сердца, при вторичной и первичной легочной гипертензии).

Наиболее частой причиной ХСН является систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его дилятацией в результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной артериальной гипертонии, дилятационной кардиомиопатии, миокардита, алкогольного поражения сердца. Сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляет менее 45%.

Проводится ступенчатое лечение систолической дисфункции левого желудочка по схеме в строго последовательном, возрастающем порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН.

1 ступень. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - Капотен, Каптоприл, Каптоприл-Акри 6,25-50 мг 3 раза в сутки, Ренитек, Эналаприл, Эналаприл-Акри, Энап 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки, Престариум 4мг 1 раз в сутки, Моноприл 10 мг 1 раз в сутки назначается всем больным с признаками ХСН, а также пациентам без симптомов ХСН, но с ФВ менее 35% и больным, перенесшим инфаркт миокарда, без клинических проявлений ХСН, но с ФВ менее 40%. Терапия начинается с минимальных из вышеуказанных доз.

При наличии противопоказаний к применению ИАПФ (двусторонние стенозы почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия - АД менее 100/60 мм.рт.ст.,), появлении аллергических реакций или стойких побочных эффектов терапии ИАПФ (сухой кашель, гипотензия) в случаях отечного синдрома назначается Альдактон, Верошпирон 25-100 мг/сутки.

2 ступень. При задержке жидкости добавляется диуретик (Гипотиазид 25-100 мг/сут, Фуросемид 20-120 мг/сутки) под контролем диуреза или ежедневно назначается комбинированный препарат (ИАПФ в сочетании с гипотиазидом) Капозид.

3 ступень. При мерцательной тахиаритмии или ХСН, рефрактерной к терапии ИАПФ и диуретиком, добавляется сердечный гликозид (Дигоксин 0,125-0,25 мг/сутки или Целанид 0,25-0,5 мг/сутки или Коргликон в/в р-р 0,06% - 0.5-1.0 мл).

4 ступень. При стойкой тахикардии, приступах стенокардии и отсутствии противопоказаний (нарушения проводимости, острая или декомпенсированная ХСН, бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения) назначается бета-блокаторы Анаприлин 10-80 мг, Атенолол 12,5-50 мг/сутки, Локрен 2,5-20 мг/сутки, начиная с минимальной дозы, Эгилок 50 мг 1-2 раза в день.

5 ступень. При сохранении симптомов ХСН целесообразно присоединить к терапии Нитросорбид, Кардикет-ретард 40-160 мг/сутки.

6 ступень. При сохраняющейся задержке жидкости необходимо использовать Гипотиазид или Фуросемид в различных комбинациях с Триампуром, Альдактоном и Верошпироном.

7 ступень. При сопутствующей артериальной гипертонии на этом этапе - добавить Амловас 5-10 мг 1-2 раза в сутки, Лаципил 2-4 мг 1 раз, Плендил (для 23 категор.) 5-10 мг в сутки.

8 ступень. При выявлении желудочковых аритмий (частые, групповые, ранние желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии) на этом этапе, когда бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны, к терапии добавляется Кордарон, Амиокардин, Кардиодарон 200-300 мг/сутки. Исключение составляют желудочковые аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.

9 ступень. Больным с "ишемической" этиологией ХСН (ИБС, артериальная гипертония) показано назначение Тромбо АСС 100 мг/сутки, Холетар 20 мг 1-2 раза а 23-ей категории больных - Зокор 20-40 мг 1 раз в сутки или Липримар 10 мг 1-2 раз в сутки или Липостат 20 мг 1 раз в сутки.

10 ступень. При наличии приступов стенокардии (у больных 23 и 26 категории) на этом этапе, к лечению можно добавить Предуктал 20 мг 3 раза в сутки.

Дилатренд 6,25 мг, 12,5 мг и 25 мг для больных только при III-IV ст. недостаточности кровообращения по NYHA.

Диастолическая дисфункция левого желудочка чаще обусловлена артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией, когда миокард ригиден и не может нормально расслабляться, ФВ более 40-45%. Назначается адекватная антигипертензивная терапия. При гипертрофической кардиомиопатии назначаются бета-адреноблокаторы (Атенолол, Анаприлин,) или Верапамил.

ХСН при пороках сердца. Хирургическое вмешательство может дать значительный положительный эффект. Необходимо купирование активности основного процесса (ревматизм, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани и т.д.).

Особенности фармакотерапии ХСН при:

- аортальном стенозе - показаны диуретики Гипотиазид, Триампур композитум, Фуросемид, Альдактон, Верошпирон. Применение сердечных гликозидов опасно при выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии возможно назначение малых доз бета-блокаторов. Не рекомендуется прием ИАПФ, нитратов, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.

- митральном стенозе - показаны диуретики (Гипотиазид или Фуросемид в различных комбинациях с Триампуром, Альдактоном и Верошпироном). Применяются нитраты, сердечные гликозиды. Возможно назначение малых доз бета-блокаторов, верапамила. Нецелесообразен прием ИАПФ, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.

- аортальной недостаточности - показано назначение ИАПФ или Амловас 5-10 мг/сутки. При отечном синдроме добавляются диуретики.

- митральной недостаточности - показаны ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии добавляются сердечные гликозиды, возможно в комбинации с бета-блокаторами. При отечном синдроме добавляются диуретики.

Заболевания перикарда и эндокарда, врожденные заболевания сердца часто требуют хирургического вмешательства.

"Метаболические" заболевания сердца - заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гипо- или гипертиреозом, избыток железа (гемохроматоз), дефицит тиамина (бери-бери) и др., требуют замещения или устранения соответствующего метаболического фактора.

У больных с трофическими изменениями нижних конечностей или тромбофлебитом показано применение Троксевазина гель 2%, капс. 300 мг 1 раз в сутки, Гепарин мазь.

При ХСН на фоне вторичной и первичной легочной гипертензии перспективно применение Амловаса, Нифедипина, Альдактона, Верошпирона.

Экстренная госпитализация больных производится в случаях развития острой сердечной недостаточности или внезапной декомпенсации ХСН. Плановая госпитализация больных с ХСН показана при неэффективности амбулаторно проводимого лечения.


Раздел 5. Медикаментозное лечение анемий


Железодефицитная анемия


Сорбифер дурулес по 320 мг 2 раза в день.


B12-дефицитная анемия


Цианокобаламин р-р д/ин 500 мкг. амп. 1 мл. по 500-1000 мкг/сутки в течение 20-30 дней.


Раздел 6. Лечение основных заболеваний органов дыхания


Бронхиальная астма


Базисное лечение

Симптоматическое лечение

Интермитирующее течение

Профилактически во время сезона поллинации Интал по 1 капсуле 3-4 раза в день или Кропоз по 1-2 дозы 4 раза в день, а также перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном профилактически по 1-2 капсулы Интала или 1-2 дозы Кропоза

Вентолин или Сальбен или Беродуал по 2 дозы или Беротек или Беротек-100 1-2 дозы при проявлениях болезни, а также профилактически перед предполагаемым контактом с аллергеном или физической нагрузкой.

Легкое течение

Интал или Кропоз 1 -2 дозы 3-4 раза в день или Интал-плюс по 1 дозе 3-4 раза в день (применяется при сохраняющейся бронхиальной обструкции. Для длительного регулярного применения, как правило, не назначается) или Тайлед (Тайледминт) 16 мг в сутки или Бенакорт 400-800 мкг в сутки на 2 приема или Бекотид 200-500 мкг (возможно увеличение дозы до 800 мкг) в сутки на 4 приема или Альдецин в той же дозе. Теопек по 100-300 мг или Сальтос по 1 т. на ночь при ночных проявлениях болезни.

Вентолин или Сальбен или Беродуал по 2 дозы 3-4 раза в день, или Беротек или Беротек-100 1-2 дозы 3-4 раза в день, (увеличение потребности в бронхолитиках свидетельствует о недостаточности проводимой базисной терапии и/или обострении заболевания)

Течение средней тяжести

Бенакорт 800-1200 мкг в сутки или Бекотид 800 - 2000 мкг в сутки на 4 приема или Альдецин в той же дозе Теопек 100-300 мг 2 раза в день или Сальтос по 1 т. 2 раза в день

Вентолин или Сальбен или Беродуал по 2 дозы 3 - 4 раза в день или Беротек или Беротек-100 1 - 2 дозы 3 - 4 раза в день (увеличение потребности в бронхолитиках свидетельствует о недостаточности проводимой базисной терапии и/или обострении заболевания)

Тяжелое течение

Фликсотид 500 мкг и более в сутки на 2 приема, или Бенакорт 1200-1600 мкг и более в сутки или Бекотид или Альдецин в дозе 2000 мкг на 4 приема, Теопек 100-300 мг в сутки 2 раза в день или Сальтос по 1 т. 2 раза в день. Возможны курсы таблетироваиных стероидов (Преднизолон, Триамцинолон, Дексаметазон, Метипред, Полькортолон). Их доза и режим введения зависят от течения заболевания.

Примечание: При стабильном течении заболевания не менее чем в течение трех месяцев доза препаратов базисной терапии может быть уменьшена.

Вентолин или Сальбен или Беродуал или Беротек по потребности.


Примечание: тяжесть заболевания может изменяться. Об изменении тяжести заболевания судят по клинической картине болезни и минимальному объему терапии, которая позволяет контролировать состояние больного. Например, больной получает лечение, соответствующее тяжелому течению бронхиальной астмы, в результате чего наступило значительное улучшение состояния. Заключение об изменении степени тяжести заболевания можно сделать только при назначении объема терапии, соответствующего средней степени тяжести, причем данная терапия должна также контролировать состояние больного.


Аспириновая бронхиальная астма


При наличии у больного аспириновой бронхиальной астмы лечение в большинстве случаев проводится соответственно приведенным выше стандартам. Однако если контроль заболевания при этом не достигается, больному может быть назначен специфический антилейкотриеновый препарат Аколат в дозе 20-40 мг 2 раза в день. Аколат назначают больным старше 12 лет. Выписка Аколата осуществляется только по рекомендации окружного пульмонолога или, при его отсутствии, окружного терапевта.


Обострение заболевания


При обострении заболевания рекомендуется удвоить дозу ингаляционных кортикостероидов или перейти на них, если больной получал Интал или Тайлед. При неэффективности или при выраженном обострении болезни рекомендуется короткий курс таблетированных стероидов. При получении больным таблетированных стероидов по постоянной схеме рекомендуется увеличить их дозу, причем степень увеличения зависит от состояния больного. При строгих противопоказаниях к применению таблетированных кортикостероидов возможно введение в/в Преднизолона или Гидрокортизона, дозы которых устанавливаются в зависимости от течения заболевания. Также проводится лечение состояния, вызвавшего обострение бронхиальной астмы (например, инфекция респираторного тракта). При тяжелом обострении болезни показана госпитализация.


Хронический обструктивный бронхит


Базисная терапия


Бронхолитическая терапия


Атровент в дозированном аэрозоле по 120-340 мкг на 4 приема.

При необходимости Вентолин или Беродуал или Сальбен по 2 дозы или Беротек или Беротек-100 по 1-2 дозы по потребности.

При необходимости возможно добавление Теопека по 100-300 мг 2 раза в день или Сальтоса по 1 т. 2 раза в день.


Муколитическая терапия


Бромгексин в таблетках 16-32 мг 3 раза в день


Отхаркивающая терапия


Мукалтин по 2-4 таблетки 3 - 4 раза в день

Бронхолитин по 1-2 дозы 3-4 раза в день (для детей)

Назначение глюкокортикоидов (в таблетированной или ингаляционной форме) может применяться для установления степени их влияния на бронхиальную проходимость. При получении положительного терапевтического эффекта больному назначают ингаляционные глюкокортикостероиды согласно их правилам применения при бронхиальной астме (см. выше). При неэффективности пробного лечения в течение 1 - 2 недель их отменяют.


Обострение заболевания


Антибиотики: в зависимости от предполагаемого возбудителя и характеристик больного.

Бронхолитики: Атровент в максимальной дозировке. Вентолин по 2 дозы. Беродуал, Беротек. Беротек-100 по 1 - 2 дозы, Сальбен по 1-2 дозы.

Глюкокортикостероиды: Бекотид в дозе до 2000 мкг в сутки на 4 приема или Бенакорт в дозе до 1600 мкг в сутки или Фликсотид в дозе 500 мкг (возможно увеличение дозировки) на 2 приема, Альдецин, курсы таблетированных глюкокортикостероидов (Преднизолон, Триамсинолон, Полькортолон, Дексаметазон, Метипред). Дозы и режим введения устанавливаются в зависимости от течения заболевания. При строгих противопоказаниях к применению таблетированных глюкокортикостероидов возможно применение Преднизолона или Гидрокортизона в/в, причем доза и режим введения устанавливаются в зависимости от течения заболевания.


Небулайзерная терапия


Небулайзерная (ингаляционная) терапия с помощью небулайзеров (струйных или ультразвуковых ингаляторов) используется для введения лекарственных препаратов в бронхиальное дерево при невозможности использования других видов доставки. При бронхообструктивных заболеваниях (бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких - хроническом обструктивном бронхите) применяют ингаляции растворов бронхолитиков:

Беродуал в растворе для небулайзерной терапии по 20 капель на ингаляцию 1-3 раза в день

Вентолин раствор в небулах для небулайзерной терапии по 2 мл на ингаляцию 1-3 раза в день

Сальгим в растворе для небулайзерной терапии по 2-4 мл на ингаляцию 1-3 раза в день.

Дозировка и режим введения могут изменяться в зависимости от состояния больного.

Показания для назначения небулайзерной терапии:

1. Дети, которые не могут выполнять маневр ингаляции дозированного аэрозоля или порошка для ингаляции.

2. Взрослые больные, неспособные выполнять маневр ингаляции дозированного аэрозоля или порошка для ингаляции (пожилые, лица с нарушениями психических функций).

3. Больные с тяжелым бронхообструктивным синдромом при значительно сниженной максимальной скорости вдоха, в результате чего дозированный аэрозоль или порошок не может быть ингалирован в бронхиальное дерево. При этом небулайзерная терапия может применяться как для хронического лечения, так и при лечении обострения, а также в случае необходимости оказания скорой помощи при остром бронхообструктивном синдроме.

Выписка бронхолитических растворов для небулайзерной терапии осуществляется только по рекомендации окружного пульмонолога или, при его отсутствии, окружного терапевта, для детей - окружного педиатра. В рекомендации должна быть указана причина назначения небулайзерной терапии. В спорных случаях больной направляется к Главному пульмонологу Комитета здравоохранения Правительства Москвы.


Пневмония


Антибактериальное лечение


Препараты первого ряда назначения (у исходно здоровых лиц, молодых больных, при неосложненном течении):


Пенициллины

Ампициллин, Амоксиклав (для детей)

Оспен (для детей)

Макролиды (азалиды)

Эритромицин

Сумамед

3итролид

Тетрациклины

Доксициклин


Препараты резервной группы (у пожилых, при осложненном течении, при значимых сопутствующих заболеваниях, при частых госпитализациях, при иммунодефицитных состояниях, при неэффективности препаратов первой линии):


Пенициллины

Оксациллин

Фторхинолоны

Нолицин

Таривид

Ципрофлоксацин

Цифран

Цефалоспорины

Цеклор

Цефазолин

Цефотаксим

Клафоран

Аминогликозиды

Гентамицин

Другие

Левомицетин

Линкомицин

Сульфаниламиды

Ко-тримоксазол

Ко-тримоксазол-Акри

Септрин


Примечание: в амбулаторных условиях антибиотики назначаются в среднетерапевтических дозах. Длительность антибиотикотерапии в типичных случаях не должна превышать 7-10 дней.


Муколитическое, отхаркивающее и бронхолитическое лечение


Муколитическое и отхаркивающее лечение: Бромгексин, Мукалтин, Бронхолитин (для детей).

Бронхолитическое лечение: при наличии обструктивного синдрома - Теопэк, Сальтос, Вентолин, Беродуал, Беротек, Беротек-100, Сальбен, Атровент.


Примечание: при появлении бронхообструктивного синдрома при пневмонии необходимо уточнение его этиологии.


Раздел 7. Лечение гастроэнтерологических больных


Неосложненная язвенная болезнь желудка


Неосложненная язвенная болезнь 12-перстной кишки


Ромесек - 20 мг по 1 таб. 2 раза в день за 30 мин. до приема пищи 2 недели.

Метронидазол - по 1 таб. 3 раза в день перед едой за 15 мин. 5 дней.

Ампициллин - по 250 мг 4 раза в день 6 дней.

Альфогель, Маалокс суспензия 1 десертная ложка 3 раза в день за 15 мин до еды и 1 раз на ночь. Мотилиум - 10 мг перед едой за 15 мин 3 раза в день. Курс лечения 14 дней. С 15 дня - Ранитидин, Ранисан - по 1 таб. (150 мг) за 30 мин. до еды 2 раза в день 21 день. Контрольное эндоскопическое или рентгенологическое исследование проводить не ранее, чем через 4 недели от начала лечения.

В профилактических целях весной и осенью в течение 3 недель следует провести лечения Ранитидином, Ранисаном - 150 мг за 30 мин до приема пищи 2 раза в день. Маалокс - сусп. 15 мл, 3 раза в день, перед едой 10 дней или Де-Hoл 1 таб. 4 раза до еды в течение 3 недель.


Острый гастрит


Хронический гастрит
(атрофический, гипертрофический, хеликобактерный)


Гастродуоденит


Лечебное питание. Дротаверин гидрохлорид 1 таб. 3 раза до еды. Альфогель, Маалокс суспензия - перед едой 3 раза в день. При явлениях дисфагии - Мотилиум - 10 мг 3 раза в день перед едой, 5 дней. При наличии хеликобактерного поражения - Метронидазол 3 раза в день по 1 таб. 8 дней. Ампициллин - 250 мг 4 раза в день, 7 дней. Время пребывания на больничном листе 10 дней. Де-Нол 1 таб. 4 раза до еды в течение 3 недель

При атроическом гастрите Ацидин-пепсин 0,25-0,5 г 2 раза в день до еды в 1/4 стакане воды.


Эзофагит. Рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отвестия диафрагмы. Кардиоспазм


Режим питания, режим поведения больного после приема пищи. До еды за 15 мин. Альфогель (Маалокс) 3 раза в день и перед сном. Мотилиум 10 мг 3 раза за 15 мин. до приема пищи. Ранитидин, Ранисан 150 мг 2 раза в день. Дротаверин гидрохлорид до еды при болях. При рефлюкс-эзофагите III-IY ст.Ромесек 20 мг 2 раза в день 4 недели, затем Ранитидин 150 мг в течение 3 недель. Маалокс до еды 3 раза в день. Мотилиум 10 мг 3 раза в день в течение 3 недель.


Хронический холецистит, некалькулезный. Дискинезия желчевыводящих путей


При обострении с температурной реакцией - стол 5, Ампициллин - 250 мг 4 раза в день (доксициклин 100 мг 5 раз в день) - 5 дней. При выраженном болевом синдроме - Дротаверин гидрохлорид по 2,0 в инъекциях 2 раза в день - 3 дня. Мотилиум 10 мг 2 раза в день до приема пищи. Креон или Фестал или Панкреатин по 1 таб. 3 раза в день сразу после еды. Курс лечения 7 дней. В период затихания активного процесса оставить ферменты. Холензим или Холагол или Аллохол за 40 мин. до еды.

Минеральные воды. Беззондовые тюбажи с ксилитом. Нетрудоспособность 10-12 дней.


Жировая дистрофия печени. Функциональная гипербилирубинемия
(синдром Жильбера)


Режим труда и отдыха. Поливитамины - Ундевит - 1 драже 2 раза в день в течение месяца. Тыквеол экстракт за 30 минут до еды 1 чайная ложка 4 раза в день в течение месяца. Креон или Фестал или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день после еды сразу. При высоких показателях билирубина крови в течение недели - Фенобарбитал 100 мг на ночь с последующим контролем по биохимическим показателям крови через 7 дней.

Силимар таблетки п/о 100 мг по 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды 4 недели. Эссенциале, Фосфоглив по 2 капс. 3 раза в день


Хронический гепатит вирусной этиологии, умеренно активный


Лечебный стол 5. Поливитамины - Ундевит - 1 драже 3 раза в день. Эссенциале, Фосфоглив по 2 капс. 3 раза в день в течение 4 недель. (Тыквеол экстракт по 1 столовой ложке на ночь и по 1 чайной ложке через 30 минут после еды 2 раза в день) в течение 1 месяца. Креон или Фестал или Панкреатин во время еды 1 капсула (таблетка) 3 раза в день, 3 недели. Силимар таблетки п/о 100 мг по 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды. Временная нетрудоспособность 4 недели, контроль по биохимическим показателям крови.


Цирроз печени вирусной этиологии умеренно активный


Противовирусная терапия (Интрон А, Реаферон, Роферон А) до снижения биохимических показателей крови и исчезновения антител.

Лечебный стол 5. Ограничение приема поваренной соли и жидкости. Поливитамины - Ундевит - по 1 драже 2 раза в день. Эссенциале, Фосфоглив по 2 капс. 3 раза в день в течение 1 месяца. Креон или Фестал или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день во время еды. Спиронол - 2 таб. 2 раза в день 2 недели. Силимар таблетки п/о 100 мг по 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды. Триампур утром, Фуросемид при отеках.


Хронический панкреатит


Исключение провоцирующего фактора обострений - алкоголь, жирная, острая пища. Абомин - по 1 таб. 3 раза в день во время еды 3 недели. При явлениях дисфагии - Мотилиум 10 мг 3 раза в день. Креон, Фестал или Панкреатин - по 1 таблетке (капсуле) 3 раза в день во время еды в течение 2 недель. Для подавления стимулирующего действия соляной кислоты на панкреатическую секрецию - Ранитидин, Ранисан 150 мг 2 раза в день до еды за 30 мин. до еды 14 дней. Нетрудоспособность 2 недели.


Синдром раздраженной толстой кишки


При запорах - слабительные - Бисакодил по 5 мг на ночь, Сенны экстракт в таб. 0,3 внутрь по 1-2 таб 2-3 раза в день. Уголь активированный. Панкреатин (фестал) 1 таб. 3 раза во время еды. При дисбиозах Бифидумбактерин по 5 доз за 30 мин до еды 2 месяца - в зависимости от результатов анализа кала на дисбактериоз. При неустойчивом стуле - Активированный уголь, Креон, Фестал или Панкреатин по 1 капсуле (таблетке) 3 раза в день во время еды. При острой диарее - Лоперамид, Лоперамид-Акри 2 мг 2-4 раза в день с обязательным установлением этиологии заболевания. При эрозивно-язвенных поражениях о кишечника (неспецифический язвенный колит) - Сульфасалазин 1 таб. 3 раза в день (27 категория), или Фуразолидон по 1 таб. 4 раза в день, длительно до стойкой ремиссии.


Раздел 8. Лечение хронической ишемии головного мозга


Медикаментозное лечение при декомпенсации хронической ишемии мозга включает коррекцию артериального и венозного кровотока, микрогемоциркуляции, сердечной деятельности и артериального давления, водно-солевого обмена, нейрометаболизма и психо-вегетативных нарушений. В ряде случаев при развитии эпилептического синдрома или паркинсонизма, больным требуется назначение противосудорожных (Карбамазепин, Карбамазепин-Акри, Финлепсин) и антипаркинсонических препаратов (Депакин, Конвулекс).

Схему медикаментозной терапии составляют в зависимости от стадии и характера сосудистой патологии, возраста больного и неврологических синдромов, определяющих у данного больного особенности течения заболевания.

Курс лечения цереброваскулярными и нейрометаболическими препаратами составляет 30-60 дней. Положительная динамика заключается в субъективном улучшении состояния. Неврологическое обследование и дополнительные методы исследования фиксируют регресс неврологической симптоматики, улучшение или нормализацию показателей биохимии, крови, гематокрита, глазного дна, УЗДГ. Этим больным целесообразно назначение повторных курсов вазоактивной терапии и нейрометаболической терапии 4 раза в год (один курс 2,5 - 3 недели). Рекомендуется гиполипидемическая диета и пищевые добавки, способствующие выведению и ограничению всасывания эндогенного холестерина.

При психо-вегетативных нарушениях курс психотропной терапии в среднем составляет четыре месяца и может быть продлен после консультации специалиста.

Отсутствие положительной динамики, спустя 30-60 дней от начала медикаментозной терапии, появление новых жалоб, нарастание неврологической симптоматики и отрицательная динамика дополнительных методов исследований, являются показанием к плановой госпитализации в неврологические отделения больниц города.

Больным с эпилепсией осуществляется индивидуальный подбор противоэпилептических препаратов в зависимости от формы и частоты припадков. Препараты назначаются ежедневно. Лечение начинают с монотерапии, возможно назначение второго базисного препарата. Положительный результат заключается в отсутствии или урежении эпилептических припадков. При недостаточной эффективности лечения желательна консультация невролога-эпилептолога (Карбамазепин, Карбамазепин-Акри).

При синдроме паркинсонизма подбирают с учетом клинической симптоматики индивидуальную схему антипаркинсонических препаратов с постоянным последующим их приемом. Положительный результат прослеживается при стабилизации или регрессе основных клинических проявлений заболевания. При недостаточной эффективности показана консультация в специализированном центре подкорковых заболеваний.

При составления курса терапии необходимо учитывать возраст больного, длительность и выраженность заболевания. При выборе лекарственных средств не выписывать препараты, имеющие одинаковое фармакологическое действие.

При хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии ведущим является антигипертензивная терапия и коррекция водно-солевого баланса. Не допускается значительное снижение систолического артериального давления. По показаниям в курс лечения могут быть введены препараты, регулирующие церебральный кровоток и нейрометаболизм. Положительная динамика включает стабильную нормализацию артериального давления, а также субъективное улучшение состояния и регресс основных неврологических симптомов. При отсутствии положительной динамики, появлении новых жалоб, нарастании неврологической симптоматики целесообразна консультация больного в консультативно-диагностическом центре и суточное мониторирование артериального давления. В ряде случаев показана госпитализация в терапевтические или неврологические отделения городских больниц для проведения дополнительных методов обследования, назначение интенсивного курса медикаментозной терапии и индивидуального подбора лекарственных средств. Дальнейшая терапия больного, выписанного из стационара, должна быть основана на схеме лечения, предложенной стационаром.

Больные с хронической ишемией мозга и артериальной гипертензией, не прошедшие лечения в стационаре и имеющие ремиссию (т.е. вне обострения) должны получать постоянную поддерживающую антигипертензивную терапию с подключением коротких курсов (2,5-3 недели 1 раз в 4 месяца) нейрометаболических и цереброваскулярных препаратов.


Коррекция артериального и венозного кровотока, микроциркуляции, реологии и гемостаза крови

Актовегин (драже), Аскорутин, Тромбо АСС, Ацетилсалициловая кислота, Курантил, Инстетон, Гепарин, Дротаверин гидрохлорид, Викасол, Никотиновая кислота, Папаверин гидрохлорид, Агапурин, Трентал, Теопек, Эуфиллин, Троксевазин, Фенилин, Циннаризин, Этамзилат, Танакан.


Коррекция нейрометаболизма

Актовегин (драже),Инстенон, Аминалон, Пирацетам (капс. 400 мг, 1-2 капс 3 раза в день или 20% р-р для в/м или в/в введения по 5 мл в течение 14-28 дней), Мексидол (амп.2 мл 1 раз в день, курс 10-14 дней), Пикамилон, Пиридоксин гидрохлорид, Альфа-Токоферола ацетат, Ундевит, Цианокобаламин, Энцефабол, Танакан.

Коррекция синдрома паркинсонизма: Мадопар, Мидокалм, Циклодол.

Коррекция эпилепсии: Депакин хроно, Депакин 300 энтерик, Конвулекс, Карбамазепин, Карбамазепин-Акри, Гексамидон, Дифенин, Фенобарбитал, Паглюферал 1, 2, 3, Суксилеп.

Коррекция психо-вегетативных нарушений: Апо-Амитриптилин, Амизол (табл.), Амизол (раствор), Беллатаминал, Валериана настойка, Валидол, Валосердин, Галоперидол, Мелипрамин, Корвалол, Тизерцин, Мезапам, Ноозепам, Неулептил, Этаперазин, Пустырника настойка, Реладорм, Эглонил, Сонапакс, Феназепам, Флуоксетин-Акри, Аминазин.

Для больных 23 и 26 категорий Коаксил табл. 12,5 мг

Коррекция головокружения и синдрома Меньера: Бетасерк, Дифенин.


Раздел 9. Лечение аллергических заболеваний


Сезонный рино-конъюнктивит, круглогодичный рино-конъюнктивит:


Кетотифен 1 мг 2 раза в сутки или

Диазолин - 50 мг; по 1-2 драже 1-2 раза в день после еды (противопоказания - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) или

Фенкарол 25 мг по 1-2 табл. 3-4 раза в день после еды или

Супрастин -25 мг ; по 1 таблетке 3-4 раза в день во время еды или

Кларитин 10 мг в сутки или

Кларотадин 10 мг в сутки или

Телфаст 120 мг в сутки.

При тяжелом течении аллергического ринита Альдецин 50 мкг по 1-2 дозы интраназально в каждую ноздрю 3-4 раза в сутки. После достижения эффекта доза постепенно снижается.


Острая крапивница, хроническая рецидивирующая крапивница и отек Квинке


Кетотифен 1 мг 2 раза в день или Диазолин по 1 - 2 драже 1-2 раза в день или Фенкарол 25 мг 1-2 табл. 3-4 раза в день или Супрастин 1 таблетка 3-4 раза в день или Кларитин 10 мг в сутки или Кларотадин 10 мг в сутки или Телфаст 180 мг в сутки.


Атопический дерматит:


Кетотифен 1 мг 2 раза в день или Супрастин 1 таблетка 3-4 раза в день или Диазолин по 1 - 2 драже 1-2 раза в день или Фенкарол 25 мг 1-2 табл. 3-4 раза в день или Кларитин 10 мг в сутки или Кларотадин 10 мг в сутки. Сочетать с местным лечением.


Аллергические реакции на укусы пчел и ос:


Немедленно после укуса Супрастин - 2 таблетки или Кларитин 10 мг в сутки или Кларотадин 10 мг в сутки или/и Димедрол (р-р для инъекций 1%-1.0) - внутримышечно 1.0-1.5 мл.,

При наличии в анамнезе системных реакций на укусы пчел и ос Преднизолон, Дексаметазон, Триамцинолон в таблетках или внутримышечно.


Лечение аллергического рино-конъюнктивита, крапивницы и отека Квинке; атопического дерматита у больных бронхиальной астмой


Кетотифен по 1 мг 2 раза в день или Кларитин 10 мг в сутки или Кларотадин 10 мг в сутки или Телфаст 120 или 180 мг в сутки.

При иммунодефицитах по заключению иммунолога-аллерголога Натрия нуклеоспермат или Полидан фл. 75 мг.

Примечание: Диазолин, Фенкарол и Супрастин назначаются не более 10-14 дней с последующей сменой препарата. Антигистаминные препараты не являются препаратами для лечения бронхиальной астмы. Лечение бронхиальной астмы см. в разделе "Лечение основных заболеваний органов дыхания".


Раздел 10. Лечение больных с заболеваниями костно-мышечной системы и соединительной ткани


Нозология

Варианты лечения

Ревматоидный артрит (РА) серопозитивный и серонегативный. Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем

1. Для амбулаторного лечения низкой (I ст) и умеренной (I-II ст) активности ревматоидного артрита применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

1) Ортофен таб. 25-50 мг по 150-200 мг/сут

2) Диклофенак-ретард таб. 100 мг по 100 мг/сут + 1 свеча диклофенак (50 мг) на ночь

3) Диклофенак-ретард таб. 100 мг/сут + в/м инъекция Ортофена 75 мг на ночь

4) Диклофенак-ретард 100 мг/сут

5) НПВС в сочетании с в/суставным введением Дипроспана 0,5-1 мл б) Ибупрофен таб 200 мг по 200-400 мг (разовая)

7) Пироксикам кап. 10 мг по 10-20 мг (до 40 мг/сут.)

8) местно: Бутадион 5% мазь + Димексид р-р д/наружн прим. (аппликации) Обязательным является сочетание НПВС с базисными средствами:

а) Делагил таб. 250 мг по 1 таб. на ночь длительно (для 27 кат. б-ных, проверять гл. дно через 6 месяцев) либо

б) Сульфасалазин таб. 500 мг по 1-4 таб. в день, не менее 6 месяцев либо, после заключения ревматолога,

в) Метотрексат по схеме 1-й день 2,5 мг х 2 раза в день с перерывом 12 часов 2й день 2,5 мг х 1 раз в день, т.е. 7,5 мг в неделю, по достижении клин. эффекта снижение дозы до 5 мг/неделю

2. При высокой активности процесса, а также РА с системными проявлениями обязат. госпитал. в ревмат. или терапевт. отделение с последующим продолжением лечения в амб. условиях в след. вариантах: Цитостатики (после заключения ревматолога)

1) Метотрексат по схеме см. выше либо

2) Циклофосфамид 50-75 мг/сут 3-6 месяцев либо

3) Азатиоприн таб. 50 мг,подд. доза 50-75 мг/сут 3 - 6 месяцев При неэффективности цитостатиков

4) Преднизолон таб. 5 мг по 20-40 мг/сут. со снижением по 1/2-1/4 табл. в неделю (Дексаметазон таб. 0,5 мг, Триамцинолон, Полькортолон таб. 4 мг) или

5) Метипред таб. 4 мг по 20-40 мг/сут со снижением по 1/2-1/4 таб. в неделю

3. Альфа ДЗ ТЭВА по 1 капс. 2 раза в день в течение 1 года. Побочные действия НПВС и цитостатиков - гастропатия, алл.реакции, наруш. ф-ции почек, печени, лейкопения, тромбоцитопения

Псориатическая артропатия

Впервые выявленный олиго, моно и полиартрит, а также в период обострения псор. артрита требуется госпитализация в ревмат. или терап. отделение для проведения локальной терапии ГКС, подбора базисной терапии. После выписки из стационара продолжить лечение в амб усл. НПВС в достат. дозах и базисными средствами (сульфасалазин, метотрексат). Схемы лечения НПВС, сульфасалазином, метотрексатом см. выше в лечении РА

Анкилозирующий спондилоартрит

Лечение НПВС (см. выше в лечении РА) 5-6 месяцев, подд. доза Ортофена 75 мг/сут. Для купирования острого болевого синдрома Ортофен в/м При поражении периферических суставов, системных проявлениях - Сульфасалазин до 2 г/сут. При иридоциклите, увеите - лечение у офтальмолога.

Реактивный артрит (постэнтероколитический и урогенитальный, неуточненный), б-нь Рейтера.

Острый артрит в сочетании с внесуставными проявлениями и общими реакциями - лечение в ревмат. или терап. стационаре. При хрон. форме - госпитал. в ревм. или терап. стационар для дифф. диагностики и подбора адекватной терапии. При остром артрите без внесуст. проявлений - в амб. условиях. Антибиотиками выбора являются:

1. Доксициклин капс. 100 мг по 1 х 2 раз в день (1 день) - через 12 часов, далее 100 мг 1 раз в день

2. Эритромицин таб. 250 мг, суточная доза до 4 г, Ломфлокс 400 мг, Нолицин 400 мг

3. Таривид таб. 200 мг по 1-4 таб. в сутки в течение 7-10 дней. Антибиотики применять в сочетании с Нистатином (500000 ЕД, сут. доза 2 г) 2-4 недели Применение НПВС см. в лечении РА Хрон. течение реакт. артрита - госпитал. в ревм. или терап. стационар для диагностики и подбора терапии. В амб. условиях продолжать НПВС, сульфасалазин в течение 3-6 месяцев (см. лечение РА).

Подагра

Острый подагрический артрит - сочетание

1) Ортофен амп 75 мг, 1 х 2 в сутки (1-й день)

2) Ортофен таб. 100 мг, 1-2 раза в сут. Местно - Бутадион мазь 5%, Ортофен мазь 2%. Госпитализация в ревм. или терап. отделение для уточнения диагноза и формы подагры и назначения Аллопуринола таб. 300 мг под контролем уровня мочевой кислоты.

Остеоартроз, в т.ч. полиартроз, узлы Гебердена, Бушара

1. НПВС (см. лечение РА) не более 10 дней.

2. Мовалис таб. 7,5 мг и 15 мг, суточная доза 15 мг. Курс 30 дней.

3. Структум капс. 250 мг, по 2 капс. 2 раза в день. Курс 6 месяцев. Назначается при гонартрозе и коксаркозе 2-3 ст. с выраженным болевым синдромом и часто рецидивирующими синовитами.

4. Парацетамол 200-500 мг, максимальная суточная доза 4г. Продолжительность лечения 5-7 дней.

5. Локальная терапия - Бутадион мазь 5%, Димексид р-р (см. лечение РА). Консультация ревматолога.

Острая ревм. лихорадка без вовлечения сердца и с вовлечением сердца Ревмат. хорея

Госпитализация в ревматол. стационар на срок не менее 6 недель После выписки из стационара продолжение антиревматической терапии не менее 8 недель:

А. при высокой активности процесса

1) снижение дозы Преднизолона по 2,5 мг в неделю с последующим присоединением НПВС, на фоне отмены преднизолона

2) Ортофен 75 мг/сут. или Ибупрофен 600 мг/сут.

Б. при минимальной активности процесса НПВС (см. лечение РА)

В. Профилактика рецидивов ревматизма круглогодично Бициллин5 в/м 1 раз в 3 недели не менее 5 лет.

Системная красная волчанка

I. Острое и подострое течение - обязательная госпитализация в ревматол. или терап. стационар. После выписки из стационара

а) продолжение терапии ГКС, терапевтические дозы от 30 до 40 мг/сут. в течение 6 месяцев с последующим переходом на поддерживающие дозы от 20 до 5 мг/сут. в течение нескольких лет

б) по показаниям цитостатики - Азатиоприн 50 мг 2-3 раза в день (3 - 6 месяцев) или циклофосфан 100 мг/сут. под контролем анализа крови (лейкоциты, тромбоциты) и мочи

в) Трентал до 400 мг/сут. Повторные курсы (2 раза в год) по 400 мг 2-3 раза в день 6-8 недель

г) Нифелат таб. 10 мг по 1х3 раза в день 6-8 недель (2-3 курса в год)

д) Капотен, Каптоприл, Каптоприл-Акри таб. 25 мг по 12,5-50 мг/сут. длительно или Энап, Эналаприл, Эналаприл-Акри, Ренитек, Моноприл таб. 10 мг по 5-10 мг/сут., Престариум таб. 4 мг/сут длительно при артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности

е) Альфа ДЗ ТЭВА по 1 капс. 2 раза в день в течение 1 года.

II. Хрон. течение СКВ (мин. активность, кожно-суставной синдром без висц. поражений):

а) Диклофенак-ретард таб. 100 мг/сут. + Делагил таб. 250 мг по 1-2 табл. в день длительно

III. При вовлечении в процесс внутр. органов госпитализация в ревм. или терап. отделение для подбора терапии (ГКС, цитостатиков, аминохинолиновых) с дальнейшим продолжением лечения в амб. условиях (см. острое и подострое течение)

Системный склероз (системная склеродермия ССД)

Острое, подострое течение и впервые выявленная ССД хрон. течения - абсолютные показания для госпитализации в ревматол. или терапевт. отделение. Долечивание амбулаторно:

а) НПВС

б) ГКС (см. лечение РА с висц. проявлениями)

в) Купренил таб. 250 мг. 250-750 мг/сут. Курс 3-6 месяцев. Назначается при диффузной форме ССД с висц. проявлениями, остром и подостром течении. Противопоказание - поражение почек.

г) Делагил таб. 250 мг по 1 - 2 таб. в день длительно

д) ангиопротекторы (Фенигидин 60 мг/сут. Трентал таб. 400 мг, 1 таб. в день, курс 6-8 недель

е) аппликации с Димексидом на кисти и стопы

ж) Альфа ДЗ ТЭВА по 1 капс. 2 раза в день в течение 1 года.

Остеопороз без или с патологическими переломами

1. Альфа ДЗ ТЭВА капс. 0,25 мкг по 0.5-1,0 мкг/сут.

2. При болевом синдроме - Трамал, Трамадол, Диклофенак, Ибупрофен во всех лекарственных формах

Миозит, тендовагинит, бурсит

1. Применение НПВС не более 10 дней

2. Парацетамол 200-500 мг, максимальная суточная доза 4 г. Продолжительность лечения 5-7 дней.

3. Меновазин р-р фл. местно

4. Бутадион мазь 5% тубы 20 гр местно


Примечание: Выписка рецептов на препараты Купренил должна быть подтверждена главным ревматологом округа.


Раздел 11. Лечение болевого синдрома


Препараты, содержащие анальгин, в мировой практике не рекомендуются к употреблению из-за их высокой токсичности. В качестве обезболивающей терапии рекомендуется Ацетилсалициловая кислота 500 мг, Парацетамол табл. 200-500 мг, комбинированный препарат Цитрамон П, Диклофенак-ретард табл. 100 мг, свечи 50 мг, Ортофен мазь 2%, амп.р-р 2,5%, табл 25 мг, Ибупрофен табл. 200 мг, Мовалис табл.7,5 мг и 15 мг. Больным с гастропатиями применять с осторожностью из-за риска желудочных кровотечений (в том числе и бессимптомных). В этом отношении наиболее безопасными являются Ибупрофен и Мовалис.

При тяжелом болевом синдроме, в том числе онкологическим больным IV клинической группы по согласованию с онкологом, назначаются наркотический аналгетик Морфин 1% р-р, Трамал капс. 50 мг, амп.5% р-р, табл. ретард 100 мг, 200 мг, капли для приема внутрь, Трамадол капс. 50 мг, Трамадол-Акри капс. 50 мг или в качестве более современных препаратов МСТ континус табл. 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг пролонгированного действия или пластырь Дюрогезик 25, 50, 75, 100 мг/час.


Раздел 12. Лечение эндокринных заболеваний


Препараты для лечения сахарного диабета:


Принципы терапии сахарного диабета I типа.


1. Инсулинотерапия.

2. Диета.

3. Обучение.

4. Самоконтроль.


Критерии компенсации сахарного диабета I типа:


Контроль глюкозы (ммоль/л)

Оптимальный уровень

Удовлетворительный уровень

Неудовлетворительный уровень

Натощак (перед едой)

4,0-5,0

5,1-6,5

>6,5

После еды (пик)

4,0-7,5

7,6-9,0

>9,0

Перед сном

4,0-5,0

6,0-7,5

>7,5

HbA1с (%) при норме до 6,0%

<6,1

6,2-7,5

>7,5

Контроль липидов (ммоль/л)

Низкий риск

Риск

Высокий риск

Общий холестерин

<4,8

4,8-6,0

>6,0

ЛПНП холестерин

<3,0

3,0-4,0

>4,0

ЛПВП холестерин

>1,2

1,0-1,2

<1,0

Триглицериды

<1,7

1,7-2,2

>2,2

Контроль АД (мм рт. ст.)


При нормальной экскреции альбумина

<135/85

При нарушенной экскреции альбумина

<130/80 или ниже, если это достижимо


Дополнительная цель: Прекращение курения или уменьшение насколько возможно.


1. Инсулинотерапия является основным методом лечения сахарного диабета I типа, который составляет 10-15% от общего количества больных диабетом.


Название препарата

Рекомендации по применению

Инсулиновые препараты:

Терапевтическая доза составляет 0,4-1,0 ед/кг массы тела (в среднем 40-60 ед в сутки). Доза свыше 1,0 ед/кг свидетельствует о развитии инсулинорезистентности, передозировке инсулина, интеркуррентном заболевании. Дневная и ночная доза инсулина соотносятся как 2:1.

Ультракороткого времени действия:

Хумалог картр. 1,5/3,0 мл N 5 (100 МЕ/мл)

Назначается вместо инсулина короткого времени действия в той же дозе больным, прошедшим обучение в "школе диабета", проводящим самоконтроль и ведущим активный образ жизни. Вводится непосредственно перед едой.

Короткого времени действия:

Актрапид МС фл 10 мл (40 ед/мл)

Актрапид НМ фл 10 мл (40 ед/мл)

Актрапид НМ пенф 1,5/3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Хумулин Регуляр фл 10 мл (40 ед/ мл)

Хумулин Регуляр картр. 1,5/3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Инсуман Рапид фл. 10 мл (40 ед./ мл)

Инсуман Рапид Оптипен картр. 3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

В режиме интенсифицированной инсулинотерапии вводится перед основными приемами пищи (за 30 мин.) 3-4 раза в день. Составляет 45-50% от общей суточной дозы. На 1 хлебную единицу вводится в среднем 1,5-2,5 ед. Инсулин Актрапид НМ пенф. 1,5 мл выписывается детям в возрасте до 10 лет.

Продленного времени действия:

Монотард МС фл 10 мл (40 ед/мл)

Монотард НМ фл 10 мл (40 ед/мл)

Протафан НМ пенф 1,5/3,0 мл N 5 (100 ед/мл) Хумулин NPH фл 10 мл (40 ед/мл)

Хумулин NPH картр. 1,5/3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Инсуман Базал фл 10 мл (40 ед. мл)

Инсуман Базал Оптипен картр. 3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Вводится 2 раза в день (утром и вечером) с интервалом 12 часов. Предназначен для обеспечения базального уровня инсулина. Составляет 50-55% от общей суточной дозы. Инсулин Протафан НМ пенф. 1,5 мл выписывается детям в возрасте до 10 лет. У больных сахарным диабетом 2 типа может вводиться один раз в день на ночь для коррекции утренней гипергликемии (0,1-0,2 ед/кг)

Комбинированные микстовые инсулины:

Хумулин М 2 картр. 3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Хумулин М 3 картр. 3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Микстард-20 пенф. 3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Микстард-30 пенф. 3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Микстард-40 пенф, 3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Инсуман Комб. Оптипен 25/75 картр.3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Хумалог микст 25 картр. 3,0 мл N 5 (100 ед/мл)

Применяются у больных сахарным диабетом 2 типа, нуждающихся в инсулинотерапии при отсутствии возможности добиться компенсации другими методами или при наличии соответствующих осложнений. Вид препарата подбирается индивидуально в зависимости от установленного соотношения частей короткого и продленного инсулинов.

Средства для введения инсулина:

Шприц-ручка

БД пен.

БД пен мини.

Хумапен

Шприц-ручка Новопен

Шприц-ручка Оптипен

Иглы к шприцам типа БД пен

Иглы к шприцам типа Новопен

Иглы к шприцам типа Оптипен

Инсулиновые шприцы

Микрофайн

Шприц-ручки предназначены для интенсификации инсулинотерапии. На одного больного - 2 шприц-ручки для введения инсулинов короткого и продленного времени действия. Выписывается до 400 шприцев на год одному больному; к каждой шприц-ручке на год взрослым выписывается по 100 игл, детям и подросткам по 150 игл.


С целью профилактики осложнений сахарного диабета используются высокоочищенные препараты инсулина: человеческие и свиные монокомпонентные. В настоящее время преимущественно используются препараты человеческого инсулина.

Абсолютными показаниями к назначению человеческого инсулина являются:

1. Впервые выявленный диабет у детей и подростков.

2. Беременность у женщин больных сахарным диабетом.

3. Аллергия на препараты свиного инсулина.

4. Инсулинорезистентность при использовании препаратов свиного инсулина.


Режимы инсулинотерапии:

- инсулин короткого и продленного времени действия 2 раза в сутки (утром и вечером).

- интенсифицированная инсулинотерапия: инсулин короткого времени действия вводится перед каждым основным приемом пищи (3 раза в день), продленный инсулин 2 раза в день утром и вечером (возможно перед сном). Общее число инъекций 3 и более раза в сутки.

Наиболее прогрессивным режимом введения является интенсифицированный, позволяющий достигать и поддерживать стойкую компенсацию диабета. Важным условием эффективной инсулинотерапии является гибкая адаптация дозы инсулина в зависимости от показателей гликемии и количества хлебных единиц. Для лучшего контроля гликемии в утренние часы рекомендуется вводить вечерний продленный инсулин непосредственно перед сном отдельно от короткого, который вводится перед ужином.

Для инъекции инсулина могут применяться специальные инъекторы (шприц-ручки) типа Новопен (II, III), БД пен, Оптипен, Хумапен.

Показаниями к использованию шприц-ручек являются:

1. Резкое снижение остроты зрения или слепота вследствие диабетической ретинопатии.

2. Ампутация нижней конечности вследствие диабетической гангрены; выраженный синдром диабетической стопы.

3. Сахарный диабет у детей и подростков.

4. Больные, имеющие аргументированные трудности в использовании для инъекций одноразовых шприцев.

5. Больные, прошедшие обучение в школе диабета, имеющие высокий уровень мотивации, проводящие регулярный контроль, использующие режим интенсифицированной инсулинотерапии.

6. Больные сахарным диабетом 2 типа при назначении смешанных (микстовых) форм инсулина.


2. Диета. Рекомендуется оценивать количество потребляемых углеводов по системе хлебных единиц. Доза короткого инсулина меняется в зависимости от количества съедаемых хлебных единиц.


3. Самоконтроль. В основном используется определение содержания сахара в крови с помощью визуальных тест-полосок или глюкометра. Оптимальным считается определение гликемии 3-4 раза в день: натощак утром, перед обедом, перед ужином, на ночь. На первом этапе следует добиваться, чтобы сахар крови в каждом из измерений не превышал 9 ммоль/л. При сахаре крови >15 ммоль/л необходимо проверить мочу на содержание ацетона с помощью тест-полосок.


4. Обучение проводится по специальной структурированной программе (25 часов) специально подготовленным медперсоналом в школах диабета.


Принципы терапии сахарного диабета 2 типа:


1. Самоконтроль.

2. Обучение.

3. Диета.

4. Физические нагрузки (при отсутствии противопоказаний).

5. Пероральные антидиабетические препараты.

6. Инсулинотерапия (в виде монотерапии или в комбинации с пероральными препаратами).


Критерии компенсации сахарного диабета 2 типа


Контроль глюкозы (ммоль/л)

Низкий риск

Макрососудистый риск

Микрососудистый риск

Натощак (перед едой)

<5,5

>5,5

>6,0

После еды (пик)

<7,5

>7,5

>9,0

Глюкозовенозной плазмы натощак (перед едой)

<6,0

>6,0

>7,0

HbA1c (%) при норме до 6,0%

<6,5

>6,5

>7,5

Контроль липидов (ммоль/л)

Низкий риск

Риск

Высокий риск

Общий холестерин

<4,8

4,8-6,0

>6,0

ЛПНП холестерин

<3,0

3,0-4,0

>4,0

ЛПВП холестерин

>1,2

1,0-1,2

<1,0

Триглицериды

<1,7

1,7-2,2

>2,2

Контроль АД (мм рт. ст.)

<140/85

-

-


Дополнительная цель: Прекращение курения или уменьшение насколько возможно.


Сахарный диабет 2 типа составляет 80-90% от общего количества больных сахарным диабетом. В 60-80% случаев сахарный диабет 2 типа сопровождается ожирением различной степени.

Для оценки степени ожирения определяют индекс массы тела больного (ИМТ): ИМТ = масса тела (кг):рост (м)2. При нормальной массе тела ИМТ составляет 19-25 кг/м2 ; при избыточной - ИМТ = 25-30 кг/м2, при ожирении ИМТ>30 кг/м2. Тактика лечения сахарного диабета 2 типа зависит от наличия сопутствующего ожирения (см. схемы лечения 1 и 2).


1. Самоконтроль. С целью самоконтроля преимущественно рекомендуется визуальное определение содержания глюкозы в моче (через 1-2 часа после еды) с помощью тест-полосок. Больной ориентируется на поддержание аглюкозурии (при учете индивидуальных терапевтических целей). В ряде случаев применяется самоконтроль гликемии: у относительно молодых больных сахарным диабетом 2 типа, при инсулинопотребном сахарном диабете 2 типа, при изменении почечного порога и т.п.


2. Обучение больных сахарным диабетом 2 типа проводится в школах по специальной структурированной программе (16-18 часов) подготовленным специалистом.


3. Диета. Лечение сахарного диабета 2 типа не может быть эффективным без соблюдения соответствующей диеты. Диета должна соблюдаться больным на протяжении всего периода лечения. Больным с избыточной массой тела назначается гипокалорийная диета (1000 ккал) с целью похудения (3-4 кг в месяц).


Основные принципы диеты:


- организация питания, направленного на нормализацию массы тела;

- исключение продуктов с высоким содержанием простых сахаров;

- ограничение содержания жиров (потребление, в основном, растительных жиров и исключение животных жиров);

- дробное питание (5-6 раз в сутки);

- употребление продуктов, богатых растительными волокнами;

- ограничение приема алкоголя;

- применение бескалорийных сахарозаменителей.


4. Физическая нагрузка. При рекомендации физической нагрузки необходимо тщательно оценить состояние сердечно-сосудистой системы. Физические нагрузки могут быть рекомендованы тем больным диабетом 2 типа, у которых отсутствуют противопоказания к их применению. На фоне физической нагрузки происходит снижение гликемии, поэтому у больных, получающих препараты сульфонилмочевины и/или инсулин, необходимо принимать меры по профилактике гипогликемических реакций. Рекомендуемый режим физических нагрузок: по 30-40 мин 2-3 раза в неделю.


5. Пероральные антидиабетические препараты. Используются при лечении 60-70% больных диабетом 2 типа в случаях, когда применение диеты и физических нагрузок не позволяет достигнуть компенсации заболевания.


Название препарата

Рекомендации по применению

Препараты сульфонилмочевины:

Являются препаратами выбора для больных диабетом, не имеющих выраженного ожирения. Могут вызывать гипогликемию. Больным старческого возраста препараты сульфонилмочевины рекомендуется применять с более короткой продолжительностью действия с целью избежания развития гипогликемии. При почечной недостаточности может потребоваться уменьшение дозы препарата. Не допускается назначение больному двух препаратов сульфонилмочевины одновременно. Подбор дозы проводится индивидуально под контролем углеводного обмена.

Манинил 1,75 мг, 3,5 мг таб. N 120 (микронизированные формы)

Манинил (глибенкламид) 5 мг таб. N 120

Назначается для обеспечения компенсации заболевания у большинства больных диабетом. Микронизированные формы обладают большей биодоступностью, употребляются в меньшей разовой и суточной дозе (на 30 - 40% от Манинила 5 мг), характеризуются меньшим риском гипогликемических эпизодов. Начальная доза 1,75-2,5 мг. Максимальная терапевтическая доза - 14 мг (7 мг х 2 раза в сутки) для микронизированной формы и 20 мг (10 мг х 2 раза в сутки) для манинила 5 мг.

Диабетон 80 мг таб. N 60

Является препаратом выбора при наличии микрососудистых осложнений диабета. Начальная доза 40-80 мг в сутки, максимальная терапевтическая доза 160 мг х 2 раза в сутки.

Глизид 80 мг таб. N 60

-"-"-"-

Амарил 1 мг, 2 мг, 3 мг таб. N 30

Препарат продолжительного действия (24 часа). Применяется в случаях неэффективного лечения другими препаратами сульфонилмочевины. Начальная доза 1 мг, максимальная терапевт. доза 8 мг х 1 раз в сутки.

Бигуаниды:

Сиофор 500 мг, 850 мг Таб. N 60

Показан в качестве моно- или комбинированной терапии с другими сахароснижающими препаратами. Начальная доза 500 мг вечером, максимальная терапевтическая доза 500 мг х 3 раза или 850 мг х 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать наличие у больного противопоказаний.

Прондиальные регуляторы гликемии:

НовоНорм 0,5 мг, 1 мг, 2 мг таб. N 30

Показан в качестве моно- или комбинированной терапии (с Сиофором) у больных с небольшой длительностью заболевания (до двух лет), и сохранным инсулинсекреторным ответом. Начальная доза 0,5 мг перед основными приемами пищи, однократная доза не более 4 мг, максимальная суточная доза 16 мг. При пропуске приема пищи препарат не принимается.


6. Показания к инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа:

- Явные признаки дефицита инсулина (снижение веса и кетоацидоз).

- Хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, острые макрососудистые поражения.

- Отсутствие стойкой компенсации сахарного диабета, несмотря на применение максимальных доз препаратов сульфонилмочевины (гликемия натощак > 15 ммоль/л).

Основные режимы инсулинотерапии:

1. Инсулин продленного действия 1 раз вечером или 2 раза в сутки (утром и вечером).

2. Инсулин короткого и продленного действия 2 раза в сутки (утром и вечером). В этом случае показано применение готовых смесей инсулина (микстовых форм) с определенным соотношением короткого и продленного инсулинов.


Препарат для лечения состояния гипогликемии у больных диабетом

Глюкаген лиоф. пор. д/ин.1,0 мг с растворителем

Вводится 1 мг в/м больному в состоянии тяжелой гипогликемии с потерей сознания или гипогликемической комы. Должен быть у детей, подростков, беременных и для оказания экстренной помощи.

Средства диагностики для больных сахарным диабетом (тест-полоски)

Предназначены для поддержания длительной компенсации диабета путем проведения самоконтроля.

Тест-полоски для визуального контроля

Глюкохром-Д N 50

Глюкоурихром ДвБМ-"М" N 50

Кетоурихром ДвБМ-"М" N 50

Тест-полоски для определения сахара в крови с помощью глюкометров Ван Тач

для глюкометров "Ван Тач Байзик" и "Ван Тач II" N 50

Уни Чек для глюкометров "Ван Тач Байзик" и "Ван Тач II" N 50

Сателлит для глюкометра "Сателлит" N 50

Бетачек для глюкометра "Бетачек" N 50

Глюкотренд Глюкоза для глюкометра "Глюкотренд" N 50

Суприме для глюкометра "Суприме" N 50

Элите для глюкометра "Элите" N 50

Детям и подросткам с сахарным диабетом выписывается на год 200 шт. тест-полосок к глюкометру и 400 шт. - визуальных, а также 50 шт. для определения ацетона в моче. Взрослым с сахарным диабетом на год выписывается: 1 тип - 200 шт. тест-полосок к глюкометру или 400 шт. визуальных и 50 шт. для определения ацетона в моче; 2 тип инсулинопотребный - 200 шт. к глюкометру или 400 шт. визуальных; 2 тип - 50 шт. к глюкометру или 50 шт. визуальных, или 100 шт. для определения сахара в моче. Глюкометры и расходные материалы к ним больные приобретают самостоятельно.


Препараты для лечения несахарного диабета:


Адиуретин СД 5 мл фл

При интраназальном введении у взрослых доза составляет 10-40 мкг/сут в 1-3 приема. Режим дозирования индивидуальный.


Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы:


L.-тироксин-100 БерлинХеми 100 мкгтаб. N 60

L.-тироксин-50 БерлинХеми 50 мкг таб. N 60

Тиреокомб таб. N 40

Тиреотом таб. N 60

Предназначены для проведения заместительной или супрессивной терапии при гипотиреозе, диффузном токсическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, узловом эутиреоидном зобе. Суточная доза устанавливается индивидуально в зависимости от показаний.

Калия йодид 200 БерлинХеми 200 мкг таб. N 100

Предназначен для групповой и индивидуальной профилактики дефицита йода: принимается один раз в день беременными и кормящими женщинами в дозе 200 мкг, подростками 100 - 200 мкг, детьми до 12 лет 50 - 100 мкг. Для лечения эндемического зоба назначается 100 - 200 мкг ежедневно курсом не менее 6 месяцев.


Препарат для лечения остеопороза


Альфа ДЗ-Тева капс. 0,25 мкг N 30

Назначается при стероидном постменопаузальном остеопорозе (0,5-1,0 мкг/сут).


Препарат для лечения микроаденом гипофиза, синдрома лактореи-а, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга:


Абергин таб. 4 мг N 30

Назначается в начальной дозе 1/2 таб. 2-3 раза в сутки с постепенным увеличением дозы до нескольких таблеток в день.


Препараты и средства для лечения гипофизарного нанизма:


Биосома 4 ME фл.

Нордитропин 12 ME фл.

Генотропин 16 ME фл.

Хуматроп 18 ME фл.

Шприцы типа Нордиджект

Иглы к шприцам Нордиджект

Шприцы типа Генотропин-пен

Иглы к шприцам "Генотропин-пен"

Шприцы типа Хуматропен

Препараты гормона роста назчаются больным с полностью Верифицированным диагнозом Гипофизарный нанизм. Средняя терапевтическая доза 3-4 МЕ/сут в виде подкожных инъекций ежедневно с помощью обычного шприца или шприц-ручки (1 шт. на одного больного). Иглы к шприц-ручкам для введения гормона выписываются в количестве 100 шт в год.


Глюко- и минералокортикоиды:


Преднизолон таб. 5 мг

Кортизона ацетат таб. 25 мг

Кортинефф (Флоринеф) таб. 0.1 мг

Показаны при лечении болезни Аддисона, адреногенитального синдрома. Доза устанавливается индивидуально. При недостаточности надпочечников кортинефф применяется совместно с кортизоном.


Препарат для лечения преждевременного полового развития:


Декапептил-депо микрокапс.3,75 мг - 172 мг

Диферилин пор. для приг. сусп. д/ин. 3,75 мг

Режим дозирования устанавливается индивидуально в зависимости от характера и степени тяжести заболевания.


Схема лечения (1)


Больные сахарным диабетом 2 типа с ожирением


                      /---------------------------\
                      |  Гипокаллорийная диета,   |
   /------------------|   повышение физической    |
   |                  | нагрузки (по возможности) |
   |                  \---------------------------/
   |                                  V
   |                  /-------------------------\     /-----------------\
   |                  |   Плохая компенсация    |     | При выраженной  |
   |                  |                         |     |  симптоматике   |
   |                  |                         |--->-|                 |
   |                  |                         |     |                 |
   |                  \-------------------------/     \-----------------/
   |                                  V                        |
   |                  /-------------------------\              |
   |                  |   Усилить внимание на   |              |
   |     /------------| гипокаллорийную диету с |              |
   |     |            | низким содержанием жира |              |
   |     |            \-------------------------/              |
   |     |                            V                        |
   |     |            /--------------------------------\       |
   |     |            |       - Добавить Сиофор        |       |
   |     |    /-------|  - Альтернативное применение   |       |
   |     |    |       |Манинила/Диабетона/Амарила/Но-  |       |
   |     |    |       |            воНорма             |       |
   |     |    |       |   - Коррекция дислепидемии     |       |
   |     |    |       \--------------------------------/       |
   V     V    V                       V                        V
/-----------------\   /-------------------------\     /-----------------\
|     Хорошая     |   |   Плохая компенсация    |     |     Инсулин     |
|   компенсация   |   |                         |     |                 |
|                 |   |                         |---->|                 |
|                 |   |                         |     |                 |
\-----------------/   \-------------------------/     \-----------------/
        |                             V                        |
        |             /-------------------------------\        |
        |             |           Сиофор +            |        |
        |             | Манинил/Диабетон/Амарил/Ново- |        |
        |             |             Норм              |        |
        |             \-------------------------------/        |
        |                             V                        |
        |                     /---------------\                |
        |                     |    Плохая     |                |
        |                     |  компенсация  |                |
        |                     \---------------/                |
        |                             V                        |
        |                     /---------------\                |
        |                     |    Инсулин    |                |
        |                     \---------------/                |
        |                             V                        |
        |             /-------------------------------\        |
        \----------->-|  Проверять дозу препарата и   |<-------/
                      |показания к терапии при каждом |
                      |        посещении врача        |
                      \-------------------------------/

Схема лечения (2)


Больные сахарным диабетом 2 типа без ожирения


                      /---------------------------\
                      |Диета, повышение физической|
                      | нагрузки (по возможности) |
   /------------------|                           |
   |                  |                           |
   |                  \---------------------------/
   |                                  V
   |                  /-------------------------\        /--------------\
   |                  |   Плохая компенсация    |        |При выраженной|
   |                  |                         |        | симптоматике |
   |                  |                         |------->|              |
   |                  |                         |        |              |
   |                  \-------------------------/        \--------------/
   |                                  V                        |
   |                  /----------------------------------\     |
   |                  |            - Добавить            |     |
   |          /-------|Манинил/Диабетон/Амарил/HoвoHopма |     |
   |          |       |     - Коррекция дислипидемии     |     |
   |          |       \----------------------------------/     |
   V          V                       V                        V
/-----------------\   /-------------------------\        /--------------\
|     Хорошая     |   |   Плохая компенсация    |        |   Инсулин    |
|   компенсация   |   |                         |        |              |
|                 | /-|                         |        |              |
|                 | | |                         |        |              |
\-----------------/ | \-------------------------/        \--------------/
        |           |                 V                        |
        |           | /-------------------------\              |
        |           | |Добавить Сиофор, если нет|              |
        |           | |       показаний к       |-\            |
        |           | |     инсулинотерапии     | |            |
        |           | \-------------------------/ |            |
        |           |                 V           V            |
        |           |    /-------------\   /-------------\     |
        |           |    |   Плохая    |   |   Хорошая   |     |
        |           |    | компенсация |   | компенсация |     |
        |           |    \-------------/   \-------------/     |
        |           |                 V           |            |
        |           |    /--------------\         |            |
        |           \-->-|   Инсулин    |         |            |
        |                \--------------/         |            |
        V                             V           V            V
Проверять дозу препарата и показания к терапии при каждом посещении
врача

Раздел 13. Лечение больных гриппом и другими острыми респираторными вирусными инфекциями


Перечень заболеваний

Основные принципы терапии

Фармакотерапевтические группы

Препараты

Длительность терапии (дни)

Максимальная суточная доза

Грипп

Противовирусная терапия

Противовирусные препараты

Ремантадин таб 50 мг

Арбидол таб. 0,1

4 дня -

300 мг -

Противоаллергическая терапия

Антигистаминные препараты

Диазолин драже 50 мг

3 дня

50 мг

Симптоматическая терапия

Анальгетикиантипиретики

Ацетилсалициловая кислота таб. 500 мг

3 дня

1,5 г

Адреномиметические вещества

Ксилометазолина гидрохлорид

Нафтизин капли в нос (р-р 0,05)% фл.

5 дней

12-16 капель

Гемостатические препараты

Гемостатические препараты

Аскорутин таб.

3 дня

3 таб

Сердечно-сосудистые препараты

Сердечно-сосудистые

Валосердин фл.

Кордиамин фл.

3 дня 3 дня

80 капель 80 капель

Отхаркивающие и муколитические средства

Отхаркивающие и муколитические средства

Мукалтин таб. 50 мг

3 дня

200 мг

Снотворные и седативные средства

Снотворные средства

Нозепам таб. 10 мг

3 дня

10 мг

Профилактика

Иммуностимулир.

Дибазол

7 дней, повторный курс мез 1 мес.

40 мг

Парагрипп

Противоаллергическая терапия

Антигистаминные препараты

Кетотифен таб. 1,0 мг

3 дня

1,0 мг

Симптоматическая терапия

Анальгетикиантипиретики

Ацетилсалициловая кислота таб. 500 мг

5 дней

1,5 г

Адреномиметические средства

Ксилометазолина гидрохлорид

Нафтизин капли в нос (р-р 0,05)%фл

7 дней

12-16 капель

Отхаркивающие и муколитические средства

Отхаркивающие и муколитические средства

Бромгексин таб. 8 мг

Мукалтин таб. 50 мг

7 дней

24 мг

Аденовирусные заболевания

Противоаллергическая терапия

Антигистаминные препараты

Диазолин драже 50 мг

5 дней

100 мг

Адреномиметические средства

Ксилометазолина гидрохлорид

Нафтизин капли в нос (р-р 0,05)%фл

7 дней

16-20 капель

Симптоматическая терапия

Анальгетикиантипиретики

Ацетилсалициловая кислота таб. 500 мг

5 дней

1,5 г


Отхаркивающие средства

Бромгексин таб. 8 мг

Мукалтин таб. 50 мг

7 дней

24-64 мг


Глазные капли

Сульфацилнатрий кап. глазные тюб.1,5 мл

7 дней

12-14 капель

Противокашлевые

Противокашлевые

Терпинкод (кодтерпин)

2-4 дня

2 таблетки


Раздел 14. Лечение нефрологических больных


Для иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов (первичных и вторичных, в особенности волчаночного нефрита) показан Азатиоприн таб. 50 мг (выписывается на основании назначения нефролога). Применяется в дозе 0,75-2,0 мг/кг веса. Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Метипред таб. 4 мг, Триамцинолон, Полькортолон таб. 4 мг, Дексаметазон таб. 0,5 мг показаны как компонент иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов. Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 4-48 мг/сутки (доза определяется нефрологом). Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Преднизолон таб. 5 мг показан как компонент иммунодепрессии после трансплантации почки или при лечении гломерулонефритов. Выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 5-60 мг/сутки (доза определяется нефрологом). Длительность лечения определяется лечащим нефрологом, в случаях после трансплантации почки применяется пожизненно.

Симптоматическая терапия хронической почечной недостаточности Леспефлан 1-2 чайн. ложк. 2-3 раза в день.

Энап, Эналаприл, Эналаприл-Акри, Ренитек, Моноприл таб. 10 и 20 мг, Престариум 4 мг показан как гипотензивный препарат (Каптоприл, Каптокрил-Акри, Капотен, Капозид), а также для замедления прогрессирования диабетической нефропатии и хронической почечной недостаточности любой природы, независимо от уровня АД, но при уровне креатинина сыворотки крови не более 250 мкмоль/л. При использовании с целью замедления прогрессирования хронической почечной недостаточности - выписывается на основании назначения нефролога. Применяется в дозе 2,5-10 мг/сутки. Доза и продолжительность лечения определяются нефрологом.

Гипотензивные препараты: Клофелин, Нифелат, Никардия, Кордафлекс, Кордипин, Амловас, Леспефлан, Анаприлин, Атенолол назначаются по общепринятым показаниям.

Антибактериальные и уросептические препараты: Ампициллин тригидрат, Гентамицина сульфат, Доксициклин, Линкомицин гидрохлорид, Неграм, Нитроксолин, Таривид, Левомицетин, Тарацеф, Ципрофлоксацин, Эритромицин, Ломфлокс, Нолицин назначаются по показаниям.

В качестве диуретика применяется Гипотиазид, Фуросемид.


Раздел 15. Лечение урологических заболеваний


Хронический пиелонефрит (некалькулезный)


Антибактериальные препараты


1. Начинать лечение следует с назначения Таривида (таб 200 мг) по 1 х 3 раза в день, Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней. При неэффективности данных препарата необходимо использовать следующие комбинации:

2. Гентамицин (р-р д/ин.4%) по 2 мл (80 мг) внутримышечно 2 раза в день в течение 8 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 таб. 4 раза в день в течение 10 дней или

3. Ципрофлоксацин, Цифран (таб. 250, 500 мг), Нолицина (таб. 400 мг), Ломфлокс (таб. 400 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 таб. 4 раза в день в течение 10 дней.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется Нистатин (500000 ЕД) по 1 таб. 4 раза в день.


Спазмолитики


Дротаверин (таб. 40 мг) по 1 х 4 раза в день в течение 10-14 дней.


Растительные препараты


Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт. ложке в стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10 дней.


Хронический цистит


Антибактериальные препараты


1. Начинать лечение следует с назначения Нолицина (таб. 400 мг) по 1 х 3 раза в день в течение 7 дней в комбинации с Фуразолидоном (таб. 50 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 7 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней + Эритромицин (таб. 250 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней или

3. Ципрофлоксацин, Цифран (таб. 250, 500 мг), Ломфлокс (таб. 400 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется Нистатин (500000 ЕД) по 1 таб. 4 раза в день.


Спазмолитики


Дротаверин (таб. 40 мг) по 1 х 4 раза в день в течение 10-14 дней.


Растительные препараты


Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт. ложке в 1/2 стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10 дней.


Хронический простатит


Антибактериальные препараты


1. Начинать лечение следует с назначения Гентамицина амп. 4% по 2 мл (80 мг) в/м 2 раза в день в течение 8 дней в комбинации с Нитроксолином (таб. 50 мг) по 3 х 4 раза в день в течение 10 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Эритромицин (таб. 250 мг) по 1 х 4 раза в день в течение 10 дней в комбинации с Нитроксолином (таб. 50 мг) по 3 х 4 раза в день в течение 10 дней.

3. Нитроксолин (таб. 50 мг) по 3 х 4 раза в день в течение 10 дней + Сумамед (капс. 250 мг) по 1 х 2 раз в день или Зитролид (капс. 0,25 г) 1-2 раза в день в течение 5 дней, Ломфлокс (таб. 400 мг), Нолицина (таб. 400 мг).


Нестероидные противовоспалительные препараты


Диклофенак (таб. 100 мг) и свечи по 1 х 1 раз в день в течение 10 дней.


Мочекаменная болезнь


Антибактериальные препараты


1. Начинать лечение следует с назначения Неграм (таб. 500 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней.

При неэффективности указанной терапии необходимо использовать следующие комбинации:

2. Доксициклин (кап. 100 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 10 дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней или

3. Ципрофлоксацин, Цифран (таб. 250, 500 мг) по 1 х 2 раза в день в течение дней + Нитроксолин (таб. 50 мг) по 2 х 4 раза в день в течение 10 дней, Ломфлокс (таб. 400 мг) 1-2 раза в день, Нолицина (таб. 400 мг) 1-3 раза в день.

При назначении антибиотиков к лечению добавляется Нистатин (таб. 500000 ЕД) по 1 х 4 раза в день.


Ферментные ингибиторы


Аллопуринол (таб. 300 мг) по 1 х 1 раз в день в течение 90 дней.


Спазмолитики


Дротаверин (таб. 40 мг) по 1 х 4 раза в день в течение 10-14 дней.


Растительные препараты


Фитолизин (паста 100 г) по 1 десерт. ложке в 1/2 стакане теплой воды 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 10 дней или Цистенал (фл. 10 мл) по 10 капель 3 раза в день в течение 10 дней.


Аденома предстательной железы I-II ст. без нарушения функции верхних мочевых путей


Растительные препараты


Тыквеол (фл. 100 мг) по 1 чайн. ложке 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30 дней. Серпенс (капс.160 мг) по 1 х 2 раза в день в течение 30 дней. При неэффективности - лечение продолжить до 3 месяцев.


Блокаторы альфа-адренорецепторов


Дальфаз (таб. ретард 5 мг) по 1 х 1 раз в день в течение 60 дней, Кардура 1, 2, 4. мг.


Ингибиторы 5-альфа-рекуктазы


Проскар (таб. 5 мг) по 1 таб. 1 раз в день в течение 6 месяцев (перед приемом обязательный контроль ПСА) - 27 категория больных

Пермиксон (таб. 80 мг, капс. 160 мг) по 160 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев.

Перед началом лечения необходима консультация уролога. При эффективности лечения возможен переход на поддерживающие дозы (Проскар 2,5 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев, Пермиксон - дробными курсами).


Раздел 16. Психофармакотерапия в условиях общесоматических лечебно-профилактических учреждений


Применение психотропных средств - эффективный метод терапии аффективных и эмоционально-волевых расстройств.

При назначении медикаментов надо помнить, что в связи с инертностью нейрохимических механизмов эффект большинства психотропных средств развивается постепенно. В связи с этим перед началом терапии во избежание разочарований и преждевременного прекращения курса лечения больных предупреждают о постепенном "развертывании потенциала" лекарственного средства и возможности побочных эффектов. При достижении устойчивого терапевтического эффекта дозу препарата также снижают постепенно; резкое снижение доз или отмена препарата может спровоцировать синдром отмены, ухудшение как психического, так и соматического состояния.

При анализе возможных взаимодействий препаратов необходимо учитывать влияние не только психотропных, но и соматотропных средств, которые принимает больной. Их взаимодействие может привести к изменению действия и ряду побочных эффектов.

Медикаментозное лечение эмоционально-волевых и аффективных расстройств проводится с помощью следующих групп препаратов.

Транквилизаторы снимают психические и соматические проявления тревоги, эмоциональную напряженность, повышают толерантность к стрессу; оказывают вегетостабилизирующее, миорелаксирующее, противосудорожное, а часть из них - выраженное снотворное действие; используются для купирования острых тревожно-фобических расстройств (генерализованная тревога, панические атаки), соматовегетативных кризов, для лечения ипохондрических фобий и фобий другого содержания, конверсионных и соматоформных нарушений; в сочетании с тимолептиками - для лечения депрессий.

Мезапам (таб. 10 мг)

Показания: неврозы, невротические симптомы при различных заболеваниях, тревожные и депрессивные состояния.

Способ применения и дозы: внутрь, по 10-20 мг 2-3 раза в день (суточная доза 60-70 мг) не более 2 мес.

Нозепам (таб. 10 мг)

Показания: неврозы, психопатия, тревожные и депрессивные состояния, бессонница, судорожные состояния.

Взаимодействие: несовместимость с ингибиторами моноаминоксидазы, алкоголем.

Способ применения и дозы: внутрь, независимо от приема пищи по 5-10 мг с увеличением в дальнейшем до средней разовой дозы 20-30 мг 3 раза в день.

Реладорм (таб. п/о)

Показания: бессонница, затрудненное засыпание, прерывистый короткий сон.

Способ применения и дозы: внутрь, как снотворное: 1/2-1 таблетка за 1 час до сна; допустимо до 2-х таблеток перед сном, как успокаивающее: 1/4-1/2 таблетки 1-2 раза в день.

Феназепам (табл 1 мг)

Показания: при невротических, неврозоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, навязчивостями; абстиненция.

Способ применения и дозы: 0,5 мг 2-3 раза в день. При расстройствах сна до 1 мг за 20-30 мин. до сна.

Антидепрессанты повышают патологически измененный гипотимический аффект, а также уменьшают обусловленные депрессией идеомоторные и соматовегетативные нарушения; часть из них обладают седативными и гипнотическими свойствами; применяются не только для купирования депрессий, но и при длительной поддерживающей тимолептической и профилактической (нормотимической) терапии. Эффективны также при тревожно-фобических (используются для купирования панических атак) и обсессивно-компульсивных расстройствах. Некоторые антидепрессанты повышают порог болевой чувствительности (используются при лечении идиопатических алгий и алгий другого происхождения), оказывают профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах, эффективны при энурезе.

Амитриптилин (амизол, апо-амитриптилин) (таб. 25 мг)

Показания: тяжелые депрессивные состояния (эндогенные, реактивные, инволюционные депрессии), аффективные расстройства при шизофрении.

Взаимодействие: усиливает эффект алкоголя, барбитуратов, ослабляет действие гипотензивных и противосудорожных препаратов.

Способ применения и дозы: внутривенно 2,0 1% р-ра с глюкозой, внутримышечно по 2,0-4,0 1% р-ра, в табл. 50-200 мг в сутки (после еды) в 2 приема.

Мелипрамин (имизин) (табл. и капс. по 25 мг)

Показания: эндогенные депрессии, инволюционная депрессия, ночное недержание мочи.

Взаимодействие: несовместим с алкоголем, ингибиторами моноаминоксидазы снижает эффективность фенитоина и альфа-адреноблокаторов.

Способ применение и дозы: внутримышечно по 25 мг 2-3 раза в сутки, в табл. (после еды) 75-150 мг в сутки в 2-3 приема.

Флюоксетин (флюоксетин-акри) (кап.20 мг)

Показания: депрессивные расстройства в рамках эндогенных, невротических, реактивных, психогенных и психосоматических заболеваний, при соматогенных депрессиях, булимия, обсессивно-компульсивный синдром (навязчивые мысли и действия).

Взаимодействие: несовместим с ингибиторами МАО и алкоголем. В сочетании с триптофаном и фенитоином повышается вероятность развития побочных эффектов.

Способ применения и дозы: начальная доза 20 мг в день (утром). Увеличение дозы (при отсутствии клинического эффекта) возможно через несколько дней. Дозы более 20 мг в день принимаются утром и днем. При булимии - суточная доза 60 мг (в 3 приема). Максимальная суточная доза не должна превышать 80 мг.

Анафранил (кломипранил) (табл. 25 мг)

Показания: депрессивный синдром различной этиологии (эндогенная, реактивная, невротическая, инволюционная депрессия).

Способ применения и дозы: внутрь взрослым - 25-50 мг 2-3 раза в сутки; детям в зависимости от возраста - 25-50 мг в сутки.

Коаксил (тианептин) (табл. 12,5 мг)

Показания: депрессивные расстройства в рамках соматогений, невротические, психогенные, реактивные нарушения, психосоматические заболевания, снятия навязчивости и тревоги.

Взаимодействия: несовместим с ингибиторами МАО и алкоголем.

Способ применения и дозы: - 12,5 мг 3 раза в день (перед едой), до 50 мг в сутки.

Нормотимики оказывают профилактическое действие при фазно протекающих аффективных заболеваниях; регулируют аффективные проявления, оказывая выраженное антиманиакальное, а в некоторых случаях тимолептическое действие.

Карбамазепин ретард (финлепсин 200 ретард) (табл. 200 мг)

Показания: эпилепсия, невралгии, аффективные расстройства, абстинентный синдром.

Взаимодействие: несовместим с ингибиторами МАО, препаратами лития. Ослабляет эффект гормональных противозачаточных средств и антикоагулянтов (производные кумарина), понижает толерантность к алкоголю (во время лечения следует отказаться от употребления алкоголя). Действие уменьшают тетрациклины, эритромицин, изониазид, верапамил, дилтиазем, декстропроксифен, вилоксалин, циметидин.

Способ применения и дозы: внутрь по 200-300 мг с постепенным повышением дозы до 600-800 мг в сутки. Кратность назначения 2-3 (для таблеток ретард 1-2) раза в сутки. Детям - 10-20 мг/кг в сутки.

Нейролептики: антипсихотические средства, снимают продуктивные психопатологические расстройства (галлюцинации, бред).

Этапиразин (перфеназин) (драже 25 мг)

Показания: психотические расстройства, особенно при гиперреактивности и возбуждении.

Способ применения и дозы: суточная доза 25-50 мг внутрь (после еды).

Эглонил (сульпирад) (табл. 200 мг) нейролептик, обладающий антидепрессивным действием.

Показания: невротические состояния, сопровождающиеся аффективными расстройствами; психосоматические нарушения, в т.ч. при язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.

Способ применения и дозы: суточная доза 100-300 мг внутрь.

Сонапакс (драже. 10 мг)

Показания: тревога, состояния возбуждения и страха, навязчивости, невротические расстройства, состояния абстиненции, тики.

Способ применения и дозы: внутрь, в среднем, 10-50 мг 3-4 раза в сутки, в стационаре (не более 5 нед.) - до 400 мг в сутки.

Детям от 4 мес. до 7 лет - до 20 мг в сутки в 2-3 приема, 8-14 лет - до 40 мг, 15-18 лет - до 100 мг.

Ноотропы (церебропротекторы) положительно влияют на мнестико-интеллектуальные функции (улучшают память, облегчают процесс обучения), стимулируют нейрометаболические процессы, повышая устойчивость организма к различным неблагоприятным факторам, в частности к гипоксии (церебропротекторное действие). Эффективны при острой или резидуальной органической церебральной недостаточности, при органических заболеваниях ЦНС, умственной отсталости, явлениях соматогенной астении и астенических состояниях другого генеза; в комбинации с тимолептиками используются для лечения депрессий.

Пирацетам (кап. 400 мг, р-р 20% 5 мл в/м или в/в в течение 14-28 дней)

Показания: хронические и острые нарушения мозгового кровообращения, коматозные и субкоматозные состояния после травм и интоксикаций головного мозга, заболевания ЦНС, сопровождающиеся снижением интеллектуально-мнестических функций, депрессии различной этиологии, психоорганический синдром с преобладаем признаков астении и адинамии; в качестве вспомогательного средства при плохой переносимости нейролептиков с целью устранения или предотвращения вызываемых ими сомато-вететативных, неврологических или психических осложнений; для купирования абстинентных пре- и делириозных состояний при алкоголизме и наркомании, в случае отравления алкоголем, морфином и т.д.

Способ применения и дозы: внутрь, при хронических состояниях 1,2 - 2,4 г в сутки (до 3,2 г в сутки и более) в 3-4 приема. Курс от 2-3 нед. до 2-6 мес.


Лечение расстройств сна


Нарушение сна - одна из наиболее частых жалоб у соматических больных. Бессонница относится к так называемым общим симптомам - может быть составной частью аффективного синдрома, а также выступать в связи с проявлениями соматического заболевания.

Для улучшения ночного сна в первую очередь целесообразно по возможности устранить болезненные проявления, препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения. Необходимо также отменить вечерний прием психотропных и соматотропных средств, которые могут повлечь бессонницу (антидепрессанты со стимулирующим эффектом, ноотропы, стимуляторы, эфедрин-содержащие бронходилататоры, диуретики, кортикостероидные и тиреоидные препараты), а также бета-адреноблокаторов, в некоторых случаях провоцирующих сновидения и ночные кошмары.

Коррекция расстройств сна чаще проводится транквилизаторами бензодиазепинового ряда (реладорм, феназепам) или вечерним приемом амитриптилина (антидепрессанта с седативным эффектом). Однако применение бензодиазепинов может оказаться нежелательным в связи с возможностью побочных эффектов, усугубляющих соматическую патологию (миорелаксация, гипотензия, атаксия, угнетение функций дыхательного центра). В случае плохой переносимости бензодиазепинов можно использовать седативный нейролептик сонапакс.


Председатель УМС
Комитета здравоохранения

Л.Г. Костомарова


25 июля 2000 г.


Председатель
Комитета здравоохранения

А.П. Сельцовский


------------------------------

* индекс массы тела = вес (кг)/рост (м) в квадрате (норма 25 кг/м2)



Письмо Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 7 марта 2001 г. N 32-18/76


Текст письма официально опубликован не был


Учреждение разработчик: Организационно-методический отдел по терапии Комитета здравоохранения

Составители:

Главный терапевт Комитета здравоохранения проф. Л.Б.Лазебник, главный кардиолог Комитета здравоохранения чл.-корр.РАМН, проф.Д.Г.Иоселиани, зав.ОМО по терапии к.м.н. И.В.Назаренко, врач ОМО по терапии, кардиолог высшей категории Н.К.Мисеюк, главный пульмонолог Комитета здравоохранения к.м.н., доцент А.С.Белевский, главный гастроэнтеролог Комитета здравоохранения к.м.н. П.П.Еращенко, главный невролог Комитета здравоохранения проф. А.И.Федин, главный аллерголог Комитета здравоохранения к.м.н. И.В.Сидоренко, главный ревматолог Комитета здравоохранения К.М.Коган, зав ОМО по ревматологии Г.Д.Золотарева, главный эндокринолог Комитета здравоохранения д.м.н. М.Б.Анциферов, главный инфекционист Комитета здравоохранения Н.А.Малышев, зав. ОМО по инфекционным болезням к.м.н. К.З.Смагулов, главный нефролог Комитета здравоохранения д.м.н. Н.А.Томилина, главный уролог Комитета здравоохранения В.А.Максимов, главный психиатр и нарколог Комитета здравоохранения д.м.н., проф.В.Н.Козырев

Редакторы: А.П.Сельцовский, Л.Б.Лазебник

Инструкция составлена на основании Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система), вып.1, М.2000, одобренного и рекомендованного МЗ РФ.

Предназначение: врачам амбулаторно-поликлинической службы и стационаров г.Москвы


Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.