Методическое пособие "Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация вирусных гепатитов у взрослых и детей" (утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 12 сентября 2000 г.)

Методическое пособие
"Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация вирусных гепатитов у взрослых и детей"
(утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 12 сентября 2000 г.)


Острые вирусные гепатиты у взрослых


В соответствии с современной номенклатурой среди острых вирусных гепатитов (ОВГ) различают:

- острый гепатит А

- острый гепатит В без дельта агента

- острый гепатит В с дельта агентом

- острая дельта (супер-) инфекция вирусоносителя гепатита В

- острый гепатит С

- острый гепатит Е.


Клиническая классификация острых вирусных гепатитов


А. По выраженности клинических проявлений:

1. Клинические варианты: желтушный, безжелтушный, стертый.

2. Субклинический (иннапарантный) вариант.

Б. По цикличности течения:

1. Острое

2. Затяжное

3. Хроническое

4. С рецидивами, обострениями (клиническими, ферментативными).

В. По тяжести:

1. Легкая форма

2. Среднетяжелая форма

3. Тяжелая форма

4. Фульминантная (молниеносная) форма.

Г. Осложнения:

1. Печеночная кома

2. Функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.

Д. Исходы и последствия:

1. Выздоровление

3. Затянувшаяся реконвалесценция

4. Бессимптомное вирусоносительство

5. Хронический гепатит

6. Цирроз печени

7. Первичный рак печени


Острый гепатит А

ГАРАНТ:

См. Методические указания N 2 "Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика вирусного гепатита А", утвержденные Комитетом здравоохранения Правительства Москвы


Клиника. Гепатиту А свойственно острое циклическое течение. Инкубационный период составляет чаще всего 15 - 30 дней с возможными колебаниями от 7 до 50 дней.

Преджелтушный (продромальный) период начинается обычно остро, сопровождается повышением температуры тела до 38 - 39°С, головной болью, общим недомоганием, слабостью, ломотой в мышцах, костях (иногда и в суставах). Снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастрии. Стул может быть учащенным, но чаще отмечается запор. Через несколько дней от начала болезни увеличивается и становится чувствительной при пальпации печень; иногда увеличивается и селезенка. В гемограмме у большей части больных отмечается склонность к лейкопении, СОЭ нормальная. Активность аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови повышается в 8 - 10 раз по сравнению с нормой. К концу преджелтушного периода, продолжительность которого составляет в большинстве случаев 5 - 7 дней (с колебаниями от 2 до 14 дней) моча становится темной, в ней повышается количество уробилина и появляются желчные пигменты; кал нередко обесцвечивается. Присоединяется желтушность склер, свидетельствуя о наступлении следующего - желтушного периода. В 2 - 5% случаев желтуха является первым симптомом ГА.

Желтушный период. Обычно с появлением желтухи самочувствие больных улучшается, нормализуется температура тела, проходит головная боль, прекращается рвота и т.д. Чуть медленнее восстанавливается аппетит, проходят слабость и ощущение тяжести в правом подреберье. Интенсивность желтухи нарастает в течение 2 - 5 дней, в последующие 4 - 5 дней сохраняется на том же уровне, а затем уменьшается. Средняя продолжительность желтушного периода 7 - 10 дней, редко превышает 2 недели. При осмотре больных выявляется увеличение печени, ее уплотнение, чувствительность при пальпации. Увеличение селезенки отмечается в 10 -15% случаев. На высоте желтухи характерна брадикардия. В гемограмме регистрируется лейкопения или нормоцитоз; изредка лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз. В сыворотке крови определяется умеренная гипербилирубинемия за счет, в основном, связанной фракции билирубина. Сохраняется повышение активности аминотрансфераз, при этом коэффициент де Ритиса меньше 1. Характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы.

Изредка ГА протекает с холестатическим синдромом, который характеризуется длительной интенсивной желтухой, зудом кожи, выраженной гипербилирубинемией, повышением уровня холестерина и щелочной фосфатазы, умеренным повышением активности АлАТ, АсАТ.

У лиц с хронической алкогольной интоксикацией и/или наркоманией в желтушном периоде самочувствие иногда не только не улучшается, но даже ухудшается - нарастает слабость, анорексия, вплоть до отвращения к пище, рвота, беспокоят боли в верхней половине живота, сохраняется лихорадка.

Желтушный вариант может протекать как в легкой форме (чаще всего), так и в среднетяжелой (менее 30%). Тяжелая форма встречается не более чем у 1% больных, преимущественно у лиц старше 40 лет или у пациентов с хронической инфекцией, вирусами гепатита В и/или С.

Как и при других ОВГ, основным показателем тяжести ГА является выраженность печеночной интоксикации. В исключительно редких случаях развития острой печеночной недостаточности с энцефалопатией диагноз формулируется как острый гепатит А с печеночной комой, в остальных - острый гепатит А без печеночной комы.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. У переболевших ГА возможна утомляемость после физической нагрузки, неприятные ощущения, тяжесть в правом подреберье после еды, иногда сохраняется незначительное увеличение печени. В течение нескольких месяцев может оставаться повышенным показатель тимоловой пробы.

Безжелтушный вариант характеризуется теми же клиническими (кроме желтухи) и биохимическими (кроме гипербилирубинемии) признаками, что и желтушный, однако, выраженность их обычно меньше. Общая продолжительность болезни 1 - 2 недели, У взрослых этот вариант встречается значительно реже, чем у детей. Протекает в легкой форме.

Стертый вариант проявляется минимальными и быстро проходящими клиническими симптомами (в том числе желтухой) в сочетании с незначительной гиперферментемией и повышенным показателем тимоловой пробы.

Субклинический (инаппарантный) вариант, в отличие от безжелтушного и стертого, не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи. Выявляется в эпидемических очагах по повышению активности АлАТ и АсАТ и наличию специфических маркеров ГА в сыворотке крови.

Диагноз. Диагноз ГА устанавливается на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Учитывается: возраст больных (преимущественно молодой); эпидемический сезон (осень), указания на контакт с больными желтухой за 7 - 50 дней до начала заболевания, употребление сырой воды из случайных источников, немытых овощей и фруктов; острое начало болезни с высокой температурой тела и диспептическими явлениями; присоединение через несколько дней желтухи и улучшение на этом фоне самочувствия; увеличение печени и селезенки, гипербилирубинемия, умеренная гиперферментемия с коэффициентом де Ритиса меньше 1; высокий показатель тимоловой пробы.

Специфическим маркером ГА являются антитела (иммуноглобулины) к вирусу гепатита А класса М-анти-HAV IgM (или анти-ВГА IgM), выявляемые с помощью иммуно-ферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови с первых дней болезни и далее в течение 3 - 6 мес. Анти-ВГА IgM вырабатываются у всех больных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести. Обнаружение их - ранний и надежный тест, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз но и выявить стертый и субклинический варианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде.

Госпитализация. Больные гепатитом А подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах и отделениях.

Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям: хорошее самочувствие, исчезновение желтухи, уменьшение печени до нормальных размеров или четко выраженная тенденция к таковым, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина в сыворотке крови. Допускается выписка при повышении активности аминотрансфераз до 3 - 5 норм (в системе СИ). Разрешается выписка реконвалесцентов с увеличением размеров печени на 1 - 2 см. При выписке реконвалесценту дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты.

Режим и трудоустройство. После выписки из стационара реконвалесценты ГА нуждаются в освобождении от работы на 2 недели. При затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности соответственно увеличиваются. Все реконвалесценты в течении 3-6 мес. нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, а учащиеся от занятий спортом.

В течение 6 мес. после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки, кроме (при наличии показаний) столбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатотоксических медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых дозах и в любом виде.


Острый гепатит В без дельта агента


Клиника. Инкубационный период - 6 недель, максимальный - 6 месяцев, обычный - 60 - 120 дней.

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Диспепсические и астено-вегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. У 20 - 30% больных наблюдается артралгия. У 10% больных зуд кожи. При пальпации живот чувствителен, увеличены размеры печени, реже селезенки. В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле. Активность индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода.

Длительность преджелтушного периода от 1 дня до 3 - 4 недель. У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер оказываются первыми симптомами болезни.

Желтушный период, как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на 2 - 3 неделе. Сохраняются диспептические и астено-вегетативные симптомы, выраженность их зависит от тяжести болезни.

Размеры печени всегда увеличены. Печень имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации. В периферической крови в остром периоде обнаруживается лейкопения, реже - нормальное число лейкоцитов. Характерен лимфоцитоз. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию.

Гипербилирубинемия - выраженная и стойкая; нередко на 2 - 3 неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой. Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз (АлАт и АсАТ) в сыворотке крови. Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АсАТ часто выше АлАТ.

Нарушение белково-синтетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается существенное снижение протромбинового индекса, сулемового теста и бета-липо протеидов. Тимоловый тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы.

Обычно острый гепатит В (ОГВ) протекает в среднетяжелой форме, возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся печеночной комой.

Печеночная кома может развиваться как по молниеносному (фульминантному) варианту с первых дней болезни, так и по позднему варианту - после 20-го дня болезни ("поздняя" кома).

Период реконвалесценции - более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания.

Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее.

Диагноз. Диагноз острого гепатита В устанавливается на основании клинических данных: постепенное начало заболевания, длительный преджелтушный период с полиартралгией, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, нормальные показатели тимоловой пробы; эпиданамнеза: внутривенное введение наркотических средств, гематрансфузии, операции и др. манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых за 6 - 30 недель до заболевания.

Специфические методы лабораторной диагностики основаны на определении маркеров - антигенов вируса гепатита В и соответствующих им антител в сыворотке крови больных.

Основным маркером гепатита В является HBsAg, который появляется в крови задолго до клинических признаков болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первых 2-х месяцев от начала желтухи. Антитела к HBsAg (анти-HBs) большого диагностического значения для острого гепатита В не имеют, так как появляются обычно в периоде реконвалесценции, через 3 - 4 месяца от начала заболевания. Исключение составляют тяжелые формы ГВ, при которых анти-HBs могут тестироваться с первых дней желтухи. Анти-НВс в крови выявляются параллельно с HBsAg. Диагностическое значение имеют только анти-НВс класса lgM.

В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в крови обнаруживают НВеАg. Через несколько дней после начала желтухи НВеАg исчезает из крови и появляются анти-НВе; обнаружение этих антител всегда говорит в пользу благоприятного течения острого вирусного гепатита В.

Для выявления маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеет иммуноферментный (ИФА) анализ.

Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза острого вирусного гепатита В. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-НВс lgM.

Для отграничения состояния персистирующего HBs-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-НВс lgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBsAg, а их наличие - для активного процесса.

В крови больных ОГВ без дельта агента отсутствуют маркеры дельта инфекции: антитела к дельта агенту класса lgM и lgG, РНК HVD).

Все больные ОГВ (или с подозрением на ОГВ) подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах.

В зависимости от варианта болезни выделяют следующие формы острого гепатита В: "Острый гепатит В без дельта агента и без печеночной комы"

"Острый гепатит В без дельта агента с печеночной комой".

Выписка реконвалесцентов ГВ без дельта агента проводится по тем же клинико-биохимическим показаниям, что и при гепатите А.

Противопоказаниями для выписки не являются наличие HBsAg в крови и умеренная гиперферментемия (увеличение показателей АлАт до 3 - 5 норм (в системе СИ). Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий через ВКК должны составлять 6 - 12 месяцев, а при показаниях - дольше.

Реконвалесценты могут возвращаться к производственной деятельности, учебным занятиям не ранее, чем через 1 месяц после выписки, если клинико-биохимические показатели являются удовлетворительными.

В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме введения противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых дозах и в любом виде. Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение года после выписки.

Исходы острого гепатита В:

а) Выздоровление (85 - 90%)

Остаточные явления:

а) затянувшаяся реконвалесценция

Продолжающееся течение инфекционного процесса:

а) Затяжной (пролонгированный) гепатит

б) Персистирующая HBsAg-немия (бессимптомное носительство HBsAg)

в) Хронический гепатит

г) Цирроз печени

д) Первичный рак печени.

Иногда после перенесенного острого гепатита В отмечаются поздние осложнения со стороны желчевыводящей системы и манифестация синдрома Жильбера.


Дельта-вирусная инфекция


Вирус гепатита дельта - мелкий сферический агент, состояний из РНК, внутреннего капсида - дельта-агента и оболочки, представленной HBsAg. Вирус дефектен и его репликация зависят от вируса-помощника - вируса гепатита В. Репродукция и реализация патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном вирусом гепатита В. В гепатоцитах вирус локализуется в ядрах и цитоплазме, обладает прямым цитопатическим действием. Вирус термоустойчив, инфекционная активность не утрачивается при ультрафиолетовом облучении. Вирус сохраняет свою инфекциозность как в цельной крови, так и плазме, эритроцитарной массе, препаратах гаммаглобулина, альбумина.

Источником и резервуаром дельта-вирусной инфекции являются больные хроническими и острыми формами. Заражение происходит также как и при ГВ: инфицированной кровью, при парентеральных манипуляциях и половым путем.

В крови больного дельта-инфекцией вирус появляется за 2 - 9 недель до начала заболевания и может быть обнаружен при хроническом гепатите дельта в течение всей болезни.

К группе повышенного риска заражения относятся носители HBsAg, больные хроническим гепатитом В.

В случаях одновременного инфицирования НВ-вирусом и HD-вирусом развивается острый гепатит В с дельта агентом. При суперинфицировании HD-вирусом носителя HBsAg диагностируется острая дельта (супер-) инфекция вирусоносителя гепатита В.


Острый гепатита В с дельта агентом (коинфекция)


Инкубационный период, его длительность (1, 5 - 6 месяцев) не отличается от ГВ.

Преджелтушный период. Он более короткий и отличается более острым течением с ранними проявлениями интоксикации. Для этого гепатита характерна высокая температура и боли в области печени. Чаще, чем при ГВ, больных беспокоят мигрирующие артралгии крупных суставов.

В желтушном периоде сохраняется или возникает субфебрильная температура, которая длится в течение 7 - 12 дней; продолжает нарастание интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще, чем при ГВ появляются уртикарные высыпания, спленомегалия. Существенной особенностью является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением у более половины больных: обычно на 15 - 32 день от начала желтухи наблюдается усиление общей слабости с головокружениями, болями в правом подреберье, увеличением размеров печени и повышением уровня аминотрансфераз. Ферментативное обострение может протекать и без клинических проявлений.

Биохимические показатели сыворотки крови отражают выраженный синдром цитолиза. Гипербилирубинемия стойкая, сохраняется длительнее, чем при ГВ, Максимальные значения активности аминотрансфераз выше показателей АлАТ и АсАТ при ГВ.

Повторное обострение процесса характеризуется подъемом активности ферментов, в основном за счет увеличения АсАТ, при этом коэффициент де Ритиса становится более 1,0. Отмечается повышение тимолового теста, что не свойственно ГВ. При нарастании тяжести заболевания снижается сулемовый тест, протромбиновый индекс и содержание бета-липопротеидов.

Острый гепатит В с дельта агентом (ОГВ с Д-агентом), увеличивает риск развития тяжелых форм и особенно фульминантного течения заболевания.

Фульминантное течение характеризуется быстрым развитием печеночной комы на 4 - 5 день от начала желтухи, У большинства наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота гематином. Нередко отмечается появление отеков на стопах и нижней трети голеней. Типичны высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу.

Период реконвалесценции более длителен, чем при ГВ, При нормализации клинико-биохимических показателей и элиминации HBsAg из крови острый гепатит В с дельта агентом завершается выздоровлением. Исключение составляют случаи развития гепатита с фульминантным течением.

Диагноз ОГВ с Д-агентом устанавливается на основании клинических проявлений:

начало заболевания с лихорадки, болей в правом подреберье, короткого преджелтушного периода, ухудшения самочувствия больных с появлением желтухи, сохранение температурной реакции, увеличение размеров печени и селезенки, высокие показатели активности ферментов и тимолового теста, двухволновый характер заболевания с клинико-ферментативным обострением; данных эпиданамнеза: наличие парентеральных вмешательств, переливаний крови, операций, внутривенного введения наркотических веществ.

В зависимости от варианта течения болезни выделяют диагноз:

"Острый гепатит В с дельта агентом (коинфекция) без печеночной комы" и

"Острый гепатит В с дельта агентом (коинфекция) с печеночной комой".

Лабораторная диагностика ОГВ с Д-агентом проводится путем обнаружения маркеров НВ-вирусной и дельта-вирусной инфекции, а именно: HBsAg, анти-НВс lgM и антител к дельта агенту - анти-дельта. Последние тестируются при помощи иммуноферментного анализа. Наибольшее диагностическое значение имеют анти-дельта класса lgM, которые обнаруживают в течение всего заболевания.

Выписка переболевших ГВ с Д-агентом проводится по тем же клиническим показаниям, что и при ГВ.


Острая дельта (супер) инфекция вирусоносителя гепатита В


Инкубационный период чаще всего более короткий, чем при ГВ - от 1 до 2 месяцев.

Преджелтушный период значительно короче (3 - 5 дней), чем при ГВ. Заболевание начинается остро с появления астеновегетативных и диспепсических симптомов, интенсивных болей в правом подреберье, многократной рвоты, присоединения в 30% артралгий. Почти у половины больных повышается температура, чаще выше 38°С. В преджелтушном периоде могут наблюдаться различные проявления отечно-асцитического синдрома.

Желтушный период характеризуется выраженными явлениями интоксикации, нарастает общая слабость, тошнота, отвращением к пище, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, увеличиваются отеки на голенях, иногда появляется отечность суставов, определяется асцит. Характерна для данного варианта острой дельта-инфекции лихорадка в течение 3 - 5 дней. Гепатоспленомегалия отмечается практически у всех больных. Размеры селезенки увеличиваются значительно, в некоторых случаях - больше, чем размеры печени, что не свойственно ГВ. Острая дельта-инфекция характеризуется ранними признаками хронизации. Отчетливо нарушается белково-синтетическая функция печени, о чем свидетельствуют снижение сулемового теста, содержание альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гамма-глобулиновой фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода. Существенно повышается тимоловый тест. Отличий уровней активности ферментов в сравнении с ГВ не выявляется.

Существенной особенностью острой дельта инфекции вирусоносителя гепатита В (ОД-инфекция вирусоносителя ГВ) является многоволновый характер болезни с лихорадкой в течение 1 - 2 дней, повторными клинико-ферментативными обострениями и желтухой.

Исходы острой дельта инфекции вирусоносителя гепатита В. Выздоровление наступает редко. Основным исходом является формирование хронического вирусного гепатита В с дельта агентом.

Лабораторная диагностика проводится путем обнаружения маркеров НВ-вирусной и дельта-вирусной инфекции: выявляется HBsAg, антитела к дельта-агенту на фоне отсутствия анти НВс-lgM.

Выписка проводятся аналогично ГВ.


Острый гепатит С


Клиника, Инкубационный период гепатита С составляет в среднем 6 - 8 недель, однако в ряде случаев этот диапазон может быть шире - от 2 до 26 недель.

Заболевание, как правило, начинается постепенно. Длительность продромального периода составляет в среднем 10 дней и может колебаться от 1 до 26 дней. У 20% больных преджелтушный период отсутствует и первым проявлением болезни является желтуха.

Клинические симптомы острого гепатита С (ОГС) принципиально не отличаются от таковых при других парентеральных гепатитах.

Основными симптомами, встречающимися в преджелтушном периоде, являются слабость и снижение аппетита (вплоть до анорексии). Эти симптомы отмечаются чаще других. Кроме того, часто пациенты отмечают дискомфорт в эпигастральной области и правом подреберье. Реже появляются такие симптомы, как зуд кожи, боль в суставах, головная боль, головная боль, головокружение, расстройства стула, повышение температуры тела.

Желтушный период при ОГС протекает значительно легче, чем при других парентеральных гепатитах. После появления желтухи самочувствие больных, как правило, не улучшается. Ведущими симптомами являются слабость, снижение аппетита и дискомфорт в животе. Тошнота и кожный зуд встречается у трети больных, головокружение и головная боль - у каждого 5-го пациента, рвота - у каждого 10-го. Практически у всех пациентов определяется увеличение размеров печени, у 20% больных увеличивается селезенка.

Для ОГС характерны такие же изменения биохимических показателей, как и при других парентеральных гепатитах.

Показатели билирубина в среднем существенно меньше, чем при гепатите В. У большинства пациентов нормализация уровня билирубина наступает к 30-му дню от начала желтухи, средняя длительность гипербилирубинемии составляет 19 - 20 дней. Средний уровень А-лАТ и АсАТ может быть значительно повышен (50 норм), чаще 20 - 25 норм (в системе СИ). Обычно наблюдается повышение активности этих ферментов не менее, чем 10 норм, Особенностью является волнообразный характер гиперферментемии почти у половины больных в первые 60 дней от начала желтухи.

Как правило, это не сопровождается ухудшением самочувствия. Другие биохимические показатели (осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций, протромбина, холестерина, щелочной фосфатазы) обычно остаются в пределах нормы. Часто регистрируется увеличение гамма-глутамилтранспептидазы. В периферической крови не отмечается каких-либо отклонений от нормы.

ОГС протекает преимущественно в среднетяжелой форме, около 33% больных болеют легко.

Для ОГС характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80%). Безжелтушная форма заболевания протекает, как правило, бессимптомно. Показатели активности АлАТ и АсАТ при желтушной и безжелтушной формах в остром периоде заболевания существенно не различаются.

Диагноз. Специфическими маркерам, подтверждающими наличие ГС, являются антитела к вирусу гепатита С (анти-НСУ) класса IgM и lgG и РНК вируса гепатита С (РНК HCV). Появление обнаруживаемых количеств вирусной РНК зафиксировано на 3 - 4-ый день после инфицирования. Повышение активности АлАТ и АсАТ также наблюдают сравнительно рано, на 1 - 3-ей неделе после заражения.

У части больных анти-HCV могут появляться поздно - через несколько месяцев после начала заболевания. В этих случаях анти-HCV в сочетании с повышенным уровнем АлАТ (или на фоне нормального уровня АлАТ) служат показателем ГС. Анти-HCV lgG в крови сохраняются длительно после перенесенного острого ГС - десятилетиями. РНК HCV определяется дольше 6 месяцев в случаях перехода острого ГС в хронический ГС.

Госпитализация. Больные с острым ГС, особенно желтушными формами, подлежат госпитализации в инфекционный стационар.

Выписка из стационара проводится по клинико-биохимическим показателям.

Исходы. Несмотря на кажущуюся легкость течения, ОГС имеет серьезный прогноз. Исходом заболевания у 80% пациентов является развитие хронического гепатита.

Особенностью формирования ХГС является наличие у большинства пациентов феномена "мнимого выздоровления", который характеризуется нормализацией клинико-биохимических показателей вслед за острым периодом заболевания и последующим появлением гиперферментемии вновь в различные сроки от начала заболевания. Длительность указанного феномена может быть различной - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет, и в этот период пациенты могут быть ошибочно расценены как выздоровевшие. Это диктует необходимость длительного и регулярного наблюдения этой категории больных.


Острый гепатит Е (ГЕ)


Клиника. Инкубационный период составляет в среднем около 30 дней с колебаниями от 14 до 60 дней.

Преджелтушный период. Начало заболевания обычно постепенное, появляется слабость, ухудшается аппетит, присоединяется тошнота, иногда рвота. Большинство больных жалуются на боль, иногда интенсивную, в правом подреберье, эпигастральной области. Редко отмечается незначительное повышение температуры тела в течение 1 - 3 дней. Продолжительность пред желтушного периода от 1 до 10 дней, в среднем 4 дня; в конце его отмечается потемнение мочи, кал обесцвечивается. В биохимических анализах крови уже регистрируется повышение активности аминотрансфераз. Возможно начало ГЕ сразу с желтухи.

Желтушный период. После появления желтухи самочувствие большинства больных не улучшается, сохраняются слабость, анорексия, поташнивание, боль в правом подреберье. У отдельных больных появляется зуд кожи, возможна субфебрильная температура. Печень значительно увеличивается, гепатомегалия продолжается в среднем 17 дней. У 25% увеличивается селезенка. Желтушность кожи нарастает в течение 2-3, иногда 10 дней, и может быть интенсивной. Продолжительность желтушного периода от 1 до 4 недель, в среднем 2 недели. У части больных желтушность кожи сохраняется до 4 - 6 недель, сопровождаясь зудом кожи при отсутствии интоксикации (ГЕ с холестатическим синдромом).

Изменения биохимических показателей наиболее выражены в первые дня желтушного периода: отмечается гипербилирубинемия, значительное повышение активности АсАТ и АлАТ, умеренно повышается показатель тимоловой пробы. По своим клинико-биохимическим изменениям ГЕ имеет большое сходство с ГА. Как и при ГА, при гепатите Е могут быть безжелтушный, стертый и субклинический варианты, особенно частые у детей.

ГЕ протекает обычно в легкой (приблизительно у 60%), реже (у 40%) в среднетяжелой форме. Тяжелая форма встречается не более чем в 1% случаев. Наиболее тяжело ГЕ протекает у беременных женщин, особенно во второй половине беременности. У них легкая форма составляет только 4%, а тяжелая - до 30%. Летальность в целом от ГЕ составляет около 0,4%, а среди беременных женщин достигает 20 - 25%.

При тяжелой форме (кроме беременных женщин она бывает в раннем послеродовом периоде и у кормящих) ухудшение состояния происходит чаще всего на 4 - 6 день желтушного периода. Нарастающая тяжесть обусловлена симптомами интоксикации: усугубляется слабость, постоянная тошнота, частая рвота, появляется головокружение, мелькание мушек перед глазами, тахикардия, "печеночный" запах изо рта, уменьшаются размеры печени. Возможно развитие печеночной комы. Значительное ухудшение состояния наблюдается в 1 - 3 сутки после родов (срочных или преждевременных) и выкидышей.

Важным прогностическим признаком развития тяжелой формы является гемоглобинурия, связанная с гемолизом эритроцитов. При неблагоприятном течении ГК может развиться анурия, приводящая к острой почечной недостаточности.

Грозным осложнением тяжелой формы ГЕ является и геморрагический синдром, проявляющийся массивными желудочно-кишечными, маточными и другими кровотечениями. Биохимические изменения у больных тяжелой формы ГЕ характеризуются резкой гипербилирубинемией за счет повышения обеих фракций билирубина и гиперферментемией с коэффициентом де Ритиса больше 1 в одной трети случаев. Наблюдается значительное снижение показателя сулемовой пробы и бета-липопротеидов.

Период реконвалесценции при легкой и среднетяжелой формах заболевания характеризуется быстрым обратным развитием клинических симптомов и биохимических показателей крови. У перенесших тяжелую форму ГЕ клиническое выздоровление и нормализация биохимических параметров происходит значительно медленнее.

Диагноз. Основанием для предположения о наличии ГЕ является сочетание симптомокомплекса острого гепатита с особенностями эпидемиологического анамнеза (пребывание за 2 - 8 недель до заболевания в эндемичном по ГЕ регионе, употребление там сырой воды, наличие подобных заболеваний среди окружающих). Существенным подспорьем является отсутствие в сыворотке крови маркеров ГА (анти-ВГА IgM), ГВ (HBsAg и анти-НВс IgM). Специфическими маркерами, подтверждающими диагноз ГЕ, являются антитела к вирусу гепатита Е класса IgM (анти-ВГЕ IgM), выявляется с помощью ИФА в сыворотке крови в остром периоде заболевания.

Госпитализация. Больные ГЕ госпитализируются в инфекционные больницы или отделения. Беременных женщин с тяжелой и даже среднетяжелой формой целесообразно сразу госпитализировать в отделения (палаты) интенсивной терапии.

Выписка реконвалесцентов осуществляется по тем же правилам, что и при ГА.

Исходы. Выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев, кроме беременных женщин в течение 1 - 1,5 мес. Клинические обострения не наблюдаются. Хронизации инфекционного процесса не бывает.


Критерии тяжести острых вирусных гепатитов


Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы.

Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков - общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях - и помрачения сознания.

Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита.

Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна.

Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др.

Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелой формах болезни.

При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы.

Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выраженная, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройств зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, как правило, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминотрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативным является значение протромбинового индекса.

Тяжелая форма гепатита характеризуется более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: головокружение с мушками перед глазами и адинамией, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, "асептическая лихорадка" с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели АсАТ, по сравнению с АлАТ, появлением при нарастании тяжести билирубино-ферментной диссоциации - падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови.

Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: сонливость с эмоциональными нарушениями, "хлопающий" тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая степень ОПЭ - начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ - заключительный период прекомы - характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, длительное возбуждение). Третья степень ОПЭ - начальный период комы 0 отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ - глубокая кома - исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и, особенно, коагулограммы, выражены значительно, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ.

В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз так и метаболический алкалоз, а в стадии комы преобладает алкалоз.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов HBV и HDV.


Терминология и формулировка клинического диагноза


Предварительный клинический диагноз "вирусный гепатит" устанавливается после первого осмотра больного на основании клинических и эпидемиологических данных. Клинический диагноз уточняется в инфекционном стационаре при получении результата лабораторных исследований и после этого выносится на заглавный лист истории болезни. Данные о лабораторном подтверждении вирусного гепатита приводятся в скобках после диагноза. Заключительный диагноз (дифференцированный) формулируется при выписке больного из стационара. Обязательно указывается форма тяжести, вариант, сопутствующие заболевания, осложнения и другие отклонения от обычного течения болезни.


Лечение


Этиологические факторы играют существенную роль в формировании особенностей течения и исходов вирусных гепатитов (ВГ), они должны учитываться в терапевтической тактике применительно к каждому отдельному случаю. Вместе с тем в клинических стадиях развития и течения ВГ имеется рад общих синдромов, которые определяют выбор средств патогенетической терапии, что особенно важно при отсутствии до настоящего времени надежных этиотропных средств.

Терапия ВГ основана на следующих общих положениях;

1. Подавляющее число легких и среднетяжелых форм острого ВГ завершается излечением в условиях базисной терапии, без применения этиотропных лекарственных средств. Исключением является острый ГС.

2. Принцип охраны больной печени предполагает не только ограждение от дополнительных энергетических затрат, но и защиту ее от медикаментов с сомнительной или недоказанной эффективностью.

3. Лечебные мероприятия при ВГ должны индивидуализироваться не только сообразно разным этиологическим факторам, но и с учетом особенностей организма больного (возраст, сопутствующие и предшествующие заболевания, условия жизни, труда и т.д.).

Вирусный гепатит А. Больные с легкой формой ГА не нуждаются в медикаментозном лечении. Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету, охрану печени от дополнительных нагрузок, полупостельный режим. Диета полноценная, калорийная (до 3000 калорий для взрослых), щадящая. Необходимо исключать жареные, копченые, маринованные блюда, пряные и экстрактивные компоненты и абсолютно запретить алкоголь. При достаточном количестве углеводов (преимущественно в виде каш, меда, варенья, сахара), желательно не ограничивать количество полноценных животных белков (не менее 100 г в сутки для взрослых) и обязательно включать эмульгируемые жиры (30 - 40 г сливочного масла в день). Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов. Рекомендуется обильное питье до 2 - 3 литров в сутки. Необходимо добиваться опорожнения кишечника.

Среднетяжелые формы в большинстве случаев можно лечить таким же способом. Если из-за тошноты больной не может пить, а интоксикация держится, необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств. Внутривенно капельно вводят 5% раствор глюкозы и р-р Рингера (по 500 мл). Назначение кортикостероидов не показано.

Тяжелые формы ГА (без печеночной комы). Требуется более интенсивное и систематическое проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии.

Гепатит А с печеночной комой в большинстве случаев можно лечить таким же способом, как острый гепатит В (с или без дельта агента) с печеночной комой.

Острый гепатит В без дельта агента и без печеночной комы - наиболее частый вариант ГВ.

В основе лечебных мероприятий при остром гепатите В, также как и при ВГА, лежит базисная терапия.

Дезинтоксикационная и инфузионная терапия проводится соответственно тяжести болезни.

В случае затяжного течения ВГВ, т.е. при сохранении HBsAg и HBeAg более 2-3 мес. от начала заболевания, и угрозе хронизации возможно применение этиотропной терапии. Специфическое противовирусное медикаментозное лечение включает:

- препараты интерферона (Роферон А, Интрон А, вэллферон, реальдирон, реаферон, виферон и тп.). Целесообразно применение рекомбинантных альфа-интерферонов, гарантирующих отсутствие контаминации; предпочтительны препараты, растворы которых не содержат белковые стабилизаторы (Роферон А.).

Роферон А при ОГВ вводится по 3 ME внутримышечно или подкожно 3 раза в неделю в течение 1 - 3 мес.;

- амиксин по схеме: 125 мг 2 раза в сутки в первый день, затем по 125 мг через день в течение 3 - 4 недель. Назначение Амиксина сразу после постановки диагноза сокращает сроки госпитализации, способствует предупреждению хронизации процесса, особенно при легкой форме заболевания.

Острый гепатит В без дельта агента с печеночной комой. При развитии печеночной комы больные должны находиться в палате или отделении интенсивной терапии. Это позволяет в полной мере осуществлять мониторинг клинических и лабораторных показателей и проводить лечебные мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций организма.

Противовирусные препараты (интерфероны) при развитии комы неэффективны, в связи с чем наиболее важную роль играет патогенетическая терапия.

Не оправдались надежды на возможность снижения летальности у взрослых больных ГВ с печеночной комой с помощью кортикостероидных препаратов, которые могут рекомендоваться коротким курсом лишь в комплексных мероприятиях, направленных против синдрома отека мозга (преднизолон 60 мг парентерально 3 - 4 раза в сутки или 4 - 8 мг дексазона 3 - 4 раза в сутки внутривенно).

С дезинтоксикационной целью, для увеличения энергетического потенциала мозга и коррекции гипогликемии показано внутривенное капельное введение 5 - 10 - 20 - 40% раствора глюкозы при ограничении общего объема инфузионной жидкости. Наибольшие трудности представляет борьба с геморрагическим синдромом, чаще всего проявляющимся массивным желудочно-кишечными кровотечениями. Целесообразна установка назогастрального зонда для удаления содержимого желудка, промывания его холодным раствором 5% раствора аминокапроновой кислоты, внутримышечное введение 2 - 5 мл 1% раствора викасола, повторные вливания 2 - 4 мл 12,5% раствора дицинона.

Рекомендуется использование блокаторов Н-2 рецепторов - ранитидина по 150 мг внутрь 2 раза в день или парентерально внутривенно медленно 50 мг, разведенные до объема 20 мл, 2 - 3 раза в день, повторное введение алмагеля.

При дефиците факторов свертываемости в условиях печеночно-клеточной недостаточности с заместительной целью, а также для коррекции метаболических нарушений, обеспечения транспортной и онкотической функции крови показано переливание свежезамороженной плазмы - 200 - 400 - 600 мл в сутки.

Показано вливание 10 - 20% раствора альбумина. Имеются показания к применению больших доз ингибиторов протеолиза (контрикал 100000 ЕД или гордокс 500000 ЕД в сутки), ингибиторов фибринолиза (5% раствор аминокапроновой кислоты - 100 мл внутривенно). Особо следует остерегаться избыточных объемов инфузионной (в том числе введенной энтерально) жидкости в условиях склонности к отрицательному диурезу и развитию отека мозга.

С целью дегидратации используется маннитол (в виде 10% раствора капельно внутривенно в суточной дозе 0,5 - 1,0 г/кг), содержащие маннит, реомакродекс и реоглюман - внутривенно капельно, лазикс 40 - 80 мг, при этом следует учитывать неизбежное снижение концентрации калия в крови, которое требует своевременного восполнения в соответствии с показателями электролитного баланса.

Патогенетическая терапия в стадии прогрессирования печеночной комы предусматривает коррекцию кислотно-щелочного состояния: при развитии метаболического ацидоза вводят внутривенно 4% раствор бикарбоната, а при метаболическом алкалозе - повышают дозы калия (6 - 2 г в сутки).

Учитывая возможность развития осложнений обусловленных бактериальной флорой (пневмония, пиелонефрит, сепсис), целесообразно включение в комплексную терапию антибиотиков широкого спектра действия с учетом предполагаемого возбудителя.

Показан строгий постельный режим. Приступы возможного психомоторного возбуждения должны быть купированы как можно раньше с целью максимального ограничения энергетических затрат. Это может достигаться внутримышечным или внутривенным введением ГОМК - струйно медленно в течение 1 - 2 минут или капельно из расчета 0,07 - 1,2 г/кг в сочетании с диазепамом - 2 - 4 мл 0,5% раствора. Возможно также использование галоперидола

- по 1 мл 0,5% раствора внутримышечно 2 - 3 раза в сутки.

На всех этапах печеночной комы первостепенное значение сохраняют естественные силы выздоровления, поддерживаемые базисной терапией, тщательный уход и рациональная диета. В прекоматозном и коматозном периодах рекомендуется временно исключить энтеральное поступление белков, которые через 3 - 5 дней становятся снова необходимыми для полноценного течения репаративных процессов в печени (30 - 50 г. в сутки внутрь или через зонд). Достаточный калорат (2500 ккал/сут) достигается за счет введения углеводов (5 - 10% раствора глюкозы внутривенно или через зонд, фруктовых и ягодных соков, киселей, компотов, жидкой манной каши, картофельного пюре и др.). При нарастании явлений печеночной комы кормление осуществляется через назогастральный зонд питательными смесями (например, обезжиренным безбелковым энтипом с удвоенным содержанием углеводов) в сочетании с внутривенным введением 5 - 10% раствора глюкозы. Систематического наблюдения требует функция кишечника, его регулярное опорожнение (высокие сифонные очистительные клизмы каждые 12 часов), Деконтаминация кишечника осуществляется назначением плохо всасывающихся антибиотиков широкого спектра действий (неомицин, канамицин по 1,0 г 4 раза в сутки). Целесообразно введение лактулозы для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака, а также для улучшения опорожнения кишечника. Лактулоза вводится через зонд или в клизмах по 30 - 45 мл с интервалом в 4 - 6 часов.

К эффективным средствам патогенетической терапии печеночной комы могут быть отнесены экстракорпоральной детоксикации (применение повторных сеансов плазмафереза).

Острый гепатит В с дельта агентом (коинфекция) и острая дельта инфекция (суперинфекция).

Лечебные препараты аналогичны тем, которые используются при ГВ без дельта агента, применяются по показаниям, соответственно тяжести болезни, особенно при острой дельта инфекции (супер инфекции) вирусоносителя ГВ.

Острый гепатит С. Помимо базисной терапии целесообразно, с целью снижения риска хронизации процесса, назначение специфического медикаментозного лечения:

- препараты интерферона (Роферон А, Интрон А, вэллферон, реальдирон, реаферон, виферон и тп.). Предпочтительны рекомбинантные интерфероны, особенно те, растворы которых не содержат белковые стабилизаторы (Роферон А). Схема лечения: 3 ME внутримышечно или подкожно 3 раза в неделю в течение 3 - 6 мес.

- амиксин по схеме: по 125 мг 2 раза в сутки в первый день, затем по 125 мг через день в течение 4 - 5 недель.

Острый гепатит Е. Лечебные мероприятия аналогичны таковым при гепатите А.


Диспансерное наблюдение за больными острыми вирусными гепатитами


Пациенты, перенесшие острый вирусный гепатит состоят на диспансерном учете в КИЗ территориальной поликлиники, наблюдаются и лечатся врачами-инфекционистами. Кратность обследований, а также длительность наблюдения зависят от нозологической формы и определяются Стандартами медицинской помощи больным острыми вирусными гепатитами (взрослое население) (см. Приложение N 1 к приказу от 06.07.2000 N 283).

ГАРАНТ:

Об утверждении стандартов медицинской помощи больным вирусными гепатитами см. приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26 января 2007 г. N 44

На частоту и объем лабораторных обследований во время амбулаторного диспансерного наблюдения оказывает влияние характер назначенного врачом лечения:

- в случаях медикаментозного лечения (базисного) можно ограничиться объемом обязательной лабораторной диагностики, который осуществляется соответственно кратности диспансеризации и обозначен в Стандартах медицинской помощи больным острыми вирусными гепатитами (взрослое население), амбулаторная помощь (Приложение N 1 к приказу Комитета здравоохранения от 06.07.2000 N 283);

- в случаях специфического противовирусного медикаментозного лечения необходимо проводить комплексное обследование, включающее лабораторную диагностику (обязательную) и, частично, дополнительную, в учащенном ритме, который регламентирован вышеуказанными Стандартами (Приложение N 1 к приказу Комитета здравоохранения от 06.07.2000 N 283).

В случае проведения специфического противовирусного специфического лечения больных острыми формами вирусных гепатитов В и С диспансерное наблюдение за ними осуществляется совместно врачом-инфекционистом КИЗ территориальной поликлиники и врачами Консультативного специализированного гепатологического отдела ИКБ N 1 или КПН стационара, где был установлен диагноз и проводится лечение. При проведении ИФН-терапии в первый месяц обследование проводится каждые 2 недели, в последующем - не реже 1 раза в месяц. Диспансерное наблюдение пациента в любом консультативном учреждении не должно исключать наблюдение в КИЗ территориальной поликлиники.


Особенности
акушерской и терапевтической тактики при вирусных гепатитах у беременных


1. Основные заботы акушеров при ВГ у беременных должны быть направлены на сохранение беременности (лечебно-охранительный режим, но-шпа, свечи с папаверином, а при наличии показания - метацин).

2. Прерывание беременности (спонтанное или искусственное) в острой стадии всех вирусных гепатитов представляет дополнительную угрозу для здоровья (жизни) женщины. Искусственное прерывание беременности в острой стадии ВГ нежелательно.

3. Следует особенно избегать применения кортикостероидных препаратов, учитывая физиологический гиперкортицизм беременных. Эти препараты могут назначаться только по жизненным показаниям коротким курсом.

При гепатите А лечение беременных проводится по общим принципам, дополнительных акушерских проблем обычно не возникает. Медицинский аборт (по желанию женщины) допустим в стадии снижения желтухи.

При гепатитах В и С повышенная настороженность требуется во второй половине беременности, особенно при поздних выкидышах и преждевременных родах (ухудшения в течение основного заболевания, кровоточивость).

При гепатите Е, представляющем наибольшую угрозу при поздних сроках беременности, необходимы систематические меры для предупреждения поздних выкидышей и преждевременных родов.

В родах следует стремиться к наименьшей травматизации матери и плода, укорочению и обезболиванию 2-го периода родов. В раннем послеродовом периоде проводится профилактика.


Тактика обследования
и ведения беременных женщин, в случаях обнаружения
HBsAg или анти-HCV в крови


Все беременные женщины должны обследоваться на наличие HBsAg и анти-HCV в женских консультациях 2 раза в течение беременности: 1 раз - в первом триместре - 8 - 10 недель, 2 раз - в третьем триместре - в 30 - 32 недели.

Выявление HBsAg и анти-HCV у беременной женщины не является показанием к искусственному прерыванию беременности или родоразрешению с помощью кесарева сечения.

7. В случаях первичного обнаружения HBsAg в первом триместре беременности:

Пациентки должны быть направлены в КИЗ к врачу-инфекционисту (в случаях его отсутствия - к терапевту), в территориальную поликлинику, где проводится биохимическое исследование крови. Обязательный лабораторный минимум включает в себя: показатель билирубина, АсАТ, АлАТ и клинический анализ крови. Дальнейшая тактика ведения врачом пациенток зависит от полученных результатов:

1. при нормальных показателях АсАТ и АлАТ может быть первично установлен диагноз "носительство HBsAg (подозрение)" и пациентка направляется на плановую консультацию (по предварительной записи) в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1 для уточнения диагноза и постановки на учет для родоразрешения в ИКБ N 1.

До консультации пациентки наблюдаются в КИЗ, им проводится исследование биохимических показателей крови 1 раз в месяц в территориальной поликлинике и назначается, при необходимости, симптоматическая терапия.

2. В тех случаях, когда у пациентки выявлены повышенные показатели АсАТ и

АлАТ может быть первично установлен диагноз "подозрение на вирусный гепатит В":

а) при показателях, превышающих 3 нормы, беременных следует госпитализировать в стационарное отделение ИКБ N 1;

б) в случаях небольшой ферментемии (менее 2 - 3 норм) или отказа пациентки от госпитализации, динамическое наблюдение за ней осуществляется врачом-инфекционистом в КИЗ, биохимические показатели крови исследуются в территориальной поликлинике 1 раз в 2 недели. В дальнейшем, пациентка направляется на плановую консультацию (по предварительной записи) в Консультативный специализированный гепатологический центр для уточнения диагноза и рекомендации по родоразрешению.

II. В случаях первичного выявления HBsAg в женской консультации у женщин в третьем триместре беременности:

Женщины направляются в КИЗ к врачу-инфекционисту (или терапевту - при отсутствии инфекциониста), в территориальную поликлинику, где проводятся исследования биохимических показателей крови. Обязательным лабораторным минимумом являются показатели билирубина, АсАТ и АлАТ.

Дальнейшая тактика ведения пациенток зависит от результатов полученных анализов:

1. при нормальных показателях АсАТ и АлАТ женщины направляются (без предварительной записи) в Консультативный специализированный гепатологический центр для постановки на учет для родоразрешения в ИКБ N 1 с диагнозом "носительство HBsAg".

2. При обнаружении показателей АсАТ и АлАТ, превышающих норму (не менее, чем в 2 - 3 раза), пациентки госпитализируются в ИКБ N 1 с диагнозом: "вирусный гепатит В (подозрение)".

Все беременные женщины с HBsAg-емией на роды госпитализируются в ИКБ N 1 для последующей вакцинопрофилактики гепатита В у новорожденных,

III. В случаях первичного обнаружения антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) в первом триместре беременности:

Пациентки должны быть направлены в КИЗ к врачу-инфекционисту (или терапевту - в случаях его отсутствия) в территориальные поликлиники, где им проводится биохимическое исследование крови. В обязательный минимум входят: показатель билирубина, АсАТ и АлАТ.

От полученных результатов зависит дальнейшая тактика ведения беременных женщин с анти-HCV в крови:

1. при нормальных показателях АсАТ и АлАТ врачом может быть установлен первичный диагноз "носительство анти-HCV (подозрение)" и пациентка берется на диспансерный учет в КИЗ территориальной поликлиники с частотой наблюдения за состоянием врачом-инфекционистом 1 раз в 2 - 3 мес., включая и исследование биохимических показателей крови.

2. при повышении показателей АсАТ и АлАТ (превышающее 3 нормы) пациентки могут быть госпитализированы в инфекционные стационары (ИКБ N 1 и ИКБ N 2) с диагнозом "подозрение на вирусный гепатит С".

В случаях отказа от госпитализации или небольшом увеличении показателей АсАТ и АлАТ (2 нормы) беременные женщины наблюдаются в КИЗ, им назначаются исследования крови с периодичностью 1 раз в месяц в территориальной поликлинике. При необходимости (и сохранении небольшой ферментемии) пациентки могут быть направлены на консультацию в Консультативный специализированный гепатологический центр при ИКБ N 1, в плановом порядке, по предварительной записи, с первичным диагнозом "хронический гепатит С (подозрение)".

IV. В случаях первичного обнаружения анти-HCV в третьем триместре беременности:

Женщин следует направлять в КИЗ (при их отсутствии к врачу терапевту) территориальной поликлиники, где им быстро проводятся биохимические исследования крови (обязательный минимум, аналогичный у пациенток с HBsAg-емией).

В результате полученных данных:

1. Беременным женщинам с нормальными показателями биохимии крови может быть выставлен первичный диагноз "носительство анти-HCV". Последующее динамическое наблюдение проводится врачом-инфекционистом (или терапевтом в его отсутствие) в территориальной поликлинике 1 раз в месяц, где даются и рекомендации по родоразрешению (место).

2. В случаях, когда выявляются повышенные показатели АсАТ и АлАТ (любые, превышающие норму) женщины госпитализируются в ИКБ N 1 или ИКБ N 2 с диагнозом "подозрение на вирусный гепатит С". При отказе от госпитализации, женщинам может быть оказана внеплановая консультация в Консультативном специализированном гепатологическом центре при ИКБ N 1.

Госпитализация на роды беременных женщин-носителей анти-HCV и с диагнозом "хронический гепатит С" осуществляется без ограничения в обсервационные отделения родильных домов многопрофильных больниц; в случаях подозрения или при диагностике острого гепатита С - в ИКБ N 1 и ИКБ N 2.

Пациентки с анти-HCV и HBsAg (микст-гепатиты) госпитализируются в ИКБ N 1.

Все первичные диагнозы, установленные беременным женщинам с HBsAg или анти-HCV в территориальных поликлиниках следует передавать в ОРУИБ, эпид. номер должен фиксироваться в карте диспансерного учета.

Для консультации в Консультативном специализированном гепатологическом центре беременные женщины с HBsAg или анти-НСУ, независимо от срока беременности, должны иметь следующие документы:

- направление на консультацию из поликлиники (с указанием эпид. номера):

- результаты исследования на HBsAg (или анти-НCV) и последние показатели биохимии крови;

- заключение врача-гинеколога из женской консультации, в которой наблюдается пациентка.

В Консультативном специализированном центре устанавливается окончательный диагноз, который врачами центра передается в ОРУИБ.


Тактика обследования детей, рожденных от матерей с HBS-антигенемией
и вакцинопрофилактика ГВ у новорожденных


Дети, родившиеся от матерей, имеющих HBs-антигенемию, относятся к группе высокого риска заражения из-за возможной перинатальной (вертикальной) или горизонтальной передачи HBV вируса.

Перинатальная передача HBV инфекции от инфицированной матери к ее ребенку является одним из наиболее значимых путей распространения гепатита В. Около 70 - 95% случаев перинатальной передачи происходит во время родов, однако, 5% новорожденных детей заражаются антенатально, т.е. еще в утробе матери. Перинатальная передача HBV возможна: - через поврежденную плаценту, когда может происходить смешивание крови матери и плода; - во время прохождения ребенка через родовые пути в результате повреждения кожи и слизистых оболочек, или при заглатывании материнской крови; - в результате контакта ребенка с кровью матери при родах путем кесарева сечения.

Выявление HBsAg у беременной женщины не является показанием к искусственному прерыванию беременности или родоразрешению с помощью кесарева сечения.

Сроки заболевания HBV-инфекцией во время беременности и наличие маркеров высокой инфекционности (HBsAg) являются важными факторами, определяющими перинатальную передачу ВГВ. У HBsAg-положительных матерей вероятность перинатального инфицирования своего ребенка составляет от 70 до 90%. Почти 90% из этих перинатально инфицированных детей могут стать хроническими носителями или развить в будущем хронический гепатит В (30 - 35%). У детей, родившихся от матерей, не имеющих маркера высокой инфекционности (HBsAg), риск перинатальной передачи значительно ниже - менее 10%.

Горизонталmная передача HBV-инфекции возможна при тесных контактах матери и ребенка, особенно в первые месяцы, годы жизни и связана с микротравматизацией слизистых и кожных покровов. Следует учитывать, что при отсутствии повреждений молочной железы у родильницы, ребенок может находиться на грудном вскармливании.

Вакцинация детей данной группы риска по приказу Комитета здравоохранения проводится более 3-х лет в ИКБ N 1, за это время вакцинировано от гепатита В более 800 детей, родившихся от матерей с HBs-антигенемией и получивших первую вакцинацию сразу в акушерском отделении, а затем продолживших курс прививок в Специализированном Консультативном гепатологическом центре ИКБ N 1.

Схема вакцинации: 0, - в 1 мес., - 2 мес. и спустя 12 месяцев от момента первой вакцинации. Первую дозу необходимо ввести новорожденному в первые 12 часов от момента рождения.

Для вакцинации используют только зарегистрированные в Российской Федерации вакцины. В одной детской дозе (0,5 мл) содержание HBsAg может варьировать от 2,5 до 10 мкг, что должно быть указано в инструкции к вакцине. Вакцину против ГВ нельзя смешивать в одном шприце с другими вакцинами, но одномоментно разрешается вводить с вакцинами БЦЖ, АКДС, вакциной против кори, краснухи, эпидемического паротита, которые вводят в соответствии с календарем плановой иммунизации детей.

Место и способ введения оказывают большое влияние на получение оптимальных результатов иммунизации. Новорожденным и детям младшего возраста показано введение внутримышечно в передне-латеральную часть бедра, длина инъекционной иглы должна составлять 20 - 25 мм.

Не следует откладывать введение первой дозы вакцины новорожденным детям, родившимся недоношенными. Только в случае серьезных заболеваний или маленькой массы (менее 1,500 г) можно отложить начало вакцинации ГВ до того времени, пока вес ребенка не достигнет 2 кг или пока ему не исполнится 2 месяца.

Побочные реакции практически отсутствуют. Если и наблюдаются, то в основном минимальные, имеющие транзиторный характер и в основном проявляются локально на месте инъекции вакцины.

Частота сероконверсии после полного цикла иммунизации у детей зависит от типа использованной вакцины, в основном составляет 95 - 100%. Защитным титром является уровень антител (анти-HBs) - 10 МЕ/л (10 мМЕ/мл).

Рекомендуется в течение курса вакцинации проводить клинический осмотр ребенка в 1 месяц, 2 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев врачом-педиатром по месту жительства и врачом-консультантом Гепатологического центра, где проводилась вакцинация.

Биохимические исследования крови и тестирование HBsAg назначается в 6 - 12 месяцев.

Все дети, рожденные от матерей с HBsAg ставятся на Д-учет в Гепатологическом Центре и у врача-педиатра в поликлинике по месту жительства. Постановка на Д-учет в ИКБ N 1 не снимает ребенка с Д-учета в территориальной поликлинике.

В целях сохранения преемственности предусматривается обмен документацией между врачами -консультантами и врачами-педиатрами районных поликлиник.

В дальнейшем для поддержания вакцинального иммунитета рекомендуется проводить ревакцинацию ребенку каждые 5 - 7 лет, в зависимости от уровня сохраняющегося иммунитета.

Новорожденным, рожденным от матерей с острым гепатитом В и ранних реконвалесцентов ВГ (первые 3 месяца после клинического выздоровления) лучше проводить пассивно-активную иммунизацию с целью немедленной защиты ребенка после рождения от возможного инфицирования. Для этого необходимо сочетать введение иммуноглобулина против гепатита В с одномоментным введением вакцины по той же схеме, которая указывалась выше.


Тактика обследования детей, родившихся от матерей с анти-HCV


Вопросы вертикальной передачи HCV-вирусной инфекции (от матери к плоду во время беременности) остаются пока не до конца изученными. Заражение ребенка возможно, если у матери имеется во время беременности у родов активная вирусная репликация При этом в крови женщины обнаруживаются и анти-HCV и, обязательно PHK-HCV. Но даже в этих случаях, вертикальный механизм передачи HCV реализуется лишь в 4 - 10% случаях, т.е. большинство новорожденных неинфицируются во время беременности и в родах.

Горизонтальная передача HCV-инфекции, также как и HBV-инфекции, возможны при тесных контактах матери и ребенка, особенно в первые месяцы-годы жизни и связана с микротравматизацией слизистых и кожных покровов.

Следует учитывать, что при отсутствие повреждения молочной железы у родильниц (трещины), ребенок может находиться на грудном вскармливании.

Выявление анти-HCV у беременной женщины не является показанием к искусственному прерыванию беременности или родоразрешению с помощью кесарева сечения,

При сроках обследования детей, родившихся от матерей с анти-HCV, необходимо учитывать тот факт, что материнские анти-HCV могут циркулировать в крови ребенка довольно длительно - от 1 года до 1,5 лет. После этого срока анти-HCV, если они действительно пассивно попали в кровь ребенка от матери, у большинства детей исчезают и становится очевидным, что ребенок является здоровым, не инфицированным НСV. Таким образом, не рекомендуется проводить ранее (до 1 года жизни) или частое (ежемесячное) обследование детей на анти-HCV, мамы которых имеют анти-HCV, т.к. выявление у них антител к вирусу гепатита С, может способствовать ложной диагностике вирусного гепатита С с нанесением психологической травмы родителям ребенка.

Первое исследование крови ребенку рекомендуется провести в 6 мес: необходимый объем включает показатели биохимии крови - АсАТ и АЛАТ. 1). При нормальных показателях, второе исследование крови проводится в 12 мес.: оно включает в себя АсАТ, АлАТ и анти-HCV В случаях сохранения нормальных показателей биохимии крови и отсутствия анти-HCV, врачом может быть сделано заключение, что ребенок здоров. В тех случаях, когда показатели АсАТ и АлАТ находятся в норме, но выявляются анти-HCV, проводится третье исследование крови в возрасте 1,5 года (18 мес.). Оно включает в себя АсАТ, АЛАТ, анти-HCV и РНК HCV. Только при повторном выявлении анти-HCV и обнаружении PHK-HCV врачом может быть диагносцирован гепатит С у ребенка. В противном случае, врач фиксирует, что ребенок здоров. 2). При измененных (повышенных) показателях АсАТ и АлАТ, обнаруженных во время первого исследования крови (в 6 мес.), необходимо провести дообследование ребенка на наличие анти-HCV и PHK-HCV, сразу после получения результатов биохимии крови.


Хронические вирусные гепатиты у взрослых


Хронический гепатит (ХГ) - это диффузное воспалительное заболевание печени, продолжительность которого составляет 6 и более месяцев.

В этиологической структуре хронических гепатитов 70 - 80% составляют хронические вирусные гепатиты (ХВГ). Хронизация развивается только при ВГ с парентеральным механизмом передачи возбудителя - ГВ, ГД и ГС. Так после перенесенного ОГВ без Д-агента и после ОГВ с Д-агентом ХГ формируется у 5 - 10% больных, после острой дельта (супер-) инфекции у вирусоносителя гепатита В у 70% больных, а после ОГС - у 70 - 80% больных.

Согласно современной международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) среди хронических вирусных гепатитов различают: хронический вирусный гепатит В без дельта агента, хронический вирусный гепатит В с дельта агентом, хронический вирусный гепатит С, хронический вирусный гепатит не уточненный.

Помимо диагнозов, предлагаемых МКБ-10 в клинической практике целесообразно выделять:

- хронический гепатит смешанной этиологии (при выявлении маркеров одновременно двух или более вирусов);

- хронический вирусный гепатит с аутоиммунными нарушениями (при обнаружении маркеров HBV, HCV или HDV - инфекции и аутоантител) с (или без) внепеченочными проявлениями.

Симптоматика ХВГ слабо выражена и неспецифична, что создает определенные трудности для клинициста при постановке диагноза и в оценке тяжести болезни.

Характерными и наиболее часто встречающимися симптомами ХВГ являются недомогание и повышенная утомляемость, усиливающиеся, как правило, к концу дня. Однако эти симптомы непостоянны и редко приводят к серьезным нарушениям трудоспособности. Такие симптомы, как тошнота, дискомфорт и боли в животе, суставные и мышечные боли, нарушения сна, расстройства стула встречаются редко и могут быть обусловлены как основным процессом, так и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта и других систем организма. Желтуха, потемнение мочи, "сосудистые звездочки", пальмарная эритема, кожный зуд, плохой аппетит, кровоточивость, увеличение и уплотнение печени и селезенки, определяемое при пальпации, нередко обнаруживаются лишь на далеко зашедшей стадии ХГ или даже на стадии декомпенсации уже сформировавшегося цирроза печени. Таким образом, клинические симптомы не могут являться надежными критериями диагностики ХВГ. В связи с этим целесообразно использование различных лабораторных показателей, прежде всего биохимических. Активность АлАТ и АсАТ закономерно повышена при ХВГ и нормализуется при наступлении ремиссии или в результате эффективного лечения. Вместе с тем уровень активности печеночных ферментов не всегда отражает тяжесть течения ХВГ. Даже при стойко нормальном уровне АлАТ и АсАТ морфологические исследования достаточно часто позволяют выявить активный некрозо-воспалительный процесс в печени. Другие биохимические показатели (билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранспептидаза, уровень альбумина, протромбиновый индекс) при ХВГ изменены мало на ранних стадиях заболевания. Вследствие этого очень важными для практического врача являются иммунологические (серологические) и вирусологические методы исследования, позволяющие уточнить этиологию заболевания и наличие (или отсутствие) репликативной активности вируса.

Использование инструментальных методов исследования печени (УЗИ гепатодуоденальной зоны, эзофагогастродуоденоскопия и радиоизотопное исследование) позволяет выявить наличие портальной гипертензии, на которую указывает увеличение диаметра воротной и селезеночной вен, наличие варикозного расширения вен пищевода.

Важными методами диагностики ХГ (и контроля эффективности лечения) является биопсия печени. Морфологические исследования позволяют установить точный диагноз, определить степень активности и стадию заболевания.

До недавнего времени по степени активности некротически-воспалительного процесса в печени различали хронический персистирующий гепатит (ХПГ) и хронический активный гепатит (ХАТ).

Согласно современной классификации степень активности процесса в печени определяется в соответствии с полуколичественным гистологическим индексом активности (ИГА) по Knodell (Кнодель) с оценкой в баллах разных компонентов повреждения.

Составными компонентами ИГА являются:

1. перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 10 баллов);

2. интралобулярная дегенерация и фокальный некроз (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов);

3. портальное воспаление (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов);

4. фиброз (диапазон цифровой оценки составляет от 0 до 4 баллов).

Степень активности гепатита определяют по некрозо-воспалительным изменениям и оценивают в баллах от 0 до 18 (это сумма трех первых компонентов ИГА):

1 - 3 балла - минимальная (ХГ с минимальной активностью);

4 - 8 баллов - слабовыраженная (ХГ со слабовыраженной активностью);

9 - 12 баллов - умеренно выраженная (ХГ с умеренной степенью активности);

13 - 18 баллов - выраженная (ХГ с выраженной степенью активности). Стадию хронического гепатита определяют по степени выраженности фиброза и оценивают в баллах от 0 до 4:

0 - без фиброза;

1 - слабовыраженный перипортальный фиброз;

2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами;

3 - выраженный фиброз;

4 - цирроз печени.

Таким образом, формулировка окончательного диагноза ХВГ должна включать в себя:

1. этиологический фактор гепатита (с указанием наличия или отсутствия фазы репликации вируса);

2. степень активности гепатита (совокупность клинико-биохимических показателей и результатов гистологического исследования - ИГА);

3. стадию гепатита (наличие портальной гипертензии и выраженность фиброза морфологически).


Хронический гепатита В без дельта агента (ХГВ без Д-агента)


Клинические проявления в большинстве случаев отсутствуют. Самочувствие пациентов, как правило, долго остается удовлетворительным (до формирования цирроза печени).

Лабораторные признаки. В биохимических показателях изменения представлены в основном умеренной стойкой гиперферментемией (повышением активности АлАТ и АсАТ в 3 - 5 раз), незначительным повышением тимоловой пробы и гамма-глобулиновой фракции крови.

Специфическими маркерами ХГВ без Д-агента являются: HBsAg, анти-НВс-lgM, ДНК HBV.

В зависимости от наличия (или отсутствия) HBsAg в крови, ХГВ без Д-агента подразделяется на:

- хронический гепатит В "HBeAg-позитивный"

- хронический гепатит В HBeAg-негативный" (мутантный вариант).

При ХГВ "НВеАд-позитивном" в зависимости от фазы процесса в крови обнаруживаются:

1. в фазу репликации - HBsAg, HBeAg, анти-НВс-lgM, анти-НВс (суммарные), ДНК HBV;

2. в фазу интеграции - HBsAg, анти-НВе, анти-НВс (суммарные), ДНК HBV (определяется или нет). Маркеры репликации HBeAg, анти-НВс-lgM, и симптомы заболевания, как правило, отсутствуют.

При ХГВ "HBeAg-негативном", независимо от фазы процесса в крови обнаруживаются:

HBsAg, анти-НВе, анти-НВс-lgM, анти-НВс (суммарные), ДНК HBV. Этому серологическому профилю, обычно, соответствуют клинико-биохимические признаки выраженного поражения печени, увеличение селезенки, вторичные печеночные знаки, гиперферментемия. Этот вариант ХГВ отличается также выраженной циррогенностью и труднее поддается противовирусному лечению.

Терминология и формулировка диагноза. В процессе установления окончательного диагноза предшествуют определенные этапы работы, во время который первоначальный, предполагаемый диагноз после углубленного обследования уточняется и принимает форму окончательного диагноза.

А). При первичном обнаружении HBsAg в крови (случайно или при плановом обследовании) пациент направляется в кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) территориальной поликлиники. Врачом-инфекционистом проводится первичный клинический осмотр. При наличии желтухи, симптомов печеночной интоксикации (рвота, потеря аппетита, головокружение и т.п.) пациент госпитализируется в инфекционный стационар с диагнозом "вирусный гепатит В". В больнице осуществляется дифференциальная диагностика между "острым гепатитом В" и "обострением хронического гепатита В" (с или без дельта агента).

В отсутствие клинических симптомов заболевания, пациент берется на диспансерный учет в КИЗ и ему амбулаторно, в территориальной поликлинике, дважды, с интервалом в 2 - 3 недели, исследуются биохимические показатели крови (с определением АлАТ и АсАТ). При выявлении в обоих анализах нормальных или умеренно повышенных показателей АсАТ и АлАТ (не более 5 - 8 норм в системе СИ) больной направляется на плановую консультацию и дообследование в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1 со следующими диагнозами: при нормальных показателях АсАТ и АлАТ с диагнозом "носительство HBsAg", при повышенных - с диагнозом "хронический гепатит В (подозрение)". Все предварительные диагнозы передаются врачами территориальных поликлиник в ОРУИБ. (Полученный эпид. номер указывается при направлении на консультации).

До проведения плановой консультации в Консультативном специализированном гепатологическом центре в территориальной поликлинике осуществляется диспансерное наблюдение за больным с клиническим осмотром и исследованием АсАТ и АлАТ 1 раз в 2 месяца. Подобное обследование способствует выявлению возможных (хотя и нечастых) обострений заболевания, сопровождающихся нарастающими цитолитическими явлениями, и принятию мер к их ликвидации.

В Консультативном специализированном гепатологическом центре проводится углубленное (вирусологическое и морфологическое) обследование с целью уточнения диагноза. В окончательном диагнозе указывается этиология, фаза и степень активности процесса, характер поражения печени. Например: "Хронический вирусный гепатит В без дельта агента (HBeAg-позитивный) с умеренной степенью активности, фаза репликации". После этого решаются вопросы лечебной тактики. Окончательный диагноз передается в ОРУИБ из Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1.

Б). При сохраняющейся циркуляции HBsAg более 6-ти месяцев после перенесенного острого гепатита В, на фоне нормальных показателей АсАТ и АлАТ, больному выставляется диагноз "носительство HBsAg". Пациент продолжает диспансерно наблюдаться в КИЗ территориальной поликлиники с частотой 1 раз в 6 месяцев и может быть направлен на дообследование в кабинет последующих наблюдений (КПН) того инфекционного стационара, где впервые был установлен диагноз острого гепатита В.

Если персистенция HBsAg после острого гепатита В сохраняется более 6-ти месяцев на фоне повышенных показателей АсАТ и АлАТ, больному может быть выставлен диагноз "хронический гепатит В (подозрение)", и он в плановом порядке направляется на дообследование и уточнение диагноза в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1, после чего выбирается оптимальная тактика лечения.


Хронический гепатит В с дельта агентом (ХГВ с Д-агентом)


Клинико-лабораторная характеристика. Типичными клинико-биохимическими проявлениями болезни являются разной степени выраженности астено-вегетативные явления, вторичные печеночные знаки, плотность консистенции печени и селезенки, волнообразный характер гиперферментемии, изменение осадочных проб (диспротеинемия), рано появляющиеся проявления отечно-асцитического синдрома. При ХГВ с Д-агентом сравнительно с ХГ другой этиологии цирроз печени может развиваться значительно чаще и в более ранние сроки.

Специфическими маркерами, подтверждающими наличие дельта-инфекции, являются анти-HD (суммарные), анти-HD-lgM и РНК HDV.

При ХГВ с Д-агентом в фазе репликации HDV в крови обнаруживаются HBsAg и другие маркеры HBV, в зависимости от фазы (интеграции или репликации HBV), а также анти-HD (как суммарные, так и класса lgM) и РНК HDV.

При ХГВ с Д-агентом вне фазы репликации HDV в крови обнаруживаются HBsAg (а также другие маркеры HBV в зависимости от фазы интеграции или репликации HBV), и только анти-HD (суммарные).

Терминология и формулировка диагноза. В клинической практике разграничение ХГВ без Д-агента с ХГВ с Д-агентом часто затруднено из-за отсутствия типичных для дельта-инфекции признаков на ранних этапах болезни. Поэтому при случайном первичном обнаружении HBsAg в крови пациент должен пройти те же этапы обследования в процессе диагностики, что при ХГВ без Д-агента с аналогичными формулировками предварительного диагноза до установления окончательного диагноза.

В случаях сохраняющейся персистенции HBsAg более 6 мес. после перенесенной острой дельта-инфекции (острого гепатита В с дельта-агентом или острой Д-инфекции у носителя гепатита В) пациент продолжает диспансерное наблюдение в КИЗ территориальной поликлиники с частотой 1 раз в 3 месяца и направляется в плановом порядке на дообследование и уточнение диагноза в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1. Вопросы лечебной тактики решаются индивидуально по результатам углубленного обследования.


Хронический гепатит С (ХГС)


Клинико-лабораторная характеристика. ХГС, как правило, протекает без клинических признаков. Заболевание может развиваться как на фоне умеренной волнообразной гиперферментемией, так и на фоне нормального уровня АсАТ и АлАТ.

Специфическими маркерами являются анти-HCV и PHK-HCV. В фазе репликации в крови обнаруживаются и анти-HCV и PHK-HCV. Вне фазы репликации в крови определяются только анти-HCV.

Терминология и формулировка диагноза. Хронический вирусный гепатит С - это малосимптомное заболевание, в связи с чем диагностический процесс часто начинается с обнаружения анти-НСУ во время плановых или профилактических обследований.

А). В случае первичного выявления анти-HCV пациент направляется в КИЗ территориальной поликлиники. Врачом-инфекционистом (при его отсутствии - терапевтом) проводится первичный клинический осмотр пациента. Если имеются симптомы печеночной интоксикации (слабость, снижение аппетита, тошнота) и желтуха, больной направляется в инфекционный стационар с диагнозом "острый гепатит С". При отсутствии указанных симптомов пациент берется на диспансерный учет в КИЗ и ему амбулаторно, в территориальной поликлинике дважды с интервалом 2 - 3 недели исследуются биохимические показатели крови (с определением АсАТ и АлАТ). При выявлении повышения АсАТ и АлАТ (более 10 - 12 норм в системе СИ) больной госпитализируется в инфекционный стационар с диагнозом "острый гепатит С". При обнаружении умеренно повышенных или нормальных показателей АсАТ и АлАТ пациента следует направлять на плановую консультацию в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1 со следующими диагнозами:

при нормальных уровнях АсАТ и АлАТ с диагнозом "носительство анти-HCV";

при умеренной гиперферментемии (до 10 норм в системе СИ) - с диагнозом "хронический вирусный гепатит С (подозрение)". Все предварительные диагнозы передаются врачами территориальных поликлиник в ОРУИБ (полученный эпид. номер должен быть указан при направлении на консультацию).

До проведения плановой консультации в Консультативном специализированном гепатологическом центре ИКБ N 1 в КИЗ осуществляется диспансерное наблюдение, кратность и объем которого аналогичны диспансерному наблюдению больных с HBsAg и подозрением на хронический вирусный гепатит В без (или с) дельта-агента.

В Консультативном специализированном гепатологическом центре ИКБ N 1 пациенту проводится углубленное (вирусологическое и морфологическое) обследование с целью уточнения диагноза. Нормальные показатели АсАТ и АлАт при HCV-инфекции часто не свидетельствуют о благоприятном исходе болезни и не исключают значительного поражения печени. Пациентам с нормальным уровнем АсАТ и АлАТ и PHK-HCV в крови необходимо проведение биопсии печени. В окончательном диагнозе указывается фаза и степень активности процесса, характер поражения печени. Например, "хронический вирусный гепатит С с минимальной степенью активности, фаза активной репликации".

От окончательного диагноза зависит выбор лечебной тактики. Окончательный диагноз передается в ОРУИБ из Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1.

Б). В случаях подозрения на формирование хронического вирусного гепатита С после перенесенного острого гепатита С, пациент направляется на плановую консультацию в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1 или КПН того инфекционного стационара где впервые был поставлен диагноз "острого гепатита С" для углубленного дообследования и уточнения диагноза.


Хронические вирусные гепатиты смешанной этиологии (ХВГ-микст)


Хронические вирусные гепатиты-микст (ХГВ-микст) развиваются в результате инфицирования организма двумя или более вирусами. Чаще всего встречаются ХВГ-микст (В без дельта агента + С) и ХВГ-микст (В с дельта агентом + С). Во время клинического осмотра при ХВГ-микст, как правило, обнаруживаются признаки выраженного поражения печени:

плотная консистенция печени и селезенки, "вторичные" печеночные знаки. В биохимических показателях крови имеется гиперферментемия, как правило, активность АсАТ и АлАТ превышает 10 норм (в системе СИ), диспротеинемия, снижается уровень холестерина. Часто в динамике наблюдения отмечаются признаки прогрессирования заболевания.

При одновременном обнаружении HBsAg и анти-HCV в крови больного во время случайного или планового обследования этапы исследования, предшествующие установлению окончательного диагноза аналогичны таковым при ХВГ В без Д-агента (или с Д-агентом) и ХВГ С. В качестве предварительного диагноза может быть выставлен диагноз "хронический вирусный гепатит-микст (В+С) (подозрение)".

Окончательный диагноз включает определение фазы и степени активности, характер поражения печени, этиологию процесса. В крови больного может отмечаться фаза активной репликации как одного вируса, так и, одновременно, двух и трех вирусов. Например:

"хронический вирусный гепатит-микст (В с дельта агентом + С) с выраженной степенью активности, фаза активной репликации HCV и HDV".

Выбор лечения зависит от окончательного диагноза.


Тактика ведения медицинских работников с HBsAg или анти-HCV


1. Медицинские работники, у которых в крови впервые выявлены HBsAg или анти-HCV при плановых обследованиях.

Мед. работнику, при первичном выявлении HBsAg или анти-HCV следует исследовать биохимические показатели крови (билирубин, АсАТ, АлАТ, белковый спектр) в КИЗ (кабинет инфекционных заболеваний) территориальных поликлиник. Возможно первое исследование биохимии крови провести по месту работы с последующей явкой в КИЗ для осмотра врачом-инфекционистом (при его отсутствии - терапевтом) территориальной поликлиники.

Тактика ведения в дальнейшем зависит от результатов исследования биохимических показателей.

1. В случаях обнаружения нормальных биохимических показателей. Мед. работники с HBsAg или анти-HCV и нормальным уровнем АсАт и АлАТ ставятся на диспансерный учет в КИЗе территориальной поликлиники. Им проводится на протяжении 6 месяцев регулярное исследование биохимических показателей крови и клинический осмотр врача 1 раз в месяц, HBsAg и анти-HCV - 1 раз в З месяца. После этого, при сохранении HBsAg или анти-HCV в крови, мед. работника следует направить на плановое углубленное обследование в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1 для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.

2. В случаях, когда у мед. работника с HBsAg (или анти-HCV) повышены уровни АсАт и АлАТ (не выше 5 - 8 норм):

- мед. работник ставится на диспансерный учет в КИЗ территориальных поликлиник;

- направляется на плановую консультацию в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1 для уточнения диагноза:

- до проведения плановой консультации в Консультативном специализированном гепатологическом центре врачом-инфекционистом (при его отсутствии - терапевтом) в территориальной поликлинике осуществляется диспансерное наблюдение с клиническим осмотром и исследованием АсАТ и АлАТ ежемесячно;

- при необходимости назначается комплекс базисной и симптоматической терапии, психологическая поддержка.

3. В случаях, когда у мед. работников с HBsAg или анти-HCV обнаружена повышенная активность АсАТ и АлАТ (выше 5 - 8 норм):

- пациенты направляются на госпитализацию в инфекционные стационары (ИКБ N 1, 2, 3 и ГКБ им.С.П.Боткина) с диагнозом "подозрение на вирусный гепатит В (или С)".

Мед. работники, находящиеся на диспансерном учете, могут продолжить работу по специальности при соблюдении правил противоэпидемического режима (отстранение от донорства, работа в перчатках, соблюдение правил личной гигиены).

Мед. работник с HBsAg или анти-HCV отстраняется от работы только при наличии клинико-биохимических показаний. Основным показателем является выявление, в динамике наблюдения, нарастания уровня АсАТ и АлАТ не менее, чем в 2 - 3 раза, по сравнению с предыдущим.

При этом, для уточнения диагноза врач из территориальной поликлиники может направить мед. работника в Консультативный специализированный гепатологический центр ИКБ N 1 на консультацию или на госпитализацию в инфекционные стационары, имеющие гепатологические отделения (ИКБ N 1, 2, 3 и ГКБ им.С.П.Боткина).

II. Медицинские работники-реконвалесценты вирусного гепатита В или С.

- подлежат диспансерному наблюдению в КИЗ территориальной поликлиники и в поликлиническом отделении (или КПН) того инфекционного стационара, где был установлен первичный диагноз;

- могут возвращаться к производственной деятельности не ранее, чем через 1 месяц после выписки, если клинико-биохимические показатели являются удовлетворительными;

- мед. работникам, приступившим к производственной деятельности через 1 мес. после выписки, у которых сохраняется в крови HBsAg (и всем - после острого гепатита С) следует временно исключить работы, связанные с парентеральными манипуляциями, сроком до 6 мес.

В дальнейшем, при исчезновении из крови HBsAg и PHK-HCV, эти временные ограничения снимаются.

В случаях сохранения HBsAg и PHK-HCV более 6 мес. после острого гепатита В или С, мед. работник может продолжить свою профессиональную деятельности при условии строгого соблюдения правил санэпидрежима (отстранение от донорства, даже по экстренным показаниям, работа только в перчатках, тщательное соблюдение всех правил личной гигиены).

На всех этапах обследования мед. работникам оказывается необходимый комплекс лечебных мероприятий:

- базисная и симптоматическая терапия до получения результатов углубленного обследования;

- противовирусная терапия - после постановки окончательного диагноза.

Базисное лечение мед. работников с HBsAg или анти-HCV проводится в амбулаторных условия врачами-инфекционистами территориальных поликлиник, при необходимости вместе с врачами Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1 или врачами кабинета последующих наблюдений инфекционного стационара, где впервые был установлен диагноз острого или хронического гепатита В (или С).

Стандартная противовирусная терапия может назначаться врачами-инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник, или врачами-консультантами КПН тех инфекционным стационаров, где впервые был установлен диагноз.

Коррекция противовирусного лечения, выбор оптимальных схем, комбинированная терапия с использованием двух и более противовирусных средств, а также мониторинг эффективности лечения необходимо осуществлять под контролем врачей Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1.


Лечение хронических вирусных гепатитов


Лечение хронического гепатита В без дельта агента (ХГВ без Д-агента).

Стандартные лечебные мероприятия включают в себя базисную и противовирусную терапию. Их объем определяется характером поражения печени, степенью активности и фазой репликации процесса.

А). Базисная терапия:

1. диета - стол N 5 с индивидуальными модификациями;

2. средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, развитию симптомов диспепсии (бифидумбактерин, панкреатин и т.п.). Курс 2 - 3 нед., 1 раз в 3 мес.;

3. препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов (поливитамины, антиоксиданты и т.п.). Курс 1 - 2 мес., 3 - 4 раза в год;

4. социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки, психоэмоциональная и социальная поддержка);

5. лечение сопутствующих заболеваний, симптоматические средства. Б). Специфическое медикаментозное лечение.

1. Интерферонотерапия ИФН-терапия).

Выбор препарата для ИФН-терапии осуществляется так же, как и при лечении ОГВ.

Интерферонотерапия назначается при отсутствии противопоказания в фазе репликации ХВГ В без Д-агента и проводится на фоне базисной терапии. В фазе интеграции ХВГ В без Д-агента назначается только базисная терапия.

Стандартная схема лечения: 3 - 6 ME 3 раза в неделю в течение 6 мес. или 9 - 10 ME 3 раза в неделю в течение 4 мес.

Дозы и схемы лечения препаратами интерферона зависят от активности процесса, характера поражения, препарата, его переносимости и многих других факторов.

2. Амиксин назначается по схеме: по 125 мг первые два дня, затем по 125 мг через день - 20 табл., затем по 1 табл. в неделю 10 - 20 недель. Повторение данного курса зависит от результатов лабораторных исследований пациента по окончании первого курса лечения.

Базисное лечение ХГВ без Д-агента проводится в амбулаторных условиях врачами-инфекционистами территориальных поликлиник, при необходимости - вместе с врачами Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1 или врачами кабинета последующих наблюдений инфекционного стационара, где впервые был установлен диагноз острого вирусного гепатита В.

Стандартная противовирусная терапия может назначаться врачами-инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник и врачами-консультантами КПН тех инфекционных стационаров, где впервые был установлен диагноз.

Коррекция противовирусного лечения, назначение комбинированной (нестандартной) специфической терапии двумя или более противовирусными средствами, мониторинг эффективности необходимо осуществлять под контролем врачей Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1.

В условиях стационара в основном проводится инфузионная терапия (при необходимости) и исследования, уточняющие диагноз (биопсия печени).


Лечение хронического гепатита В с дельта-агентом (ХГВ с Д-агентом)


Терапия ХГВ с Д-агентом состоит из базисного лечения и ИФН-терапии, специфического медикаментозного лечения, аналогичного проводимой терапии при ХВГ В без Д-агента.

ИФН-терапия предусматривает введение больших доз (3 - 9 - 10 млн ME в день) трижды в неделю длительным курсом (не меньше 12 мес.). Эффективность ее при наличии Д-агента ограничена, переносимость хуже, чем у больных ХВГ В без Д-агента.

Целесообразность назначения ИФН-терапии определяется индивидуально для каждого пациента только после углубленного обследования, включающего пункционную биопсию печени. Терапия и контрольные исследования могут проводиться в амбулаторных условиях.

Амиксинотерапия назначается после постановки диагноза и проводится аналогично ХГВ. Повторение курса зависит от результатов лабораторного исследования пациента по окончании первого курса лечения.

Лечебные мероприятия осуществляются врачами-инфекционистами КИЗ территориальных поликлиник вместе с врачами-консультантами Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1 или врачами кабинетов последующих наблюдений инфекционного стационара, где впервые установлен диагноз острого гепатита В с Д-агентом.

Госпитализация в инфекционные стационары осуществляется для уточнения диагноза (биопсия печени) и при обострениях с необходимостью инфузионной терапии (с дезинтоксикационной, дегидратационной, заместительной целью).


Лечение хронического гепатита С (ХГС)


Основными направлениями терапии ХГС является базисное и этиотропное лечение (специфическое медикаментозное лечение).

А. Базисная терапия.

При отсутствии фазы репликации назначается только базисная терапия, аналогичная проводимой при ХГВ (без или с Д-агентом).

Б. Специфическая медикаментозная терапия.

Показанием к назначению специфической медикаментозной терапии служит фаза репликации

1. Интерферонотерапия:

включает препараты интерферонового ряда (Роферон А, Интрон А, вэллферон, реальдирон, реаферон, виферон и т.п.). Так же, как и при ХГВ, предпочтительно назначение рекомбинантных альфа-интерферонов, в первую очередь тех, растворы которых не содержат белковые стабилизаторы (Роферон А).

Схема лечения: если нет противопоказаний, Роферон А вводится по стандартной схеме:

подкожно или внутримышечно в дозе 3 ME в/м или подкожно 3 раза в неделю в течение 3-х месяцев. Далее - в зависимости от эффективности терапии: при нормализации АлАТ и исчезновении РНК-НСУ из крови лечение продолжается до 12 месяцев; при отсутствии положительного эффекта лечение (по данной схеме) следует прекратить.

2. Комбинированная терапия (рекомбинантный альфа-интерферон и ребетол). Применение комбинированной терапии возможно у больных, ранее нелеченных рекомбинантными интерферонами, а также у больных с обострением после монотерапии препаратами альфа-интерферона. Дозы и продолжительность лечения должны соответствовать методикам, прошедшим клинические испытания и разрешенные к применению на территории РФ.

3. Амиксин назначается по схеме: по 125 мг первые два дня, затем по 125 мг через день - 20 табл., затем по 1 табл. в неделю в течение 10 - 20 недель. Повторение данного курса зависит от результатов лабораторного исследования пациентов по окончании первого курса лечения.

Базисную терапию, стандартную специфическую медикаментозную терапию и контрольные обследования больных с ХГС проводят в амбулаторных условиях врачи КПЗ территориальных поликлиник или КПН инфекционных стационаров, где бы установлен диагноз.

Противовирусное лечение интерферонами больных моложе 18 лет и старше 60 лет, лиц с нормальными уровнями АсАТ и АлАТ, с аутоиммунными нарушениями, а также пациентов, "не ответивших" на 3-х месячный курс стандартной ИФН-терапии, следует осуществлять по только индивидуальным схемам после углубленного дополнительного обследования. Выбор оптимальных схем лечения, назначение комбинированной терапии с использованием двух и более противовирусных средств, коррекция противовирусного лечения и мониторинг его эффективности необходимо осуществлять совместно и под контролем врачей Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1.

Госпитализация в инфекционные стационары осуществляется для уточнения диагноза и при обострениях (при необходимости инфузионной терапии).


Лечение хронических вирусных гепатитов-микст


Терапевтическая тактика у больных с ХГВ-микст аналогична лечению больных с хроническими вирусными гепатитами В (без или с дельта агентом) и С. При назначении ИФН-терапии определяющим для выбора схемы лечения является наличие фазы репликации НВУ, НСУ и НОУ. В случае обнаружения фазы репликации только вируса гепатита С, лечение ХВГ-микст интерферонами и амиксином проводится как при хроническом вирусном гепатите С. В случае выявления фазы репликации вируса гепатита С и, одновременно, вируса гепатита В, лечение ХВГ-микст начинается по схеме хронического гепатита В. Если у пациента в крови выявляется фаза репликации вирусов гепатита В и С и фаза репликации вируса дельта, то терапию целесообразно проводить как при хроническом гепатите В с дельта агентом.


Диспансерные наблюдения за больными хроническими вирусными гепатитами


Пациенты с диагнозами "носительство HBsAg" или "носительство анти-HCV", с предполагаемыми и окончательно установленными диагнозами "хронический вирусный гепатит В (с или без дельта-агента)" или "хронический вирусный гепатит С", а также с диагнозом "хронические вирусные гепатиты смешанной этиологии (ХВГ-микст)" состоят на диспансерном учете в КИЗ территориальных поликлиник и наблюдаются врачами-инфекционистами.

Кратность, объем диспансерных обследований зависят от характера печеночного процесса, выбранного медикаментозного лечения (базисное или специфическое) и определяются Стандартами медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами (взрослое население), амбулаторная помощь (Приложение N 2 к приказу Комитета здравоохранения Москвы от 06.07.2000 N 283).

В случаях стойко нормальных биохимических показателей крови, удовлетворительного самочувствия и отсутствия фазы репликации диспансерные наблюдения, включающие обязательную лабораторную диагностику и клинический осмотр проводятся 1 раз в 6 месяцев;

контроль вирусологических показателей осуществляется 1 раз в 12 месяцев. Исследования могут проводиться чаще, если ухудшается состояние пациента.

При монотонной гиперферментемии (или нормальных показателях АсАТ и АлАТ) на фоне фазы репликации диспансерные наблюдения, включающие обязательную диагностику и клинический осмотр проводятся не реже, чем 1 раз в 3 мес., УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в 6 мес., вирусологические показатели - 1 раз в 12 мес. - в случаях проведения базисного лечения. При назначении специфического медикаментозного лечения (в частности ИФН-терапии и амиксинотерапии) частота, объем и характер исследований при диспансерных наблюдениях определяются индивидуально с учетом состояния больного. Обязательная лабораторная диагностика в этих случаях проводится ежемесячно, в соответствии со Стандартами медицинской помощи больным хроническими гепатитами (взрослое население), амбулаторная помощь (Приложение N 2 к приказу Комитета здравоохранения от 06.07.2000 N 283)

Часть пациентов может состоять на диспансерном учете в Консультативном специализированном гепатологическом центре ИКБ N 1 или КПН инфекционного стационара, где был впервые установлен диагноз острого (или хронического) вирусного гепатита. Эти диспансерные наблюдения не снимают пациента с диспансерного учета из КИЗ территориальных поликлиник. Работа врача-инфекциониста КИЗ и врача консультативного учреждения строится по типу преемственности (обмен заключениями, документацией, анализами, полученными в ходе диспансерных наблюдений).


Циррозы печени


Цирроз печени (ЦП) представляет собой финальную и необратимую стадию хронического гепатита, характеризуется нарушением структуры органа (наличие паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами).

Цирроз печени вирусной этиологии является исходом хронического вирусного гепатита В (без или с Д-агентом) или С.

В зависимости от этиологии ЦП в крови больного обнаруживаются маркеры вируса гепатита В (HBsAg, при наличии или отсутствии маркеров активной репликации HBV), маркеры вируса гепатита D (анти-дельта lgG, при наличии или отсутствии анти-дельта lgM и PHK-HDV) или маркеры вируса гепатита С (анти-HCV при отсутствии или наличии PHK-HCV).

Клиническая классификация учитывает, помимо этиологии, наличие и выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

В зависимости от этого различают:

цирроз печени компенсированный;

цирроз печени субкомпенсированный;

цирроз печени декомпенсированный.

Для оценки степени тяжести ЦП целесообразно пользоваться диагностическим комплексом клинико-лабораторных показателей, известных как шкала Child-Pugh (Чайльд-Пью). В нее входят такие показатели как сывороточный билирубин, альбумин, протромбиновый индекс, наличие печеночной энцефалопатии и асцита, которые оцениваются в баллах от 1 до 3 каждый. Сумма баллов соответствует классу ЦП (А, В или С) и определяет степень его тяжести.


Критерии шкалы Чайльда-Пыо


Бал-
лы
Билирубин
мкмоль/л
(система
Альбумин
г/л
(система
СИ)
Протромби-
новый
индекс (%)
Асцит Печеночная
энцефало-
патия
Класс ЦП
1 <34 >35 60-80 Нет Нет А (5-6
баллов)
2 34-51 28-35 40-58 Небольшой, лег-
ко контролируе-
мый
1-2 ст. В (7-9
баллов)
3 >51 <28 <39 Большой, тор-
пидный
3-4 ст. С(>9
баллов)

Клинико-лабораторная характеристика и лечение


Цирроз печени компенсированный, класс А по шкале Чайльд-Пью. В лечебные мероприятия входят:

1. Базисная терапия, аналогична таковой при хронических вирусных гепатитах. Препараты, устраняющие симптомы диспепсии принимаются курсами 2 - 3 недели каждые 3 месяца. Средства, влияющие на функциональную активность гепатоцитов, чередуясь назначаются в стандартных дозах курсами в 1 - 2 месяца с перерывами в 1 - 3 месяца.

3. рекомбинантный алъфа-интерферон (Роферон А, Интрон А и др. аналоги) подкожно или внутримышечно по 1 - 3 млн. ME 3 раза в неделю в течение 3-х месяцев может назначаться строго индивидуально (больным с ЦП HCV-этиологии), после консультации и углубленного обследования в Консультативном специализированном гепатологическом центре И КБ N 1.

Цирроз печени субкомпенсированный, класс В по шкале Чайльд-Пью.

1. Диета с ограничением белка (0.5 г/кг) и поваренной соли.

2. Верошпирон (или его аналоги) 100 мг в день постоянно.

3. Триампур по 1 - 2 таблетки через день. В зависимости от диуретического ответа и динамики состояния пациента при длительном лечении доза может варьироваться.

4. Ампициллин 0,5х4 раза в день - 5 дней, 1 раз в 3 месяца.

5. Базисная терапия, аналогичная таковой при хронических вирусных гепатитах.

Цирроз печени декомпенсированный, класс С по шкале Чайльд-Пью.

1. Курс интенсивной терапии (10 - 14 дней):

- внутривенно капельно 10 - 20% раствор альбумина 2 раза в неделю 2 недели;

- внутривенно капельно 10% раствор глюкозы с препаратами калия - курс 5 - 7 инъекций;

- лазикс внутримышечно 40 - 80 мг по показаниям диуреза;

- клизмы с сульфатом магния (15 - 20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении;

- ампигиллин по 1.04 раза в день в течение 5-ти дней.

При отсутствии эффекта - терапевтический парацентоз с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 удаленной жидкости и 150 мл полиглюкина.

2. Курс пролонгированной терапии:

- Базисная терапия, аналогичная терапии при хронических вирусных гепатитах;

- Верошпирон 100 мг в день постоянно;

- Триампур по 1 - 2 таблетки через день (по показаниям диуреза).

Базисная терапия, включая диету и мочегонные средства, предписываются пожизненно (мочегонные - под контролем диуреза), а интенсивная терапия - на период декомпенсации. Основным требованием к результатам лечения является обеспечение стабильной компенсации болезни.

Лечение и диспансерное наблюдение больных с ЦП вирусной этиологии проводятся врачами-инфекционистами территориальных поликлиник совместно с врачами-консультантами КПН инфекционных стационаров (куда больной госпитализируется в период декомпенсации) и/или врачами Консультативного специализированного гепатологического центра ИКБ N 1.

Госпитализация больных с ЦП вирусной этиологии осуществляется в инфекционный стационар при декомпенсации процесса, для проведения курса интенсивной терапии и предупреждения развития осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночная энцефалопатия, перитонит). Кроме того, целесообразна госпитализация в инфекционный стационар больных с ЦП ПСУ - этиологии (класс А) для начала курса ИФН-терапии (первые 2 - 3 недели лечения).


Вирусные гепатиты у детей


Вирусные гепатиты у детей вызываются различными гепатотропными вирусами, которые принято обозначать латинскими буквами алфавита А, В, С, D, Е, G. Закономерности, свойственные вирусным гепатитом у взрослых в основном характерны и для детей.


Гепатит А (ГА)


Ведущее место в этиологической структуре вирусных гепатитов занимает гепатит А: на его долю приходится около 90% всех острых гепатитов в детском возрасте.

У детей встречаются типичные (стертые, безжелтушные и субклинические) варианты. В клиническом отношении гепатит А можно охарактеризовать как вирусное поражение печени с благоприятным исходом. Заболевание проявляется преимущественно безжелтушными (20%), легкими (50%) и среднетяжелыми (30%) формами. Злокачественные формы не встречаются, хронический гепатит не формируется; в 3,5% случаев наблюдается затяжное течение болезни с полным выздоровлением в сроки от 3 до 9 - 10 месяцев от начала болезни.


Острый гепатит В у детей


Доля гепатита (ГВ) в структуре всех острых гепатитов у детей постоянно снижается и в настоящее время составляет около 5%, однако в структуре хронических гепатитов и поражений печени у соматических больных HBV-инфекция по-прежнему доминирует, составляя не менее 50%. Заболевание проявляется преимущественно среднетяжелыми формами. У детей первого года жизни регистрируются и злокачественные формы (около 10 - 12%) с летальным исходом у 75% из них. Манифестные формы болезни имеют острое (92%) или затяжное течение (8%).

ГВ развивается постепенно, повышение температуры наблюдается не всегда и обычно не в 1-й день болезни. Доминирующими являются симптомы астенического характера (вялость, слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, снижение аппетита), впоследствии к ним присоединяются более выраженные признаки интоксикации: тошнота, рвота, повышение температуры, головная боль, боли в животе. В ряде случаев отмечается уртикарная сыпь. Нередко симптомы преджелтушного периода бывают слабо выраженными.

У детей первого года жизни ГВ часто начинается остро, с повышения температуры, появления рвоты и частых срыгиваний, беспокойства.

Более острый характер начала заболевания свойственен также тяжелым формам, при этом обычно наблюдаются и выраженные клинические проявления (повышение температуры, повторная рвота, анорексия, а также геморрагическая сыпь).

С появлением желтухи симптомы интоксикации остаются отчетливо выраженными и могут усиливаться, желтуха нарастает медленно, длительность ее более значительна (3 - 4 недели). При одинаковой тяжести заболевания у детей первого года жизни выраженность симптомов интоксикации больше, а интенсивность желтухи меньше, чем у детей старшего возраста. Развитие желтухи при тяжелых формах у детей 1 года более быстрое, увеличение размеров печени и селезенки более значительное, часто наблюдается спленомегалия и геморрагический синдром. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ВГ, особо выделяют фульминантные (злокачественные) формы болезни.

Легкая форма ВГ характеризуется отсутствием или слабо выраженными симптомами интоксикации, легкой степенью желтухи незначительными или умеренными нарушениями функционального состояния печени. В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает 4 норм (система СИ), величина протромбинового индекса и сулемовая проба на границе нормы. В крови обнаруживается HBsAg и /или анти-HBcore-IgM, ДНК HBV.

Среднетяжелая форма характеризуется умеренными симптомами интоксикации (вялость, потеря аппетита, учащение срыгиваний, рвота повторная, продолжительные приступы беспокойства), желтуха умеренная; в сыворотке крови уровень билирубина в пределах 4 - 8 норм (система СИ). Снижается протромбиновый индекс (до 70 - 60%), сулемовая проба (до 1,6 ед.). HBsAg обнаруживается в сочетании с анти-НВс класса lgM и ДНК HBV.

Тяжелая форма. Симптомы интоксикации с появлением желтухи усиливаются и выражены резко. Отмечаются апатия, заторможенность сменяется беспокойством, анорексия, часто повторная рвота, появление геморрагического синдрома (кровоизлияния в кожу, в области инъекций или носовые кровотечения), в отдельных случаях - вздутие живота,

пастозность тканей, тахикардия, снижение диуреза. Желтуха яркая, часто бывает резкое увеличение печени, однако в ряде случаев размеры печени увеличены незначительно, консистенция ее плотная. Содержание общего билирубина превышает 8 норм (система СИ). Отмечаются высокие показатели активности ферментов, низкий уровень протромбинового индекса (до 40%), сулемовой пробы (ниже 1,6 ед.), общего белка при одновременно высоком содержании бета-липопротеидов. HBsAg обнаруживается в относительно низкой концентрации, присутствуют анти-НВс lgM и ДНК HBV.

Отличительной особенностью фульминантной (злокачественной) формы являются:

острое начало болезни, короткий преджелтушный период, особая тяжесть нервно-психических расстройств (психомоторное возбуждение с приступами сонливости, инверсия сна, вскрикивания, тремор конечностей, немотивированная гипертермия до 40 - 41 гр., судорожный синдром), резкая выраженность геморрагического синдрома (многократная рвота типа "кофейной гущи", кровоточивость из мест инъекции, мелена), появление признаков сердечнососудистой и почечной недостаточности (тахикардия, токсическое дыхание, пастозность тканей, олигурия вплоть до анурии), наличие печеночного запаха изо рта, вздутие живота, быстрое нарастание желтухи и сокращение печени, ее размягчение и болезненность при пальпации. Все эти симптомы выявляются в начальной стадии заболевания. Закономерно быстрое снижение концентрации HBsAg и полное его исчезновение из сыворотки крови, при необычайно раннем проявлении анти-HBs.

У детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 4 норм (в системе СИ).

Особенностью молниеносного течения являются развитие печеночной комы и наступление летального исхода в ранние дни болезни, до появления желтухи или в разгаре клинических симптомов. Возможно подострое течение ОПЭ (злокачественные формы), которое характеризуется постепенным волнообразным прогрессированием клинических симптомов и развитием печеночной комы на 3 - 5 неделе заболевания.

Начальный период фульминантной формы характеризуется быстро прогрессирующей желтухой и начинающимся сокращением размеров печени.

Сознание в этом периоде не нарушено, продолжительность этого периода от 2 до 5 суток. При дальнейшем прогрессировании болезни развивается прекома (ОПЭ II) с симптомами резкого поражения нервной системы. Приступы психомоторного возбуждения сменяются периодами адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд, периодически не узнают мать. Но на болевые раздражители реагируют плачем; часто отмечаются судорожные подергивания, дрожание верхних конечностей, тонуко-клонические судороги.

Вслед за прекомой развивается печеночная кома (ОПЭ III), в течение которой можно выделить две стадии. Кома I характеризуется стойким отсутствием сознания и реакции на осмотр, но сохраняется реакция на сильные болевые раздражители, глотание не нарушено. При коме П (ОПЭ IV - глубокая кома) - исчезает и болевая реакция, полная арефлексия, глотание нарушено, расстройство дыхания, недержание мочи и кала.

Летальность при фульминантной (злокачественной) форме остается высокой (80%). Случаи выздоровления при глубокой печеночной коме крайне редки. Успех терапии исключительно зависит от сроков ее начала, т.е. своевременности диагностики фульминантной (злокачественной) формы, четкой организации лечебных мероприятий.


Исходы ГВ у детей


Прогноз при фульминантной форме ГВ у детей первого года жизни плохой. После острой желтушной формы заболевания формирование хронического гепатита В происходит редко, только в исходе стертых и субклинических форм и протекает как первично-хронический процесс с исходом в ремиссию. Лишь у 5% из них заболевание заканчивается циррозом печени.


Острый гепатит D у детей. (Острый гепатит В с дельта-агентом)


Удельный вес гепатита D в структуре острых и хронических вирусных гепатитов резко уменьшился. Если раньше (до 1992 года) доля гепатита D в структуре острых гепатитов составляла 2%, хронических гепатитов - 10%, то за период 1995 - 96 г.г. коинфекция В и D практически не встречалась, а суперинфекция вирусом В имела место лишь у 1% больных ХГВ.

Острый гепатит D встречается преимущественно у детей первого года жизни. Критерием диагностики является обнаружение маркеров острого гепатита В (анти-НВс класса lgM, HBsAg, ДНК HBV) и маркеров острой дельта инфекции (анти-HDV lgG, lgM и/или РНК HDV). Разграничение вирусного гепатита В с дельта-агентом и гепатита В без дельта-агента только по клинико-биохимическим данным представляет большие трудности из-за схожести основных клинических проявлений этих гепатитов.

У большинства детей в преджелтушном периоде заболевание развивается постепенно, у 25% начинается остро с подъемами температуры. У 70% заболевших вирусный гепатит смешанной этиологии протекает тяжело с симптомами ОПЭ, у половины из них отмечается фульминантное течение с быстрым прогрессированием печеночной недостаточности и развитием "печеночной" комы. .Характерным является яркая желтуха, появление "печеночного" запаха геморрагического синдрома, снижение протромбинового индекса, уровня бета-липопротеидов, реже и в более поздние сроки отмечается снижение сулемового теста. У 25% больных развивается отечно-асцетический синдром.

Изменения основных биохимических показателей крови при вирусном гепатите В с дельта агентом сходны с таковыми при гепатите В без дельта агента. Постоянно в остром периоде выявляются анти-НВс класса lgM, HBsAg, ДНК HBV, в сочетании с анти-HDV lgM и/или РНК HDV. При злокачественной форме HBsAg часто отсутствует, но обнаруживаются анти-HBs.

Исходы вирусного гепатита В с дельта агентом характеризуются высокой летальностью преимущественно у детей первого полугодия жизни. Формирование хронического гепатита обычно не наблюдается.

Острая дельта суперинфекция вирусоносителя ГВ преимущественно встречается у детей старше года. Наиболее часто суперинфицировании дельта вирусом наблюдается у больных хроническим гепатитом В. Инфицирование возможно и в остром периоде или в реконвалесценции острого гепатита В на фоне сохраняющейся HBsAg-мии.


Классификация вирусного гепатита С у детей


Таблица 1


Тип Форма тяжести Течение
Типичный Легкая
Среднетяжелая
Тяжелое
Злокачественная
Острое
Затяжное
Хроническое
  Показатели тяжести:
Клинические:
Повышение температуры тела, снижение
аппетита, рвота, интенсивность желтухи,
геморрагические проявления, увеличение
печени.
 
  Лабораторные:
Уровень билирубина, снижение
протромбинового индекса, сулемового
теста.
 
Атипичный Безжелтушная  
  Субклиническая  

Типичный гепатит С чаще проявляется в легкой форме. Такая форма болезни диагностируется у 42,1% больных.

При легкой форме заболевание начинается с появления слабости, ухудшения аппетита, иногда - болей в животе. Температура тела остается нормальной или повышается не более 38°С. Через несколько дней обнаруживается увеличенная печень.

Продолжительность преджелтушного периода колеблется от 4 до 7 дней. С появлением желтухи состояние больных не ухудшается, интоксикация не усиливается. В желтушном периоде определяется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром. Печень уплотнена, чувствительная, выступает из подреберья на 1 - 3 см; селезенка пальпируется у края реберной дуги и не у всех больных. Продолжительность желтушного периода составляет 7,0+-0,7 дня.

В сыворотке крови содержание билирубина увеличивается в 2 - 5 раз за счет исключительно конъюгированной фракции, активность печеночноклеточных ферментов возрастает не более чем в 3 - 10 раз, тимоловая проба в пределах или слегка повышена.

Среднетяжелая форма может быть диагностирована в 31,6% случаев. В начальном периоде болезни характерны астенические и диспептические явления (вялость, адинамия, головокружения, потеря аппетита, повторная рвота, боли в животе), у отдельных больных возможно повышение температуры тела до 38 - 39°С. Преджелтушный период длиться 5 - 8 дней, составляя в среднем 5,7+-1,7 дня.

С появлением желтухи сохраняются симптомы интоксикации или они усиливаются, однако в целом таковые выражены умеренно. В течение 2 - 5 дней желтуха достигает максимума, затем в течение 5 - 10 дней, а иногда и дольше, остается на одном и том же уровне и далее начинает уменьшаться. В среднем длительность желтушного периода составляет 16+-3,5 дня. В желтушном периоде край печени пальпируется ниже реберной дуги на 2 - 5 см, иногда ниже, при этом орган определяется уплотненным и болезненным. Селезенка обычно пальпируется на 1 - 3 см ниже реберной дуги. У отдельных больных отмечаются единичные "синячки" на конечностях и туловище как проявление геморрагического синдрома.

В биохимическом анализе крови регистрируется 5 - 10-кратное увеличение билирубина, главным образом конъюгированного, высокая активность печеночно-клеточных ферментов, при этом показатели АлАТ и АсАТ превышают норму в 5 - 15 раз. Тимоловая проба умеренно повышена, показатели протробминового индекса снижены до 60 - 65%.

Тяжелая форма при ВГС встречается редко. В начальном периоде болезни отмечается резкая слабость, разбитость, головокружения, головные боли, анорексия, боли в правом подреберье, тошнота, повторная рвота. В желтушном периоде интоксикация ярко выражена, возникают признаки геморрагического синдрома (экхимозы на конечностях и туловище, петехиальные элементы, носовые кровотечения). Печень плотная, болезненная, определяется на 5 - 10 см ниже реберной дуги; селезенка выступает из подреберья на 3 - 5 см.

В сыворотке крови уровень билирубина возрастает более чем в 10 раз как за счет конъюгированной, так и неконъюгированной фракции, характерны высокая гиперферментемия и снижение протромбинового индекса до 50% и более.

Желтушный период продолжается до 3 - 4 недель и, как правило, сопровождается пролонгированной интоксикацией.

Злокачественная форма. Развитие злокачественного (фульминантного) гепатита С может происходить в единичных случаях у лиц с иммунодефицитными состояниями или при наслоении ВГС на хронические болезни.

В течение злокачественных форм различают начальный период, состояние прекомы и период быстро прогрессирующей декомпенсации печеночных функций, клинически проявляющийся комой I и комой II. Описаны случаи фульминантного гепатита С как с острым, так и постепенным началом болезни: повышается температура тела о 38 - 39°С, появляется вялость, адинамия, сонливость. Выражены диспептические симптомы в виде тошноты, рвоты, часто повторной. Длительность дожелтушного периода колеблется от 3 дней до недели. С появлением желтухи состояние больных быстро ухудшается: учащается рвота, развивается тяжелый геморрагический синдром. Желтуха стремительно набирает темп и через 2 - 3 дня достигает максимальной выраженности. Болевой синдром относится к числу постоянных и ранних при злокачественной форме. Дети жалуются на тупые или острые боли в правом подреберье и эпигастрии, особенно при пальпации печени. Увеличенная в начале заболевания печень с появлением желтухи начинает остро сокращаться и приобретать тестоватую консистенцию; может возникнуть симптом "пустого подреберья", когда исчезает печеночная тупость при перкуссии правого подреберья вследствие массивного некроза печеночной паренхимы.

Нервно-психические расстройства проявляются рано - в дожелтушном периоде и прогрессируют с развитием желтухи. Характерны психомоторное возбуждение или резкая вялость, раздражительность, дезориентированность во времени и пространстве. Больным свойственны чувство тоски, провалы в памяти, расстройства почерка. Нарушения со стороны центральной нервной системы проявляются также различной степенью утраты сознания и в соответствии с этим классифицируются как прекома или кома.

При злокачественной форме наибольшей выраженности достигает геморрагический синдром. У больных рано появляются петехиальные элементы, экхимозы на коже, примесь крови в рвотных массах. На высоте клинических проявлений болезни возникают желудочно-кишечные кровотечения, что определяется по наличию рвоты типа кофейной гущи и мелены.

Среди многочисленных биохимических показателей наибольшую информацию дает выявление билирубин-ферментной и билирубин-протеидной диссоциации, когда при высоком содержании в сыворотке крови билирубина обнаруживается низкая активность гепатоцеллюлярных ферментов и падают уровни белковых комплексов; особенно показательно падение факторов свертывания крови. По мере развития печеночно-клеточной недостаточности факторы свертывания крови могут вообще не выявляться. Снижение протромбинового индекса ниже 20% всегда свидетельствует о тяжелом прогнозе, а его повышение более 30%, наоборот, о благоприятном прогнозе болезни.

Безжелтушная форма относится к атипичным вариантам ГС. Заболевание начинается исподволь, у ребенка могут отмечаться жалобы на утомляемость, ухудшение аппетита, боли в животе нерезкого характера. Через несколько дней на фоне развившихся астенических и диспептических явлений отмечается увеличение и уплотнение печени. Пальпируется печень на 2 - 5 см ниже реберной дуги, у отдельных больных одновременно наблюдается увеличение селезенки.

Из показателей функциональных проб печени обращает внимание гиперферментемия (3 - 10-кратное повышение активности аминотрансфераз) при нормальном уровне билирубина. Осадочные пробы мало изменены.

Течение. В соответствии с классификацией течение вирусного гепатита С может быть острым, затяжным и хроническим.

Острое течение характеризуется относительно быстрым обратным развитием клинико-лабораторных показателей гепатита с выздоровлением и полным восстановлением функционального состояния печени в сроки до 3 месяцев от начала заболевания.

Затяжное течение чаще проявляется тем, что у отдельных детей после исчезновения желтухи и, казалось бы, завершения острого периода затягивается гиперферментемия. Состояние больных в этих случаях вполне удовлетворительное, размеры печени умеренно увеличены, но селезенка чаще перестает пальпироваться. Гиперферментемия может удерживаться в течение 3 - 6 мес., однако, в конечном итоге наступает нормализация уровня ферментов и происходит полное выздоровление.

В редких случаях ГС протекает с холестатическим синдромом, при этом на фоне исчезновения интоксикации, уменьшения выраженности гепатолиенального синдрома, снижения активности аминотрансфераз, длительно сохраняется и медленно разрешается желтуха и, соответственно, гипербилирубинемия. Холестатический гепатит С может пролонгироваться до 9 месяцев, заканчиваясь выздоровлением.

Клинические наблюдения свидетельствуют, что исходами вирусного гепатита С могут быть:

1. выздоровление с полным структурным и функциональным восстановлением печени;

2. выздоровление с остаточным фиброзом печени (остаточный фиброз);

3. выздоровление с поражением желчевыводящих путей (дискинезии, холециститы, холангиты и др).

Наиболее неблагоприятным исходом острого гепатита С является хронический гепатит, который формируется у 40 - 60% больных, либо по типу доброкачественного персистирующего гепатита (ХПГ), либо по типу хронического активного гепатита (ХАГ), который в свою очередь может перейти в ХПГ со стойкой ремиссией или закончиться формированием цирроза печени.


Диагностика


Гепатит С диагностируется по совокупности клинико-биохимических и серологических данных. Начало заболевания в виде астено-диспептических явлений: недомогания, слабости, ухудшения аппетита, 1 - 2 кратной рвоты, умеренных болей в животе, сопровождающихся увеличением размеров печени и гиперферментемией, позволяют заподозрить гепатит С, особенно при указаниях в анамнезе о наличии парентеральных манипуляций за 1 - 6 месяцев до настоящего заболевания и при отсутствии в сыворотке крови маркеров гепатита В (HBsAg и anti-HBc lgM). Окончательный диагноз устанавливается на основе обнаружения в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита С - анти-HCV и PHK HCV.


Дифференциальный диагноз


Гепатит С в первую очередь необходимо дифференцировать с гепатитами А, В и D. Для гепатита А характерно острое начало с подъема температуры в первый день болезни, жалоб на боли в животе, ухудшение аппетита, одно-двукратную рвоту. На 2 - 3 день заболевания температура тела нормализуется, но сохраняются диспептические явления. С возникновением желтухи (на 3 - 6 день болезни) симптомы интоксикации значительно ослабевают или полностью исчезают. В периоде разгара при вирусном гепатите А отмечаются легкая или умеренная иктеричность склер и кожи и увеличение размеров печени. Селезенка пальпируется лишь у отдельных больных. Вирусный гепатит отличается быстрой - в течение 5 - 10 дней - обратной динамикой клинико-биохимических проявлений. В тоже время вирусный гепатит С развивается, как правило, постепенно, с преобладанием астенизации, с тенденцией к сохранению или нарастанию интоксикации к моменту появления желтухи. Кроме того, при вирусном гепатите С у большинства больных имеется четко выраженный гепатолиенальный синдром.

Окончательно вирусный гепатит А подтверждается по обнаружению в сыворотке крови специфических антител - анти-ВГА класса lgM. Выявление же анти-ВГА класса lgG имеет анамнестическое значение.

Сложнее дифференцировать вирусный гепатит С с вирусным гепатитом В в силу большой общности эпидемиологических закономерностей и клинико-биохимических проявлений.

Как и гепатит С, вирусный гепатит В начинается постепенно, иногда на фоне субфебрилитета с развитием выраженного астеновегетативного синдрома и умеренно выраженных диспептических симптомов. С появлением желтухи при обоих заболеваниях интоксикация сохраняется или усиливается: в периоде разгара манифестируется гепатолиенальный синдром.

Однако вирусному гепатиту с свойственно с большей частотой, чем вирусному гепатиту В, проявляться в виде безжелтушного варианта со слабо выраженной интоксикацией или с полным ее отсутствием. В тоже время для вирусного гепатита В (особенно при возникновении после трансфузий крови и ее компонентов) характерно развитие тяжелых и злокачественных форм. При вирусном гепатите С подобные формы заболевания наблюдаются очень редко.

Решающее значение имеют результаты тестирования сыворотки крови на специфические маркеры. При обнаружении в сыворотке крови HBsAg и анти-НВс lgM диагностируется вирусный гепатит В, а при одновременном выявлении маркеров гепатита В и анти-HCV можно полагать о совместно протекающих вирусных гепатитах В и С.

Разграничение вирусного гепатита С и вирусного гепатита дельта (В) также представляет большие трудности, особенно, если учесть, что вирусный гепатит может возникать как коинфекция с вирусным гепатитом В или проявиться как суперинфекция у т.н. носителей НВ-вируса или у больных хроническим гепатитом В.

В первом случае (коинфекция) заболевание развивается как типичный вирусный гепатит В. Суперинфекция вирусом дельта отличается острым началом с подъема температуры тела до 38 - 39°С, появления болей в животе, тошноты, повторной рвоты. С появлением желтухи (через 3 - 10 дней) интоксикация сохраняются, но она нерезкая и непродолжительная. Однако, следует помнить о том, что суперинфекция вирусом дельта может реализоваться злокачественной формой, как это наблюдается при ко инфекции с вирусным гепатитом В.

Верификация коинфекции, обусловленной вирусами гепатита В и D, и суперинфекции вирусом дельта проводится по обнаружению в сыворотке крови HBsAg и антител к вирусу гепатита дельта в виде анти-дельта lgM или общих анти-дельта.

По клинико-биохимическим проявлениям с вирусным гепатитом С могут быть сходны также гепатиты, вызываемые вирусом цитомегалии и вирусом Эпштейн-Барр. Вместе с тем, цитомегаловирусная инфекция и Эпштейн-Барр-вирусная инфекция имеют свои характерные синдромы, позволяющие их выделить среди других сходных заболеваний.

Решающее значение для подтверждения указанных гепатитов имеет обнаружение в сыворотке крови больных специфических маркеров.

Обобщенные клинико-лабораторные критерии для проведения дифференциальной диагностики вирусных гепатитов у детей представлены в таблице 2.


Дифференциально-диагостические признаки вирусных гепатитов у детей


Таблица 2


Диагностиче-
ские
признаки
ВГВ ВГД ВГС ВГА ВГЕ
Варист
больных
Все
возрастные
группы
Все
возрастные
группы
Все
возрастные
группы
Старше
года
Старше
года
Инкубацион-
ный период
2-6 мес. От 2 нед. до
6 мес.
От 2 нед.
до 3 мес.
До 45
дней
До 45
дней
Начало
заболевания
Постепенное Острое Постепенное острое Острое
Интоксикация
в
преджелтуш-
ном периоде
Слабо
выражена
Часто
выражена
Слабо
выражена
выражена Выражена
Интоксикация
в желтушном
периоде
Выражена Выражена Отсутствует
или слабо
выражена
отсутст-
вует
Выражена
Аллергичес-
кая сыпь
Может быть Может быть Может быть Не бывает Не бывает
Тяжесть
заболевания
Чаще
среднетяже-
лые и
тяжелые
формы
Тяжелые и
злокачестве-
нные формы
Легкие и
безжелтуш-
ные формы
Легкие,
безжелту-
шные и
среднетя-
желые
формы
Легкие и
среднетя-
желые
формы
Длительность
желтушного
периода
3-5 недель 2-8 недель Около 2
нед.
2 недели 2-3
недели
Формирование
хронического
гепатита
Нередко
первично-хро
нический
гепатит
Нередко
первично-хро
нический
гепатит
Часто, в
40-60%
случаев
Не
наблюдае-
тся
Не
наблюдае-
тся
Серологичес-
кие маркеры
HBsAg,
HBeAg,
anti-HBclgM
HBsAg,
HBeAg,
anti-HBclgM,
РНК-HDV,
anti-HDV,
anti-HDV IgM
Anti-HCV,
РНК HCV
Anti-HAV
IgM
Anti-HEV
IgM

Вирусные гепатиты Е и G


Гепатит Е в средней полосе России у детей практически не встречается, а гепатит G в структуре хронического гепатита составляет предположительно около 4,8%. Клинические проявления этих гепатитов у детей мало изучены.

Смешенные формы вирусных гепатитов диагносцируются у 1,5% больных в структуре острых (А+В), у 5% больных - хронических гепатитов (В+С) и у 6,5% больных соматической патологией с признаками вирусного гепатита. Клинические проявления и характер течения смешанных форм болезни практически такие же, как и при моноинфекции.


Диагностика острых вирусных гепатитов


Диагноз острого вирусного гепатита ставится на основании клинико-биохимических данных и оценивается по тяжести в соответствии с классификацией (см.табл.3). Специфическая маркерная диагностика хотя и желательна, но не является обязательной.


Классификация острых вирусных гепатитов


Таблица 3


Вид
гепатита
Критерии
этиологичес-
кого диагноза
Форма
болезни по
тяжести
Критерии оценки тяжести
Гепатит А Анти-HAV IgM Легкая
(включая
безжелтушную
)
симптомы интоксикации (+)
билирубин в крови до 4 норм
(система СИ)
протромбиновый индекс до 80%
Гепатит В HBsAg,
Анти-НВсоге
IgM, HBeAg
Средне-тяже-
лая
симптомы интоксикации (++)
билирубин в крови до 8 норм
(система СИ)
протромбиновый индекс 60-70%
Гепатит С Анти-HCV,
РНК-HCV
  симптомы интоксикации (+++)
билирубин в крови более 8 норм
(система СИ)

протромбиновый индекс 40-60%
Гепатит Д Анти-HDV,
РНК-HDV
Гепатит Е Анти-HEV   кома I или кома II геморрагический
синдром сокращение размеров печени
билирубин-протеидная и
билирубинферментная диссоциации
Гепатит G PHK-HGV
Гепатит
ни А, ни
В, ни С,
ни G
Отрицательные
результаты
обследования
на гепатиты
А, В, С, Е и
G.

Лечение острых вирусных гепатитов у детей


Программа лечения острых вирусных гепатитов включает только лекарственные препараты и методы, эффективность которых не вызывает сомнения. Вопрос о включении в программу лечения других лекарственных средств может быть решен только на основании консенсуса при предоставлении неоспоримых доказательств их эффективности.

Больные легкими и среднетяжелыми формами могут лечиться в домашних условиях. Находясь дома или будучи госпитализированы в стационар, дети с острыми гепатитами должны лечиться с соблюдением правил санитарно-эпидемического режима.


Базисная терапия


При диагностировании легкой и среднетяжелой формы болезни, независимо от этиологии, больные, как правило, не нуждаются в постельном режиме и в назначении специальных средств; они получают симптоматическое лечение; в течение первых 2 недель больные, помимо соблюдения диеты (ст. N 5), получают обильное питье (5% р-р глюкозы, минеральную воду), комплекс витаминов (С, В1, В2, В6) и при необходимости желчегонные препараты (фламин, берберин и др.).

При диагностировании тяжелой формы независимо от этиологии гепатита, кроме базисной терапии, назначают кортикостероидные препараты коротким курсом (преднизолон из расчета 3 - 5 мг/кг в течение 3 дней с последующим снижением на 1/2 дозы, которая дается 2 - 3 дня, затем снижается до 1/4 от исходной и назначается на 2 - 3 дня с последующей отменой) и проводят внутривенные капельные вливания: реополиглюкин (5 - 10 мл/кг), 10% р-р глюкозы (50 мл/кг); альбумин (5 мл/кг). Жидкость вводят из расчета не более 100 мл/кг в сутки.

При диагностировании злокачественной формы независимо от этиологии процесса, ребенка переводят в блок интенсивной терапии, где ему последовательно назначают:

1. Преднизолон 10 - 15 мг/кг в/венно равными дозами через 4 часа без ночного перерыва;

2. Внутривенно капельно: альбумин, полидез, реополиглюкин, 10% р-р глюкозы, из расчета 100 - 150 мл/кг инфузионных растворов в сутки, под контролем диуреза;

3. Ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке;

4. Лазикс 1 - 2 мг/кг и маннитол 1,5 г/кг струйно, медленно;

5. Гепарин 100 - 300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома;

6. Высокие очистительные клизмы, промывание желудка, гентамицин или полимиксин М сульфат per os.

При неэффективности терапии (кома II) проводят плазмаферез в объеме 2 - 3 ОЦК 1 - 2 раза в сутки до выхода из комы.


Интенсификация


Больным с точно установленным диагнозом острого гепатита С (время от момента заражения до появления маркеров гепатита С не более 6 месяцев) возможны назначения препаратов рекомбинантного интерферона (виферон, Роферон А, реаферон , Интрон А), особенно те препараты, растворы которых не содержат белковые стабилизаторы (Роферон А). Противопоказаниями являются заболевания щитовидной железы, аутоиммунные нарушения, тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, психические расстройства. Рекомендуемой дозой является 3 млн ME на 1 квадратный метр площади тела по схеме: 3 раза в неделю в течение 1 - 3 мес.


Выписка из стационара, наблюдение и контроль


Для больных в стационаре рекомендуется ранняя выписка (на 15 - 20 день болезни), сразу после завершения острой фазы при сохранении остаточных явлений (гепатомегалия, гиперферментемия, диспротеинемия и др.).

Диспансерное наблюдение за детьми с острыми гепатитами, выписанными из стационара или не госпитализированными, осуществляет врач-педиатр территориальной поликлиники.

Кратность, объем и характер контрольных обследований соответствуют нозологии и выбранному медикаментозному лечению (базисное или специфическое) и определяются Стандартами медицинской помощи больным острыми вирусными гепатитами (детское население), амбулаторная помощь (Приложение N 3 к приказу Комитета здравоохранения от 06.07.2000 N 283),

В случае проведения интерферонотерапии, дети осматриваются врачом и им проводится обязательная лабораторная диагностика один раз в месяц. Рекомендуется противовирусное лечение осуществлять совместно с врачами-консультантами консультативно-поликлинического отделения (КПО) Детской инфекционной больницы N 5 (ДИКБ N 5), ДГКБ N 9 им. Г.Н.Сперанского и Инфекционной клинической больницы N 1 (ИКБ N 1). В эти учреждения ребенок может быть направлен для коррекции лечения и диспансерного учета. Постановка на Д-учет в любом консультативном учреждении не снимает ребенка с Д-учета в территориальной поликлинике.

При отсутствии остаточных явлений реконвалесцент ГВ снимается с учета после 6 мес. наблюдения.

Дети, перенесшие вирусный гепатит С остаются на учете не менее 2-х лет.

Дети могут приступить к занятиям в школе на 40-50 день от начала заболевания; они освобождаются от занятий физкультурой на 3-6 мес., от занятий спортом - на 12 мес.

При констатации неполного выздоровления требуется провести исследование на предмет исключения хронического гепатита или другой гастродуоденальной патологии.


Хронический гепатит С


Основными клиническими симптомами при ХГС являются астено-диспептический, гепатолиенальный, геморрагический в сочетании с внепеченочными проявлениями в виде телеангиэктазий и пальмарной эритемы.

Основными биохимическими признаками ХГС следует считать гиперферментемию (повышение уровня активности АлАТ и АсАТ), диспротеинемию с повышением уровня гаммаглобулинов, повышение тимоловой пробы и снижение показателей сулемового теста и протромбинового индекса.

При УЗ сканировании у больных с ХГС нередко выявляется увеличение размеров печени, иногда в сочетании с увеличением селезенки, и различная степень уплотнения паренхимы.

Характер процесса - степень его активности и развития фиброза оценивается при ХГС согласно критериям современной классификации хронического гепатита (табл.4).


Новая классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций
международной группы экспертов


Таблица 4


Вид гепатита Серологические
маркеры
Степень
активности*
Степень
фиброзирова-
ния* *
Хронический
гепатит В
HBsAg
DNA HBV


Минимальная


Низкая


Умеренная



Выраженная


Нет фиброза


Слабовыражен-
ный фиброз

Умеренный
фиброз



Выраженный
фиброз
Цирроз
Хронический
гепатит D
HBsAg
Anti-HDV
RNA HDV
Хронический
гепатит С
Anti-HCV
RNA HCV
Хронический
гепатит G
Anti-HGV
RNA HGV
Аутоиммунный: Тип
I
Антитела к ядерным
антигенам
Тип II Антитела к
микросомам печени и
почек
Тип III Антитела к
растворимому
печеночному антигену
и
печеночно-панкреати-
ческому антигену
Лекарственно-ин-
дуцированный
Нет маркеров
вирусных гепатитов и
редко обнаруживаются
   
Криптогенный Нет маркеров
вирусных и
аутоиммунного
гепатитов
   

Наблюдение и контроль


Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими вирусными гепатитами, выписанными из стационара или не госпитализированными, осуществляет врач-педиатр территориальной поликлиники.

Кратность, объем и характер контрольных обследований зависят от выбранного медикаментозного лечения (базисное или специфическое) и определяются Стандартами медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами (детское население), амбулаторная помощь (Приложение N 4 к приказу Комитета здравоохранения от 06.07.2000 N 283).

В случаях проведения базисного медикаментозного лечения плановые осмотры врача и лабораторная диагностика (обязательная) проводятся 1 раз в 1 - 3 мес. (по состоянию ребенка) в течение первого года наблюдения, далее 1 р. в 6 мес. (при условии стабилизации процесса). С Д-учета дети не снимаются.

Ребенок может состоять на Д-учете в любом консультативном учреждении. Постановка на Д-учет в консультативное учреждение не снимает ребенка с Д-учета в территориальной поликлинике.

При проведении противовирусной терапии препаратами альфа-интерферона частота осмотра врачом и лабораторная обязательная диагностика проводится 1 раз в месяц - в течение всего курса лечения. Для коррекции лечения рекомендуется направлять детей с ХВГ к врачам-гепатологам в консультативные поликлинические отделения Детской инфекционной больницы N 5, Детской городской клинической больницы N 9 им.Г.Н.Сперанского и Инфекционной клинической больницы N 1.

После окончания курса интерферонотерапии констатируется достигнутый эффект:

1.) Состояние ремиссии;

2.) Отсутствие положительного эффекта или 3) обострение.

Повторные курсы лечения должны проводиться детям только под контролем врачей-гепатологов консультативных учреждений по индивидуальным схемам в рамках протоколов.


Главный специалист
по инфекционным болезням и СПИДу

Н.А. Малышев


Председатель
Комитета здравоохранения г.Москвы

А.П. Сельцовский



Методическое пособие "Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация вирусных гепатитов у взрослых и детей" (утв. Комитетом здравоохранения г. Москвы 12 сентября 2000 г.)


Текст методического пособия официально опубликован не был


Текст документа на сайте мог устареть

Вы можете заказать актуальную редакцию полного документа и получить его прямо сейчас.

Или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(1 документ в сутки бесплатно)

(До 55 млн документов бесплатно на 3 дня)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение