Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 9 августа 2001 г. N 351 "О случаях гемотрансфузионных осложнений в ЛПУ города и наказаний виновных лиц"

Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы
от 9 августа 2001 г. N 351
"О случаях гемотрансфузионных осложнений в ЛПУ города и наказаний виновных лиц"

В июле 2001 года произошло 4 случая гемотрансфузионных осложнений в ЛПУ г.Москвы (СПГМ и М, ГКБ N 61, ГКБ N 67).

30.06.2001 г. в ЛОР отделении ГКБ N 67 произошло гемотрансфузионное осложнение у больного П. вследствие переливания эритроцитарной массы, заготовленной на СПК ФУ "Медбиоэкстрем" и доставленной в отделение родственниками больного по рекомендации врачей больницы, вопреки тому, что эритроцитарная масса требуемой групповой принадлежности была в наличии на СПК КЗ.

Причиной осложнения явился гемолиз эритроцитарной массы, возникшей вследствие нарушения температурного режима при ее транспортировке и хранении.

02.07.2001 г. в гинекологическом отделении ГКБ N 61 произошло гемотрансфузионное осложнение у больной Я. вследствие трансфузии гемолизированной эритромассы, заготовленной на СПК КЗ.

Причину гемолиза эритромассы выяснить не удалось. Трансфузия была проведена без обоснованных показаний при отсутствии кровотечения.

12.07.2001 г. в СПГМ и М родильницам Б. и Т., было произведено переливание предварительно заготовленных от них компонентов аутокрови. Контейнеры с компонентами крови не были маркированы. При проведении переливания крови контейнеры были перепутаны, перед переливанием не были проведены пробы на индивидуальную совместимость и групповую принадлежность. Вследствие переливания несовместимых по групповым антигенам эритроцитов у обеих родильниц развился острый внутрисосудистый гемолиз.

По всем приведенным случаям гемотрансфузионных осложнений проведено служебное расследование.

Объяснения главных врачей: ГКБ N 61 В.В.Микулина, СПГМ и М А.П.Гольдберга, директора ГКБ N 67 А.М.Адаменко признаны неубедительными.

Управление здравоохранения Центрального административного округа происшедшему в ГКБ N 61 гемотрансфузионному осложнению должной оценки не дало.

На основании вышеизложенного приказываю:

1. Принять в сведению материалы служебного расследования и приказы: от 09.07.2001 г. N 94-П (ГКБ N 67), от 03.07.2001 г. N 109 (ГКБ N 61), от 31.07.2001 г. N 157 (СПГМ и М).

2. За ослабление контроля над организацией трансфузиологической помощи и грубые нарушения, допущенные медицинским персоналом указанных больниц при проведении гемотрансфузии:

2.1. Начальнику Управления здравоохранения Центрального административного округа А.С.Семенову объявить выговор.

В срок до 15.08.2001 г. определить меру ответственности главного врача ГКБ N 61 В.В.Микулина.

2.2. С учетом кратковременного пребывания в должности директору ГКБ N 67 А.М.Адаменко строго указать на недопустимость ослабления контроля за действиями медицинского персонала вверенной больницы.

2.3. Главному врачу СПГМ и М А.П.Гольдбергу объявить строгий выговор.

3. Главным врачам стационарных ЛПУ КЗ:

3.1. Разобрать каждый случай осложненной гемотрансфузии на врачебных конференциях больниц, принять исчерпывающие меры по недопущению подобных случаев.

Срок: до 15.08.2001 г.

3.2. Провести занятия с врачебным персоналом больниц по вопросам трансфузиологии с последующей сдачей зачетов.

Срок: до 15.08.2001 г.

3.3. Повторно изучить с врачебным составом больниц требования приказов Комитета здравоохранения: от 08.04.1997 г. N 186 "Об упорядочении обеспечения Службы крови г.Москвы инфузионно-трансфузиологическими средами, реактивами и расходными материалами" и от 15.06.1998 г. N 334 "О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей".

Срок: до 15.08.2001 г.

4. Заместителю председателя Клинико-экспертной комиссии КЗ, начальнику управления организации медицинской помощи А.А.Хрупалову рассмотреть материалы служебного расследования по СПГМ и М на КЭК Комитета здравоохранения для решения вопроса о передаче дела в прокуратуру.

Срок: до 16.08.2001 г.

5. Начальникам Управлений здравоохранения административных округов и руководителям ЛПУ городского подчинения довести данную информацию до врачебного и среднего медицинского персонала, усилить контроль за качеством оказания трансфузиологической помощи больным.

6. Первому заместителю председателя Комитета С.В.Полякову, заместителю председателя Комитета - Директору научно-практического центра экстренной медицинской помощи Л.Г.Костомаровой представить предложения по кандидатуре главного специалиста Комитета здравоохранения по трансфузиологии.

Срок: до 01.10.2001 г.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Председатель Комитета

А.П.Сельцовский