Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 19 сентября 2001 г. N 417 "О случаях гемотрансфузионных осложнений в городской клинической больнице им.С.П.Боткина и наказании виновных лиц"

Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы
от 19 сентября 2001 г. N 417
"О случаях гемотрансфузионных осложнений в городской клинической больнице им.С.П.Боткина и наказании виновных лиц"


В августе 2001 года произошло 4 случая гемотрансфузионных осложнений в городской клинической больнице им.С.П.Боткина.

03.08.2001 г. в отделении анестезиологии и реанимации для инфекционных больных N 30 произошло гемотрансфузионное осложнение у больной Ш. при проведении биологической пробы. Причиной осложнения явилось переливание эритроцитарной массы, гемолизированной вследствие добавления перед переливанием избыточного количества 0,9% раствора хлорида натрия в контейнер с эритромассой донора. Гемотрансфузия была осуществлена без обоснованных показаний, протокол гемотрансфузии оформлен с нарушениями.

14.08.2001 г. в городском гематологическом центре произошло гемотрансфузионное осложнение у больного Б. во время амбулаторной трансфузии одногрупной эритромассы. О возникшем осложнении врач, осуществлявший гемотрансфузию, не поставил в известность заведующую гематологическим центром и администрацию больницы. Несмотря на имевшиеся явления посттрансфузионной реакции, пациент был отпущен домой.

15.08.2001 г. в 03 час. 40 мин. бригадой скорой помощи больной Б. был доставлен в ГКБ им.С.П.Боткина с явлениями острой почечной недостаточности (ОПН). 16.08.2001 г. на фоне анурии, явлений острого нарушения мозгового кровообращения, кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта наступил летальный исход. Причиной развития ОПН явилось отсутствие врачебного наблюдения и адекватной терапии в ближайшем посттрансфузионном периоде.

16.08.2001 г. в 1-м терапевтическом отделении с целью заместительной терапии анемии больной Б. перелита эритромасса. Реакции и осложнений в день переливания не было. На следующий день 17.08.2001 г. на основании клинических признаков лечащим врачом высказано предположение о наличии посттрансфузионного осложнения. Однако осуществить анализ эритромассы донора не представилось возможным, так как контейнер с остатками эритромассы был уничтожен в день трансфузии, что является грубым нарушением инструкции по переливанию крови и ее компонентов.

28.08.2001 г. в 28 ортопедическом отделении больному С., имеющему группу крови В (III) резус-отрицательную, произведено ошибочное переливание эритроцитарной массы, несовместимой по резус-фактору. Клинических признаков гемотрансфузионного конфликта во время переливания и в дальнейшем отмечено не было в силу отсутствия у больного изоимунных антиэритроцитарных антител. Трансфузия эритромассы, разноименной по резус-фактору, произошла при отсутствии должного внимания со стороны врача, выполнявшего переливание и не осуществившего проведение пробы на резус-совместимость.

По всем приведенным случаям гемотрансфузионных осложнений проведено служебное расследование. Результаты служебного расследования показали, что организация и проведение трансфузионной терапии в ГКБ им.С.П.Боткина осуществляется с грубыми нарушениями действующих инструктивно-методических и директивных документов и не отвечает современным требованиям клинической трансфуэиологии. Объяснения главного врача Яковлева В.Н., и.о. главного врача Алексеева В.Г. признаны неубедительными.

На основании вышеизложенного приказываю:

1. Принять к сведению материалы служебного расследования и приказы по ГКБ им.С.П.Боткина от 21.08.2001 г. N 147, от 23.08.2001 г. N 148, от 28.08.2001 г. N 151, от 06.09.2001 г. N 157.

2. За ослабление контроля над организацией трансфузиологической помощи и грубые нарушения, допущенные медицинским персоналом при проведении гемотрансфузии:

2.1. Главному врачу ГКБ им.С.П.Боткина Яковлеву В.Н. объявить строгий выговор.

2.2. И.о. главного врача ГКБ им.С.П.Боткина Алексееву В.Г. объявить строгий выговор.

3. Главному врачу ГКБ им.С.П.Боткина Яковлеву В.Н.:

3.1. Принять действенные меры, направленные на повышение профессиональной подготовки врачей по вопросам клинической трансфузиологии, профилактики посттрансфузионных осложнений, усиление ответственности за проведение трансфузионной терапии. Провести занятия с врачебным персоналом больницы по вопросам трансфузиологии с последующей сдачей зачетов.

Срок: до 01.10.2001 г.

3.2. Повторно изучить с врачебным составом больницы требования приказов Комитета здравоохранения: от 08.04.1997 г. N 186 "Об упорядочении обеспечения Службы крови г.Москвы инфузионно-трансфузиологическими средами, реактивами и расходными материалами", от 15.06.1998 г. N 334 "О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей", от 08.07.1999 г. N 325 "О нарушениях в организации и проведении трансфузионной терапии в ЛПУ Комитета здравоохранения г.Москвы".

Срок: до 01.10.2001 г.

3.3. Доложить об исполнении рапортом в Комитет здравоохранения Москвы.

Срок: до 05.10.2001 г.

4. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям ЛПУ городского подчинения довести данную информацию до врачебного и среднего медицинского персонала в части, касающейся; усилить контроль за качеством оказания трансфузиологической помощи больным.

5. Первому заместителю председателя Комитета Полякову С.В. представить предложения по разработке комплекса дополнительных мероприятий, направленных на предупреждение посттрансфузионных осложнений при переливании препаратов крови и ее компонентов.

Срок: до 15.10.2001 г.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.


Председатель Комитета

А.П.Сельцовский



Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 19 сентября 2001 г. N 417 "О случаях гемотрансфузионных осложнений в городской клинической больнице им.С.П.Боткина и наказании виновных лиц"


Текст приказа официально опубликован не был


Текст документа на сайте мог устареть

Вы можете заказать актуальную редакцию полного документа и получить его прямо сейчас.

Или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(1 документ в сутки бесплатно)

(До 55 млн документов бесплатно на 3 дня)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение