В январе 2002 г. в 5-м мужском отделении психиатрической больницы N 2 им.О.В.Кербикова зарегистрировано 4 случая острой дизентерии Флекснера 2а, один из них с летальным исходом у больного Т.
В результате проведенного служебного расследования установлено.
Санитарно-техническое состояние отделения, особенно мест общего пользования (туалет, ванна), неудовлетворительное. Многие помещения требуют проведения ремонта (последний косметический ремонт проводился 10 лет назад). В отделении используются дезинфекционные растворы низкой концентрации; не в полном объеме проводится дезкамерная обработка постельных принадлежностей; не выделено помещение для изоляции больных; нарушается технология мытья столовой посуды.
В больнице не проводятся, в соответствии с требованиями, мероприятия по содержанию источника питьевого водоснабжения (не дезинфицируется питьевая вода в случае выявления несоответствия ее ГОСТу по микробиологическим показателям и т.д.); недостаточен контроль за передачей больным скоропортящихся продуктов питания.
Не в полном объеме начато медицинское наблюдение и бактериологическое обследование больных и персонала отделения.
Недооценка тяжести состояния больного Т., затягивание процесса диагностики, задержка в переводе больного в специализированное учреждение привели к ухудшению состояния больного и летальному исходу.
В октябре 2000 г. в 3-м женском отделении психиатрической больницы N 2 им.О.В.Кербикова зарегистрировано 11 случаев острой дизентерии Флекснера 2, из них в 5-ти случаях диагноз подтвержден бактериологически. По результатам расследования Комитетом издан приказ от 23.11.2000 г. N 467, в котором были подробно изложены причины возникновения групповой заболеваемости и даны указания главному врачу о проведении мероприятий по устранению выявленных недостатков.
Однако, как показало настоящее служебное расследование, недостатки, отмеченные в вышеуказанном приказе, устранены руководством больницы не полностью.
Объяснения главного врача ПБ N 2 им.О.В.Кербикова признаны неубедительными.
На основании вышеизложенного и в целях обеспечения профилактики и своевременной диагностики острых кишечных инфекций приказываю:
1. Объявить выговор главному врачу психиатрической больницы N 2 Красковскому Ю.Р. за нарушение служебных обязанностей, выразившееся в недостаточном контроле за работой вверенного лечебно-профилактического учреждения.
2. Принять к сведению приказы по ПБ N 2 им.О.В.Кербикова от 08.01.2002 г. N 3 и от 22.01.2002 г. N 13, согласно которым медицинским работникам, допустившим нарушение служебных обязанностей, вынесены дисциплинарные взыскания.
3. Главному врачу психиатрической больницы N 2 им.О.В.Кербикова Красковскому Ю.Р.:
3.1. Устранить отмеченные в ходе служебного расследования недостатки в организации работы учреждения. Об исполнении доложить в Комитет здравоохранения в срок до 01.03.2002 г.
3.2. Провести разбор случаев возникновения внутрибольничной инфекции на производственном совещании коллектива больницы. Срок - 15.02.2002 г.
3.3. Провести занятия с персоналом больницы по теме "Клиника, диагностика и профилактика острых кишечных инфекционных заболеваний". Срок - 15.02.2002 г.
3.4. Повторно изучить с врачебным персоналом требования приказов Комитета здравоохранения от 16.11.99 г. N 499 "О предоставлении внеочередных донесений о случаях инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях", от 24.11.99 г. N 512 "О регистрации групповых инфекционных заболеваний в лечебно-профилактических учреждениях в 1999 г. и мерах по их профилактике" с принятием зачетов. Срок - 15.02.2002 г.
3.5. Усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в отделениях, обратив особое внимание на соблюдение больными правил личной гигиены. Срок - постоянно.
3.6. Внедрить в повседневную практику работы дезинфицирующие средства нового поколения, обладающие широким спектром действия.
3.7. Предусмотреть выделение в лечебных отделениях помещений для изоляции инфекционных больных и оборудовать их в соответствии с санитарными правилами и нормами. Срок - 01.04.2002 г.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя председателя Комитета здравоохранения Полякова С.В.
Председатель Комитета здравоохранения |
А.П.Сельцовский |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 6 февраля 2002 г. N 47 "О регистрации групповой заболеваемости острой дизентерией в психиатрической больнице N 2 им.О.В.Кербикова"
Текст приказа официально опубликован не был