Приложение 5. Заявка и анкета претендента на участие в конкурсе по отбору брокеров для продажи находящихся в собственности г. Москвы акций открытых акционерных обществ через организатора торговли на рынке ценных бумаг

Приложение 5
к постановлению Правительства Москвы
от 24 декабря 2002 г. N 1059-ПП

                                  Заявка

           на участие в конкурсе по отбору брокеров для продажи

         находящихся в собственности города Москвы акций открытых

             акционерных обществ через организатора торговли

                          на рынке ценных бумаг

     1. Изучив данные информационного сообщения, ________________________

________________________________ в лице _________________________________

заявляет о своем намерении принять участие в конкурсе по отбору  брокеров

для продажи находящихся в  собственности  города  Москвы  акций  открытых

акционерных обществ через организатора торговли на рынке ценных бумаг.

     2. С Положением о порядке проведения конкурса по отбору брокеров для

продажи находящихся в собственности  города  Москвы  акций  ознакомлен  и

согласен.

     3. К настоящей заявке прилагаются  документы  и  сведения  (согласно

описи) об участнике конкурса по отбору  брокеров.  Заявитель  гарантирует

достоверность  и  полноту  сведений,  указанных  в  настоящей  заявке   и

прилагаемых к ней документах.

     Юридический адрес:

     _____________________________________________

     Почтовый адрес:

     _____________________________________________

     Телефон, факс:

     _____________________________________________

     Банковские реквизиты:

     _____________________________________________

     _____________________________________________

     _____________________________________________

                      (должность)

     (подпись)

       М.П.

                                  Анкета

           претендента на участие в конкурсе по отбору брокеров

          для продажи находящихся в собственности города Москвы

          акций открытых акционерных обществ через организатора

                      торговли на рынке ценных бумаг

Полное наименование на русском языке  ___________________________________

_________________________________________________________________________

Полное наименование на английском языке _________________________________

_________________________________________________________________________

Краткое наименование юридического лица __________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма юр. лица __________________________________

_________________________________________________________________________

Страна ___________________________ Регион _______________________________

Номер и дата выдачи свидетельства о регистрации _________________________

_________________________________________________________________________

Орган, зарегистрировавший организацию ___________________________________

_________________________________________________________________________

Код регистрации _________________________________________________________

Код ОКПО ________________________________________________________________

Код ОКОНХ _______________________________________________________________

Код ИНН ________________________   Код ИНН ______________________________

Номер и дата выдачи лицензии  профессионального  участника  рынка  ценных

бумаг ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Орган, выдавший лицензию ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия лицензии __________________________________________________

Является ли эта лицензия первой?

     Да

     Нет

     Если нет, то укажите сроки действия и виды предыдущих лицензий _____

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон ____________________________ Факс _______________________________

Укажите размер собственных средств на последнюю отчетную дату ___________

_________________________________________________________________________

Применялись ли к Вам процедуры банкротства?

     Да

     Нет

     Если да, то когда и кем ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Применялись ли к  Вам  в  течение  последних  трех  лет  санкции  в  виде

приостановления, отзыва или аннулирования действия лицензии?

     Да

     Нет

     Если да, то укажите, когда была наложена санкция и на какой срок ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имели ли Вы по итогам хотя  бы  одного  из  последних  трех  лет  или  на

последнюю отчетную дату убытки после уплаты налогов?

     Да

     Нет

Членство в организаторах торговли

    Фондовая биржа РТС

    ММВБ

    Другие (указать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________               ______________________________

        (должность)                                   (Ф.И.О.)

____________________________               ______________________________

         (дата)                                      (подпись)

М.П.