Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение
к Рекомендациям
Заявка - обоснование"*"
от ____________________________________ отделения
на бесплатную выдачу в 20__ г. молока работникам,
занятым на работах с вредными условиями труда
Наименование профессии или вида работы, на которой работники контактируют с веществами, входящими в Перечень хим. веществ. Фамилия, инициалы работника |
Количество работников данной профессии или вида работы, которые контактируют в процессе работы с веществами из Перечня хим.веществ |
N пункта и подпункт Перечня хим.веществ; название гомологического ряда или класса хим. веществ, в который входит вещество |
Химическое название вещества - для вхождения в Перечень хим. веществ, торговое или тривиальное название данного вещества |
Выполняемая процедура, в ходе которой работник контактирует с вредным веществом; агрегатное состояние данного вещества |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Пример | ||||
Медсестра Павлова И.В. Нестерова Н.П. Иванова И.Е. Никулина П.Л. |
4 |
50; антибиотики |
стрептомицин |
Инъекции больным; раствор |
Медсестра Никулина Р.Т. Петрова Н.Е. |
2 |
3; галоген - производные углеводородов ароматического ряда |
тригидрат натриевой соли монохлорамида бензолсульфокислоты, - монохлорамин Б |
Дезинфекция (указать чего: инструментов, выделений, мебели, помещений и т.д.); водный раствор |
Санитарка Нестерова Н.П. (в.с. "**") Ларионова Н.П. |
2 |
3; галоген - производные углеводородов ароматического ряда |
тригидрат натриевой соли монохлорамида бензолсульфокислоты, - монохлорамин Б |
Приготовление водных дез. растворов, порошок |
Итого - 6 чел. |
|
|
|
|
"*" При составлении заявки- обоснования переписывание заголовков столбцов таблицы необязательно, можно их пронумеровать, при этом точно разместить сведения в нужных столбцах.
"**" В.С. - внутреннее совместительство.
Руководитель структурного
подразделения ___________________________________
Подпись, расшифровка подписи, дата
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.