Приложение. Заявка-обоснование на бесплатную выдачу молока работникам, занятым на работах с вредными условиями труда

Приложение
к Рекомендациям

                         Заявка - обоснование"*"

            от ____________________________________ отделения

            на бесплатную выдачу в 20__ г. молока работникам,

              занятым на работах с вредными условиями труда

Наименование профессии или вида работы, на которой работники контактируют с веществами, входящими в Перечень хим. веществ. Фамилия, инициалы работника	Количество работников данной профессии или вида работы, которые контактируют в процессе работы с веществами из Перечня хим.веществ	N пункта и подпункт Перечня хим.веществ; название гомологического ряда или класса хим. веществ, в который входит вещество	Химическое название вещества - для вхождения в Перечень хим. веществ, торговое или тривиальное название данного вещества	Выполняемая процедура, в ходе которой работник контактирует с вредным веществом; агрегатное состояние данного вещества
1	2	3	4	5
Пример
Медсестра Павлова И.В. Нестерова Н.П. Иванова И.Е. Никулина П.Л.	4	50; антибиотики	стрептомицин	Инъекции больным; раствор
Медсестра Никулина Р.Т. Петрова Н.Е.	2	3; галоген - производные углеводородов ароматического ряда	тригидрат натриевой соли монохлорамида бензолсульфокислоты, - монохлорамин Б	Дезинфекция (указать чего: инструментов, выделений, мебели, помещений и т.д.); водный раствор
Санитарка Нестерова Н.П. (в.с. "**") Ларионова Н.П.	2	3; галоген - производные углеводородов ароматического ряда	тригидрат натриевой соли монохлорамида бензолсульфокислоты, - монохлорамин Б	Приготовление водных дез. растворов, порошок
Итого - 6 чел.

"*" При составлении заявки- обоснования переписывание заголовков столбцов таблицы необязательно, можно их пронумеровать, при этом точно разместить сведения в нужных столбцах.

"**" В.С. - внутреннее совместительство.

Руководитель структурного

подразделения                         ___________________________________

                                       Подпись, расшифровка подписи, дата