Приложение 2. Форма 378/у "Направление на исследование"

Приложение 2

Министерство здравоохранения               Медицинская документация

Российской Федерации                       Форма 378/у

Название учреждения                        Утверждено МЗ СССР

                                           04.01.80#

                         Направление N __________

                             на исследование

                                                  от "__" _______ 200_г.

Название объекта _______________________________________________________

Адрес __________________________________________________________________

Время отбора _______________________ доставки __________________________

Цель исследования ______________________________________________________

Дополнительные сведения ________________________________________________

________________________________________________________________________

Вид упаковки ___________________________________________________________

НТД на метод отбора ____________________________________________________

Номер пробы	Наименование пробы, образца	Количество	Место и точка отбора
1	2	3	4

Фамилия и подпись отобравшего пробы ____________________________________