Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 11 декабря 2018 г. N Ф04-5521/18 по делу N А27-5150/2017

 

г. Тюмень

 

11 декабря 2018 г.

Дело N А27-5150/2017

 

Резолютивная часть постановления объявлена 11 декабря 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 11 декабря 2018 года.

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Перминовой И.В.

судей Кокшарова А.А.

Чапаевой Г.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области на решение от 04.06.2018 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Власов В.В.) и постановление от 24.08.2018 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Кривошеина С.В., Колупаева Л.А., Сбитнев А.Ю.) по делу N А27-5150/2017 по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области "Новокузнецкая городская клиническая больница N 29" (654038, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, проспект Советской армии, 49;

ОГРН 1024201676608, ИНН 4218010999) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области (650000, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 136; ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) о признании незаконным акта.

Третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, г. Новосибирск, проспект Красный, 42А; ОГРН 1025402475020 , ИНН 5406019019).

Суд установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области "Новокузнецкая городская клиническая больница N 29" (далее - заявитель, Больница) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением о признании незаконным акта экспертизы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области (далее - ТФОМС КО, Фонд) от 16.01.2017 N 10571.

К участию в деле качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, судом привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - ТФОМС НСО).

Решением от 04.06.2018 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 24.08.2018 Седьмого арбитражного апелляционного суда, заявленные требования удовлетворены.

ТФОМС КО обратился с кассационной жалобой, в которой, ссылаясь на несоответствие выводов судов фактическим обстоятельствам, просит отменить состоявшиеся по делу судебные акты и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

Отзыв на кассационную жалобу от Больницы к дню рассмотрения дела не поступил.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, изучив доводы жалобы кассационная инстанция не находит оснований для отмены судебных актов.

Судами установлено и подтверждено материалами дела, что в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок) в период с 30.12.2016 по 16.01.2017 ТФОМС КО была проведена экспертиза качества медицинской помощи (целевая) путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи в Больнице.

По результатам проверки составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 16.01.2017 N 10571/НОВ, которым к Больнице применены финансовые санкции в размере уменьшения оплаты за случай оказания медицинской помощи в размере 53 564,16 руб. и штраф в размере 8 438,90 руб.

Основанием для применения финансовых санкций послужило наличие нарушений, допущенных Больницей при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, а именно код дефекта/нарушения: "3.6. Нарушение преемственности в лечении, приведшее к увеличению сроков лечения или повлекшее вред".

31.01.2018 Больница направила в адрес ТФОМС КО претензию N 98 и протокол разногласий N 99.

В ответе на претензию ТФОМС КО указал на то, что в случае несогласия с актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 16.01.2017 N 10571/НОВ лечебное учреждение вправе обжаловать заключение ТФОМС КО в судебном порядке.

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения Больницы в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным акта экспертизы от 16.01.2017 N 10571.

Удовлетворяя заявленные требования, суды пришли к выводу о том, что в данном случае отсутствуют основания для отказа в оплате лечебному учреждению средств, затраченных на оказание медицинской помощи, и применения финансовых санкций.

Суд кассационной инстанции, поддерживая данный вывод судов двух инстанций, исходит из обстоятельств, установленных судами.

Судами установлено, что в период с 14.09.2016 по 16.09.2016 в Больнице была оказана медицинская помощь застрахованному лицу (Тотышеву А.А.) с номером страхового полиса ОМС 5456410836000801. Страховой полис ОМС данного пациента был выдан на территории Новосибирской области.

Принимая решение, суды двух инстанций, руководствуясь положениями статей 9, 20, 28, 37-39, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 135, 138, 139, 140 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила), Порядком N 230, во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, пришли к выводу о том, что в данном случае целевая экспертиза качества медицинской помощи осуществлена с нарушением установленного Порядка.

В качестве нарушений суды указали на следующее:

- целевая экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась по запросу ТФОМС НСО по случаю лечения областного гражданина (письмо ТФОМС Кемеровской области от 17.01.2017 исх.26), тогда как случаи проведения целевой экспертизы качества, отраженные в пункте 25 Порядка не предусматривают проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи по основанию запроса территориального фонда по месту страхования;

- территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи, в данном случае ТФОМС КО, должен был провести экспертизу качества медицинской помощи в связи с летальным исходом оказания медицинской помощи;

- в настоящем случае экспертизу качества медицинской помощи должен был проводить специалист хирургического профиля, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по хирургической специальности не менее 10 лет;

- в данном случае экспертиза качества медицинской помощи не должна была проводиться экспертом качества Херасковым В.Ю., имеющим специальность "анестезиология и реаниматология".

Кассационная инстанция считает вывод судов об осуществлении целевой экспертизы качества медицинской помощи с нарушением установленного Порядка не соответствующим фактическим обстоятельствам, имеющимся в материалах дела доказательствам и приведенным нормам материального права, регулирующим данные правоотношения.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Такой Порядок утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

В соответствии с указанным Порядком экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 81 раздела XIII настоящего Порядка) по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации (пункт 22); экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде целевой экспертизы качества медицинской помощи и плановой экспертизы качества медицинской помощи (пункт 23); целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам (пункт 24).

Пунктом 25 Порядка определены случаи обязательные для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, а именно: получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации; летальных исходов (подпункт "в"); внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания; первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания; отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи (пункт 25 Порядка).

Суды в качестве нарушения указали на то, что целевая экспертиза качества медицинской помощи осуществлялась по запросу ТФОМС НСО по случаю лечения "областного гражданина", тогда как случаи проведения целевой экспертизы качества, отраженные в пункте 25 Порядка не предусматривают проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи по основанию запроса территориального фонда по месту страхования.

При этом суды сослались лишь на письмо ТФОМС КО от 17.01.2017 исх.26 (том 2 л.д. 38), из которого следует, что ТФОМС КО по запросу ТФОМС НСО направляет акт экспертизы качества медицинской помощи, полученной по случаю лечения "инобластного" гражданина и экспертные заключения.

При этом судами не учтены имеющиеся в материалах дела счет (реестр) от 13.10.2016 N 54161001 на оплату медицинской помощи (том 2 л.д. 28-29), письмо ТФОМС НСО от 16.11.2016 N эт/2348 "Об оплате счета" (том 2 л.д. 30) вместе с актом о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 13.10.2016 N 54161001 (том 2 л.д. 31-32), из которых следует, что позиция в реестре за N 1392 (Тотышев Андрей Александрович) не оплачена и требует дополнительного рассмотрения; при этом в примечании акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения по счету от 13.10.2016 N 54161001, указано - невыполнение необходимой медицинской помощи, приведшее к летальному исходу (оплата по результатам ЭКМП).

В материалах дела имеется заявка филиала Новокузнецкий ТФОМС КО на проведение экспертизы пролеченных от 12.12.2016 (том 2 л.д. 33), в которой указано на необходимость проведения экспертизы качества медицинской помощи в отношении Тотышева Андрея Александровича, по причине невыполнение необходимой медицинской помощи, приведшее к летальному исходу (оплата по результатам ЭКМП).

При таких обстоятельствах вывод судов о том, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена по основанию, не предусмотренному пунктом 25 Порядка, необоснован.

Суды также указали, что в настоящем случае экспертизу качества медицинской помощи должен был проводить специалист хирургического профиля, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по хирургической специальности не менее 10 лет; в данном случае экспертиза качества медицинской помощи не должна была проводиться экспертом качества Херасковым В.Ю., имеющим специальность "анестезиология и реаниматология".

При этом судами не учтено и не отражено в судебных актах, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проведена по поручению ТФОМС КО двумя экспертами качества медицинской помощи, включенных в реестр экспертов КМП Кемеровской области, - Херасковым Виталием Юрьевичем и Фильковым Александром Петровичем (врач хирург), каждый из которых составил экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи), что подтверждается имеющимися в материалах дела актом экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 16.01.2017 N 10571 (том 1 л.д. 51) и экспертными заключениями (протокол оценки качества медицинской помощи) (том 1 л.д. 52, 53).

В соответствии с пунктом 25 Порядка при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания медицинской помощи.

В данном случае экспертизе подвергнут весь процесс оказания медицинской помощи пациенту в условиях стационара в отделении общей хирургии и в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Таким образом, вывод судов об осуществлении экспертизы качества медицинской помощи с нарушением Порядка нельзя считать обоснованным.

Не соглашаясь с выводом судов об осуществлении экспертизы качества медицинской помощи с нарушением Порядка, тем не менее, кассационная инстанция считает, что данный вывод судов не повлек принятие неверных судебных актов, исходя из следующего.

Фондом в отношении Больницы применен следующий дефект оказания медицинской помощи: "3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица", который отражен в акте экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 16.01.2017 N 10571/НОВ.

Суды правильно указали, что в целях установления наличия оснований для отказа в оплате медицинской помощи следует устанавливать не только факт нарушений (дефектов) такой помощи и наступление таких последствий как увеличение сроков лечения и ухудшение здоровья пациента, но и наличие причинно-следственной связи между действиями врачей лечебного учреждения и наступления этих последствий.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, принимая во внимание заключение судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи, пояснения экспертов, суды исходили из того, что лечебным учреждением допущен ряд нарушений по качеству оказания медицинской помощи, однако, экспертами указано, что из-за тяжести заболевания (массивный и стремительный характер повреждения тканей поджелудочной железы, быстрое развитие осложнений и т.д.) смертельный исход пациента был непредотвратим.

Исходя из изложенного суды пришли к правильному выводу о том, что отсутствует причинно-следственная связь между действиями врачей Больницы и наступлением смерти пациента, что исключает возможность отказа в оплате лечебному учреждению средств, затраченных на оказание медицинской помощи, в связи с чем обоснованно удовлетворили заявленные требования.

Довод кассационной жалобы о том, что выводы экспертов носят вероятностный характер, кассационная инстанция отклоняет, поскольку в заключении содержится утвердительный вывод о том, что допущенные недостатки оказания Тотышеву А.А. медицинской помощи самостоятельно не могли повлиять на неблагоприятный исход заболевания, в прямой причинной связи с ним не состоят (т.3 л.д. 136 оборот).

При таких обстоятельствах оснований для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

При подаче кассационной жалобы Фондом ошибочно оплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб., которая подлежит возврату в связи с освобождением ТФОМС КО от ее оплаты в силу главы 25.3 Налогового кодекса Российской Федерации.

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 04.06.2018 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 24.08.2018 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу N А27-5150/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению от 15.10.2018 N 579800 государственную пошлину в размере 3 000 (три тысячи) рублей.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий

И.В. Перминова

 

Судьи

А.А. Кокшаров
Г.В. Чапаева

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

"Принимая решение, суды двух инстанций, руководствуясь положениями статей 9, 20, 28, 37-39, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), пунктами 135, 138, 139, 140 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила), Порядком N 230, во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, пришли к выводу о том, что в данном случае целевая экспертиза качества медицинской помощи осуществлена с нарушением установленного Порядка.

...

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Такой Порядок утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230.

...

При подаче кассационной жалобы Фондом ошибочно оплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб., которая подлежит возврату в связи с освобождением ТФОМС КО от ее оплаты в силу главы 25.3 Налогового кодекса Российской Федерации."