Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26 сентября 2003 г. N 583 "Об утверждении Московского городского стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы
от 26 сентября 2003 г. N 583
"Об утверждении Московского городского стандарта"Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"


В целях дальнейшего повышения эффективности и совершенствования организации кардиологической службы Департамента здравоохранения города Москвы, развития работы по профилактике, диагностике, лечению больных с хронической сердечной недостаточностью в г. Москве и в связи с выходом приказа Минздрава России от 27.05.2002 N 164 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" приказываю:

1. Утвердить Московский городской стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" (приложение).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения, организовать лечение больных кардиологического профиля в соответствии с настоящим Стандартом.

3. Главному кардиологу Департамента здравоохранения города Москвы Иоселиани Д.Г. оказывать методическую помощь управлениям здравоохранения административных округов и руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения по внедрению в практику их работы Стандарта; обеспечить постоянный контроль за его соблюдением.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента Лешкевича И.А.


Руководитель Департамента

А.П. Сельцовский


Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 26 сентября 2003 г. N 583


Московский городской стандарт 91500.11.0002-2002
"Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"


1. Область применения


Московский городской стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" предназначен для применения в системе здравоохранения г. Москвы.


2. Нормативные ссылки


В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322).

- ОСТ протокол ведения больных. Сердечная недостаточность (I.50) N 164, 27.05.2002 МЗ РФ

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "Сердечная недостаточность (I.50)" имеется в виду "Сердечная недостаточность (I50)"


- отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги" (ОК ПМУ N 91500.09.0001-2001) (приложение).


3. Обозначения и сокращения


АД - Артериальное давление

ИАПФ - Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ЛЖ - Левый желудочек

ОСТ - Отраслевой стандарт

СН - Сердечная недостаточность

ЧСС - Число сердечных сокращений

ЭКГ - Электрокардиография

ЭХО-КГ - Эхокардиография

DT - Время замедления транмитрального потока крови

IVRT - Время изоволюметрического расслабления левого желудочка

Va - Скорость трансмитрального потока в предсердную фазу наполнения левого желудока (систолу левого предсердия)

Vd - Скорость антеградной ранней диастолической волны кровотока в легочных венах

Ve - Скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (трансмитральный поток)

Vs - Скорость антеградной систолической волны кровотока в легочных венах


4. Общие положения


Московский городской стандарт "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" создан с целью нормативного обеспечения реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5322) в соответствии с Отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность" N 164, 27.05.2002 МЗ РФ Московский городской стандарт разработан для решения следующих задач:

- Установления единых требований к порядку профилактики, диагностики, лечения больных с хронической сердечной недостаточностью.

- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью.

- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории г. Москвы в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения общего профиля г. Москвы, включая специализированные кардиологические учреждения/отделения.

Требования настоящего стандарта могут быть применены к взрослым пациентам, страдающим хронической сердечной недостаточностью. Случаи легочного сердца, острой сердечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности у детей в данном документе не рассматриваются.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных согласно ОСТ N 91500.09.0001-1999 "Протоколы ведения больных. Общие положения":

A. Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B. Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

C. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных, обстоятельств,

D. Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации,

E. Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.


5. Определение понятия


СН - сложный симптомокомплекс, характеризующийся слабостью, одышкой, задержкой жидкости, который развивается вследствие различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к:

- неспособности сердца перекачивать кровь со скоростью, необходимой для удовлетворения метаболических потребностей тканей, или же обеспечению этих потребностей только при повышенном давлении наполнения;

- хронической гиперактивации нейрогормональных систем.

Понятия "сердечная недостаточность" и "хроническая сердечная недостаточность" по существу являются синонимами, поскольку, говоря об острой сердечной недостаточности, принято указывать ее конкретную форму - острый (кардиогенный) отек легких или кардиогенный шок.


6. Этиология


СН является следствием многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, основными из которых (в 60 - 65% случаев) являются ИБС и артериальная гипертония. Возрастает удельный вес в развитии СН первичной дилатационной кардиомиопатии, но реже, чем ранее СН является следствием ревматических пороков сердца.

Во многих случаях не одно, а два или более заболевания могут быть причинами или факторами риска развития СН. Особенно часто встречается сочетание ИБС с артериальной гипертонией и (или) сахарным диабетом. У пожилых больных с ревматическими пороками сердца симптомы и признаки СН могут быть связаны также и с сопутствующей ИБС.


7. Патогенез


К факторам, имеющим основное значение в возникновении и прогрессировании СН, относят:

1. Наличие заболевания сердечно-сосудистой системы.

2. Нарушение сократительной способности миокарда.

3. Водно-электролитные изменения с задержкой натрия и воды.

Первоначально компенсаторные механизмы (гипертрофия миокарда, дилатация полостей сердца, активация нейрогуморальных систем - симпатико-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, натрийуретического фактора), направлены на поддержание сердечного выброса и уровня АД в условиях нарушенной сократительной способности миокарда. Однако в дальнейшем происходит дезадаптация компенсаторных механизмов и появляется клиническая симптоматика СН.


8. Классификации сердечной недостаточности


В отечественной клинической практике традиционно выделяют стадии СН, определяемые по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935):

Стадия I. Начальная скрытая недостаточность кровообращения, проявляющаяся только при физической нагрузке, в покое эти явления исчезают, гемодинамика не нарушена.

Стадия II. Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения выражены в покое.

Период А. Признаки недостаточности кровообращения выражены в покое умеренно, нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

Период Б. Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

Стадия III Конечная дистрофическая, с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Кроме того, для оценки степени выраженности симптомов используется классификация СН по функциональным классам, предложенная в 1964 г. Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией (NYHA):

Функциональный класс I - отсутствие ограничений физической активности; обычная физическая нагрузка не вызывает симптомы СН.

Функциональный класс II - легкое ограничение физической активности, в покое самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вызывает симптомы СН.

Функциональный класс III - заметное ограничение физической активности; в покое самочувствие пациентов нормальное, однако физическая нагрузка меньше, чем обычная, вызывает симптомы СН.

Функциональный класс IV - неспособность переносить физическую нагрузку без симптомов СН, симптомы присутствуют в покое и усиливаются при любой физической нагрузке.

Для количественной оценки толерантности больного к физической нагрузке используют пробу с 6-минутной ходьбой. Способность больного за 6 мин пройти расстояние

от 426 до 550 м - соответствует легкой СН,

от 150 до 425 м - средней и

до 150 м - тяжелой СН.


9. Порядок включения пациента в протокол


В протокол включают пациентов с заболеваниями, при которых возможно развитие СН. Модель определяют по состоянию больного, удовлетворяющему критериям и признакам диагностики конкретной модели (см. раздел 10).

В основе разделения больных с синдромом СН (Код по МКБ-10:I.50) на модели (таблица 1) лежат стадия заболевания (согласно калассификации В.Х. Василенко, Н.Д. Стражеско) и фаза (стабильная или прогрессирующая), а также функциональная активность пациентов (классификация NYHA)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "Код по МКБ-10:I50"


Таблица 1


Характеристика моделей пациентов в ПВБ "Сердечная недостаточность"


Модель пациента стадия: фаза: осложнение:
01 I Стабильная Без осложнений
02 II А Прогрессирующая Без осложнений
03 II А Стабильная Без осложнений
04 II Б Прогрессирующая Без осложнений
05 II Б Стабильная Без осложнений
06 III Прогрессирующая Без осложнений
07 III Стабильная Без осложнений

10. Критерии и признаки, определяющие модель пациента


 Модель 01
     1.     Клинические симптомы СН -  сердцебиение,  одышка,  ортопноэ,
            цианоз и пр. - отсутствуют в покое и при обычной  физической
            нагрузке.
     2.     Нет  задержки  жидкости   (нормальный   баланс     выпитой и
            выделенной жидкости).
     3.     Систолическая (снижение  фракции  выброса  ниже  45%)  и/или
            диастолическая дисфункция желудочков - определяются в  покое
            или при физической нагрузке.
     4.     На протяжении длительного времени - месяцы -  не  появляются
            клинические симптомы заболевания, нет ограничения физической
            активности, нет задержки жидкости.
 Модель 02
     1.     Умеренное ограничение  физической  активности:   состояние в
            покое комфортное, но обычная  физическая  нагрузка  вызывает
            одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость, слабость.
     2.     Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.
     3.     На протяжении достаточно короткого времени - несколько  дней
            или недель происходит нарастание  симптоматики  заболевания:
            одышки, цианоза, отмечается увеличение застойных  явлений  в
            легких;   возможны    приступы    острой    левожелудочковой
            недостаточности.
     4.     Обратимость симптомов СН.
 Модель 03
     1.     Умеренное ограничение  физической  активности:   состояние в
            покое комфортное, но обычная  физическая  нагрузка  вызывает
            одышку, сердцебиения, повышенную утомляемость, слабость.
     2.     Застой в одном из кругов (большом или малом) кровообращения.
     3.     На протяжении длительного времени  -  недели,  месяцы   - не
            происходит нарастания симптоматики заболевания.
     4.     Обратимость симптомов СН.
 Модель 04
     1.     Заметное  ограничение   физической   активности;     в покое
            самочувствие пациентов обычное, однако  физическая  нагрузка
            меньше,  чем  привычная,  вызывает   одышку,   сердцебиение,
            повышенную утомляемость, слабость.
     2.     Застой в малом и большом круге кровообращения.
     3.     На  протяжении  достаточно  короткого  времени  -  несколько
            дней/недель    -    происходит    нарастание    симптоматики
            заболевания:   одышки,   цианоза,   отмечается    увеличение
            застойных  явлений  в  легких;  возможны   приступы   острой
            левожелудочковой недостаточности.
     4.     Частичная обратимость симптомов СН.
 Модель 05
     1.     Заметное  ограничение   физической   активности;     в покое
            самочувствие пациентов обычное, однако  физическая  нагрузка
            меньше,  чем  привычная,  вызывает   одышку,   сердцебиения,
            повышенную утомляемость, слабость.
     2.     Застой в малом и большом круге кровообращения.
     3.     На протяжении длительного времени  -  недели,  месяцы   - не
            происходит нарастания симптоматики заболевания.
     4.     Частичная обратимость симптомов СН.
 Модель 06
     1.     Неспособность переносить  физическую  нагрузку  без  одышки,
            сердцебиения, повышенной  утомляемости,  слабости;  симптомы
            присутствуют в покое  и  усиливаются  при  любой  физической
            нагрузке.
     2.     Застой в обоих (малом и большом) кругах кровообращения.
     3.     На  протяжении  достаточно  короткого  времени  -  несколько
            дней/недель    -    происходит    нарастание    симптоматики
            заболевания:   одышки,   цианоза,   отмечается    увеличение
            застойных  явлений  в  легких;  возможны   приступы   острой
            левожелудочковой недостаточности.
     4.     Невозможность полной обратимости симптомов СН.
 Модель 07
     1.     Неспособность переносить  физическую  нагрузку  без  одышки,
            сердцебиения, повышенной  утомляемости,  слабости;  симптомы
            присутствуют в покое  и  усиливаются  при  любой  физической
            нагрузке.
     2.     Застой в обоих (малом и большом) кругах кровообращения.
     3.     На протяжении длительного времени  -  недели,  месяцы   - не
            происходит нарастания симптоматики заболевания.
     4.     Невозможность полной обратимости симптомов СН.

11. Правила изменения требованиq# при выполнении протокола и прекращение действия требований протокола


1. При отсутствии признаков СН (по результатам проведенных диагностических исследований) формируется новая диагностическая концепция.

2. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, при отсутствии СН, пациент переходит в Протокол ведения больных с соответствующим/выявленным заболеванием/синдромом.

3. При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностически-лечебных мероприятий, наряду с признаками СН медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями: а) раздела этого Протокола ведения больных, соответствующего лечению СН, и б) Протокола ведения больных с выявленным заболеванием/синдромом.


12. Организация и условия оказания медицинской помощи


Для больных со стабильной фазой заболевания (модели 01, 03 и 05) - условия оказания помощи - амбулаторные

Для прогрессирующей фазы заболевания (модели 02, 04, 06 и 07) - условия могут быть амбулаторными и стационарными.

Оказание медицинской помощи больным с СН проводится врачами кардиологами, терапевтами, гериатрами, семейными врачами. В оказании помощи принимают участие клинический фармаколог, при лечении пациентов пожилого и старческого возраста - врач-гериатр, а также медицинские сестры, имеющие специальную подготовку.

Амбулаторно-поликлиническая помощь - основное звено оказания медицинской помощи больным с СН.

Стационарное лечение - осуществляется в терапевтических и специализированных кардиологических отделениях, а также отделениях иного профиля. Одним из условий оказания квалифицированной помощи является наличие в штате врачей, имеющих подготовку по кардиологии и достаточный опыт работы лечения пациентов с СН. При возможности в отделениях выделяют специализированные койки для больных с СН.

Больные с СН госпитализируются при:

- прогрессирующей СН, невозможности проведения лечения в амбулаторных условиях;

- возникновении острой коронарной недостаточности, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких);

- присоединении осложнений: пневмонии, нарушений ритма, тромбоэмболии и др.;

- симптоматической гипотензии, обморочных состояний.

Лечение в стационарных условиях проводится до уменьшения выраженности клинических признаков СН и/или стабилизации состояния больного.


13. Требования к диагностике


Требования к диагностике на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе оказания помощи при соответствующих моделях представлены в таблице 2. Кратность выполнения обязательных диагностических процедур, помеченных знаком (О) обычно составляет 1 раз. Процедуры, помеченные знаком (П) означают, что они выполняются обычно также однократно при необходимости (по потребности) для постановки диагноза или определения тяжести состояния больного.


Таблица 2


Требования к диагностике на разных этапах оказания помощи


Код Модели 01 02 03 04 05 06 07
по КПМУ Условия оказания
помощи
Амб Стац Амб Амб Стац Амб Амб Стац Амб Стац Амб
01.10.001 Сбор анамнеза и
жалоб при патологии
сердца и перикарда
О О О О О О О О О О О
01.10.002 Визуальное
исследование при
патологии сердца и
перикарда
О О О О О О О О О О О
01.10.003 Пальпация при
патологии сердца и
перикарда
О О О О О О О О О О О
01.10.004 Перкуссия при
патологии сердца и
перикарда
О О О О О О О О О О О
01.10.005 Аускультация при
патологии сердца и
перикарда
О О О О О О О О О О О
02.09.001 Измерения частоты
дыхания
О О О О О О О О О О О
02.10.002 Измерение частоты
сердцебиения
О О О О О О О О О О О
02.12.001 Исследование пульса О О О О О О О О О О О
02.12.002 Измерение АД на
периферических
артериях
О О О О О О О О О О О
05.10.001 Регистрация ЭКГ О О О О О О О О О О О
05.10.007 Расшифровка,
описание и
интерпретация ЭКГ
данных
О О О О О О О О О О О
06.09.001 Рентгеноскопия
легких
П О П О О П П О П О О
06.10.001 Рентгеноскопия
сердца и перикарда
П О П О О П П О П О О
06.09.008 Рентгенография
легких
П П П П П П П П П П П
06.10.002 Рентгенография
сердца в трех
проекциях
П П П П П П П П П П П
06.10.003 Рентгенография
сердца с
контрастированием
пищевода
П П П П П П П П П П П
06.12.001 Рентгенография аорты П П П П П П П П П П П
06.12.002 Рентгенография
легочной артерии
П П П П П П П П П П П
11.05.001 Взятие крови из
пальца
О О О О О О О О О О О
09.05.003 Исследование уровня
общего гемоглобина в
крови
О О О О О О О О О О О
08.05.004 Исследование уровня
лейкоцитов в крови
П О П П О П П О П О П
08.05.005 Исследование уровня
тромбоцитов в крови
П П П П П П П П П П П
08.05.006 Соотношение
лейкоцитов в крови
(подсчет формулы
крови)
П О П П О П П О П О О
12.05.001 Исследование
оседания эритроцитов
П О П П О П О О П О П
02.01.001 Измерение массы тела П П П П П П П П П П П
09.28.001 Исследование осадка
мочи
П О П П О П О П П О О
09.28.003 Определение белка в
моче
П О П   О П О О П О О
09.28.022 Определение объема
мочи
О О П   О П О О П О О
09.28.023 Опрделение удельного
веса мочи
П О П П О П П О П П П
02.12.003 Измерение
центрального
венозного давления
              П   П  
04.10.001 Фонокардиография П П П П П П П П П П П
04.10.002 Эхокардиография О П П П П П П П П П П
04.14.001 Ультразвуковое
исследование печени
  П П П П П П П П П П
04.28.001 Ультразвуковое
исследование почек
  П П П П П П П П П П
05.10.002 Регистрация
электрической
активности
проводящей системы
сердца
  П   П              
05.10.004 Холтеровское
мониторирование
П П П П П П П П П П П
06.10.005 Компьютерная
томография органов
грудной полости
П П П П П П П     П П
06.10.007 Коронаграфия   П                  
07.10.001 Сцинтиграфия
миокарда
  П                  
09.05.004 Исследование уровня
альфа-липопротеинов
(высокой плотности)
в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.009 Исследование уровня
С-реактивного белка
в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.010 Исследование уровня
общего белка в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.011 Исследование уровня
альбумина в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.012 Исследование уровня
общего глобулина в
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.013 Определение
альбумин/глобулино-
вого соотношения в
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.014 Исследование уровня
глобулиновых фракций
в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.020 Исследование уровня
креатинина в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.021 Исследование уровня
общего билирубина в
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.022 Исследование уровня
фракций билирубина в
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.023 Исследование уровня
глюкозы в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.025 Исследование уровня
нейтральных жиров и
триглицеридов плазмы
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.026 Исследование уровня
холестерина в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.028 Исследование уровня
беталипопротеинов
(низкой плотности) в
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.030 Исследование уровня
натрия в крови
  П П П П П П П П П П
09.05.031 Исследование уровня
калия в крови
П П П П П П П П П П П
09.05.035 Исследование уровня
лекарств в крови
    П П П П П П П П П
09.05.039 Исследование уровня
лактатдегидрогеназы
и ее изоферментов в
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.061 Исследование уровня
общего тироксина
сыворотки (ТП4)
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.071 Исследование уровня
гормонов коры
надпочечников в
крови
П П П П П П П П П П П
09.05.072 Исследование уровня
гормонов мозгового
слоя надпочечников в
крови
П П П П П П П П П П П
09.09.002 Цитологическое
исследование
плевральной жидкости
  П     П П П П П П П
09.09.003 Биохимическое
исследование
плевральной жидкости
  П     П П П П П П П
09.31.001 Исследование
физических свойств
перитонеальной
(асцитической)
жидкости
        П П П П П П П
11.09.004 Пункция плевральной
полости
  П     П П П П П П П
11.31.001 Парацентез               П П П  
11.12.009 Взятие крови из
периферической вены
  П П П П П П П П П П
12.05.026 Исследование уровня
кислорода крови
П П П П П П П П П П П

13.1. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи на этапе диагностики

При обследовании пациента с подозрением на СН необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Имеется ли у больного СН и, если да, то, как давно появились ее симптомы, какова ее причина?

- установить наличие заболевания сердца по данным анамнеза, клинического осмотра и результатами лабораторно-инструментальных методов;

- исключить другие заболевания, которые могут симулировать симптомы СН.

2. Какова форма СН: лево-, или/и правожелудочковая? систолическая и/или диастолическая?

3. Какова тяжесть клинических симптомов и степень ограничения физической активности?

4. Есть ли факторы, вызывающие прогрессирование СН и способствующие ее декомпенсации?

5. Каков ближайший и отдаленный прогноз и возможности его улучшения с помощью медикаментозной терапии или оперативного вмешательства?

Диагностировать СН следует на основании трех критериев, из которых наличие первых двух являются обязательными (рекомендации рабочей группы по СН Европейского общества кардиологов):

1. Симптомы СН (в покое или при физической нагрузке).

2. Объективные признаки дисфункции сердца (в покое).

3. Положительный эффект терапии, направленной на устранение признаков СН (в случаях, когда диагноз вызывает сомнение).

13.2. Основные клинические симптомы СН:

- Одышка. Первоначально возникает при физической нагрузке и затем, по мере прогрессирования заболевания, появляется в покое.

Клиническими вариантами одышки являются ортопноэ и сердечная астма.

Ортопноэ - затруднение дыхания в положении лежа вследствие перераспределения жидкости из брюшной полости и нижних конечностей в грудную клетку и, как следствие, повышения гидростатического давления в легочных капиллярах. Для больных с ортопноэ типично положение с приподнятой верхней частью туловища. При присоединении правожелудочковой недостаточности выраженность ортопноэ может уменьшаться.

Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) - приступы затрудненного дыхания, возникающие, как правило, в ночные часы и сопровождающиеся просыпанием больного.

- Отеки. Периферические отеки чаще определяются на нижних конечностях как симметричные, мягкие, возникающие или усиливающиеся в дневное и вечернее время. Локализация их зависит от положения тела. У больных, соблюдающих постельный режим, отеки определяются в области крестца. Отеки на лице, кистях при СН возникают редко, обычно на поздних стадиях заболевания, когда имеются и внутриполостные отеки - гидроторакс, асцит, гидроперикард.

- Утомляемость при физической нагрузке. Типичный и инвалидизирующий симптом, обусловленный, отчасти, изменениями скелетной мускулатуры (недостаточной перфузией, атрофией).

- Абдоминальные симптомы (боли в животе, тошнота), ассоциированные с асцитом и/или увеличением печени.

- Бледность и цианоз кожных покровов, похолодание конечностей - связанны с сужением периферических сосудов вследствие централизации кровотока, необходимой для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов (мозга, сердца, почек).

- Необъяснимая другими причинами спутанность сознания, умственные расстройства, усталость у больных пожилого и старческого возраста.

Каждый из этих симптомов имеет значение для диагностики СН только при наличии заболевания, приводящего к развитию СН. Отсутствие этого заболевания, скорее всего, свидетельствует о внесердечном генезе симптомов (например, одышка - при болезнях легких, отеки ног - при хронической венозной недостаточности нижних конечностей).

13.3. Клинический анамнез. Одышка (диспноэ) и утомляемость являются типичными признаками СН, однако они часто могут наблюдаться и при других состояниях (например, респираторное заболевание, ожирение). Наличие в анамнезе указаний на заболевания сердца (например, стенокардию, гипертензию, инфаркт миокарда или ревматическую атаку, порок клапанов) увеличивает вероятность того, что имеющиеся у пациента симптомы обусловлены СН, наличие в анамнезе других заболеваний (например, анемии, легочной, почечной или печеночной недостаточности) уменьшает вероятность СН.

13.4. Физикальное исследование

При физикальном обследовании больного акцентируют внимание на:

- выявлении признаков активации симпатической нервной системы - увеличение ЧСС (модели 01 - 07);

- исключение (модель 01) или выявление признаков застоя в малом круге кровообращения - ослабление дыхания, влажные хрипы в нижних отделах легких (для модели 02 и 03) или в малом и большом круге кровообращения - ослаблении дыхания, влажных хрипов в нижних отделах легких, увеличении печени, отеков нижних конечностей, пояснично-крестцовой области, набухших шейных вен, асцит (для моделей 04 - 07).

- уточнение причины СН - определяют наличие шумов в сердце, особенностей тонов и пр.

С этой целью последовательно проводят:

а) общий осмотр больного, в том числе кожных покровов, слизистых, подкожно-жировой клетчатки (в направлении лицо - верхние конечности - нижние конечности - пояснично-крестцовая область) для выявления:

- цианоза - для СН характерен акроцианоз, холодный (для моделей 02 - 07) отеков, чаще симметричных (для моделей 04 - 07)

- снижения тургора кожи и потери мышечной массы (для моделей 06 - 07).

б) определение пульса:

Слабый артериальный - характерен для состояний с малым сердечным выбросом и повышенным перферическим сопротивлением, альтернирующий - для тяжелой левожелудочковой недостаточности и пр., яремный венозный - для тяжелой правожелудочковой СН;

в) исследование области сердца: осмотр - деформации, послеоперационные рубцы и пр., пальпацию - верхушечный толчок, характер которого определяется основным заболеванием, приведшим к СН; перкуссию - изменение (расширение) границ сердца; аускультацию - тоны, шумы сердца, ЧСС;

г) перкуссию и аускультацию легких - укорочение перкуторного звука, влажные хрипы может свидетельствовать о застое, измерение ЧДД;

д) осмотр, перкуссию и пальпацию живота - границы печени, свободная жидкость;

е) измерение АД

Наибольшую информативность при диагностике СН имеют:

- III тон сердца (модели 02 - 07);

- латерально смещенный верхушечный толчок (модели 02 - 07);

- влажные хрипы в легких; (модели 02 - 07)

- набухшие шейные вены (модели 04 - 07);

- увеличение печени (модели 04 - 07).

Отсутствие динамики симптомов (по данным анамнеза, сравнительного осмотра) в течение нескольких недель свидетельствует о стабильности СН.

13.5. Эхокардиография (ЭХО-КГ)

Дает важную информацию для диагностики СН, дифференциального диагноза заболеваний, которые могут стать причиной СН.

С помощью ЭХО-КГ можно с высокой точностью диагностировать наличие:

- пороков сердца и оценивать их тяжесть

- перикардиального выпота

- аневризмы левого желудочка

- тромбов в полостях сердца

ЭХО-КГ позволяет определить:

- функциональное состояние клапанов

- размеры полостей сердца

- гипертрофию стенок желудочков

- локальную (регионарную, сегментарную) сократимость

- систолическую и диастолическую функции сердца.

Нарушения локальной (регионарной) сократимости левого желудочка характерны для ИБС, в отличие от дилатационной кардиомиопатии, при которой чаще имеет место (тотальное) диффузное нарушение сократимости левого и правого желудочка.

В связи с тем, что на ранних стадиях заболевания клинические симптомы отсутствуют, для диагностики СН применяют ЭХО-КГ, которая является обязательным диагностическим методом только для модели 01 (таблица 2).

Алгоритм эхокардиографии (ЭХО-КГ)

- оценивают состояние структур сердца и сократимость левого желудочка,

- количественно определяют размеры полостей,

- толщину стенок желудочков,

- фракцию выброса (биплановым методом, по Simpson).

Факторами риска СН, выявляемыми данным методом, являются: гипертрофия миокарда ЛЖ, дилатация полостей сердца (конечный диастолический размер > 6,0 см), увеличение индекса сферичности ЛЖ, нарушение локальной сократимости ЛЖ. На снижение систолической функции ЛЖ указывает фракция выброса < 45%.

Допплерографически (в импульсном и/или непрерывноволновом режимах) проводят исследование внутрисердечных потоков и крупных сосудов (аорты, легочной артерии и легочных вен). Оценивают клапанную регургитацию и диастолическую функцию сердца при определении параметров трансмитрального кровотока (соотношение Ve/Va, IVRT, DT) и кровотока в легочных венах (соотношение Vs/Vd и т.д.);

Критериями диастолической недостаточности ЛЖ являются:

=> замедленное изоволюметрическое расслабление (IVRT > 105 мс);

=> и/или замедленное раннее наполнение ЛЖ (Ve/Va < 0,8 и DT > 280 мс, Vs/Vd > 2,5).

=> при наличии диастолической недостаточности определяют ее тип (нарушение релаксации, псевдонормальный или рестриктивный);

При плохом "ультразвуковом окне" и недостаточно информативном трансторакальном исследовании проводится чреспищеводная ЭХО-КГ.

13.6. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ)

При ЭКГ оценивают ритм сердца, наличие гипертрофии и ишемии миокарда, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости. Необходимо также выявление признаков гипо- и гиперкалиемии, что имеет значение при применении диуретиков, сердечных гликозидов, ИАПФ. Отсутствие изменений на ЭКГ свидетельствует, скорее всего, об отсутствии у больного СН и другой причине имеющихся симптомов.

13.7. Рентгенологические исследования

При установлении первичного диагноза СН всем больным должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при котором оценивают:

=> размеры и конфигурацию сердца и крупных сосудов;

=> наличие признаков повышения давления в легочных венах (перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких, увеличение диаметра сосудов) и застоя в малом круге кровообращения (линии Керли, расширение корней легких и/или патологические тени, связанные с корнями легких, транссудат в плевральных полостях).

Это позволяет диагностировать:

- дилатацию сердца

- увеличение поперечного размера > 15,5 см у мужчин и > 14,5 см у женщин,

- увеличение кардиоторакального индекса (отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой проекции > 0,5 (или 50%).

- признаки венозного застоя в легких, отек интерстициальный и альвеолярный

- кальцификацию клапанных структур или перикарда, аневризму левого желудочка, перикардиальный выпот,

- при выполнении также в косых проекциях - увеличение левого предсердия при пороках митрального клапана.

Результаты рентгенологического исследования помогают оценить причину СН (пороки сердца, перикардит и пр.), дифференцировать сердечную и дыхательную недостаточность. Выявление кардиомегалии, особенно в сочетании с признаками венозного застоя в легких, подтверждают диагноз СН. Отсутствие изменений не исключает диагноза СН.

13.8. Определение суточного диуреза

При установлении первичного диагноза СН всем больным должны быть выполнены определение баланса потребленной и выделенной за сутки жидкости. Нулевой баланс указывает на отсутствие задержки жидкости, отрицательный баланс (объем выпитой жидкости больше объема выделенной) - на задержку жидкости в организме.

13.9. Лабораторные исследования

Исследования общего белка, мочевины и креатинина крови, электролитов плазмы и т.д. - используют в соответствии с конкретной лечебно-диагностической ситуацией для исключения внесердечной этиологии одышки или отечного синдрома (например, анемии или нефротического синдрома), а также для установления тяжести функциональных расстройств (например, протеинурия, повышение креатинина может быть проявлением застойной почки), либо для выявления осложнений (например, лейкоцитоз и ускорение СОЭ может свидетельствовать о воспалительных осложнениях СН - застойная или инфарктная пневмония). См. также раздел 14.11.


ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "раздел 13.11"


13.10. Плевральная пункция

Плевральная пункция с удалением жидкости может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом (модели 04, 06, 07) и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Анализ, полученной в ходе пункции жидкости, является обязательным. Для транссудата является характерным:

- внешний вид - соломенного цвета, прозрачная, без запаха, невязкая;

- удельный вес < 1,015;

- содержание белка и его отношение к белку сыворотки крови < 0,5;

- уровень ЛДГ и его отношение к ЛДГ сыворотки крови < 0,6 (при возможности).

Если показатели плеврального выпота не соответствуют вышеуказанным, то данный выпот может являться экссудатом и следует продолжить диагностическое обследование больного с цитологическим исследованием плевральной жидкости.

13.11. Другие методы исследования имеют ограниченное значение в диагностике СН и используются лишь по определенным показаниям.

=> Коронарная ангиография - для определения возможности реваскулиризации ишемизированного миокарда. Ее результаты могут быть полезными при дифференциальной диагностике дилатационной и ишемической кардиомиопатий.

=> Катетеризация полостей сердца - для измерения давления в полостях сердца и легочной артерии, проведения электрофизиологического исследования при повторных угрожающих жизни желудочковых аритмиях, взятия биоптата из эндомиокарда для диагностики специфических поражений сердечной мышцы.

=> Левосторонняя вентрикулография - для оценки нарушений локальной и тотальной сократимости, фракции выброса, выявления аневризмы левого желудочка

=> Пробы с дозированной физической нагрузкой имеют ограниченное диагностическое значение, поскольку одышка или слабость, лимитирующие работоспособность, не являются достаточно специфичными признаками СН. Правда, отрицательный результат пробы с дозированной физической нагрузкой у больного, не получающего лечения, полностью исключает наличие СН. С другой стороны, пробы с дозированной физической нагрузкой помогают более объективно оценить функциональные нарушения, тяжесть симптомов, а также эффективность терапии.

=> Суточное мониторирование ЭКГ проводится у больных с сердцебиением и эпизодами потери сознания, которые могут быть связаны с нарушениями ритма сердца.

=> Компьтерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить точную информацию о структуре и функции сердца, а также движении его стенок. Несмотря на высокую диагностическую ценность, эти методы не имеют широкого распространения из-за большой стоимости.

13.12. Особые группы больных и клинические ситуации

Больные с впервые выявленными признаками систолической недостаточности сердца

Для уточнения этиологии СН и подходов к лечению рекомендуется определение:

- строения и функции сердца;

- гемоглобина;

- креатинина сыворотки;

- общего билирубина и его фракций;

- общего белка и его фракций;

- белка и осадка мочи;

- уровня общего тироксина, Т4 (у пациентов моложе 65 лет и/или при наличии мерцательной аритмии).

Больные пожилого возраста

При нарушениях движений (например, при артрозах нижних конечностей), снижении памяти, старческой деменции рекомендуется назначение несложных для больного и неинвазивных процедур.

При ЭХО-КГ следует акцентировать внимание на определении:

- диастолической дисфункции, так как примерно у половины больных с СН этой возрастной группы определяется изолированная диастолическая недостаточность при нормальных показателях фракции выброса левого желудочка;

- дегенеративных клапанных изменений (кальциноза створок, клапанного кольца, папиллярных мышц);

- нарушений региональной сократимости миокарда.

Выявление нарушений ритма и проводимости

При выявлении желудочковых нарушений ритма при стандартной ЭКГ может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), исследование электролитов крови (калий, магний);

Суточное мониторирование ЭКГ целесообразно проводить также больным с СН при наличии обмороков, возможной причиной которых могут быть желудочковые нарушения ритма (убедительность доказательства С) или нарушения проводимости.

В других ситуациях скрининг на аритмии не является обязательным.

Больные с мерцательной аритмией

Больным с впервые выявленной мерцательной аритмией рекомендуется:

- исследование функции щитовидной железы;

- исследование состояния камер и клапанного аппарата сердца (исключить/выявить порок сердца);

- исключить алкоголизм.

Для исключения или подтверждения наличия синдрома слабости синусового узла может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ.

Следует оценить возможность восстановления синусового ритма. Больным с поперечным диаметром левого предсердия < 50 мм (по данным трансторакальной или чреспищеводной ЭХО-КГ) и продолжительностью мерцательной аритмии менее 1 года может быть рекомендована кардиоверсия, за 3 - 4 недели, до проведения которой проводят терапию антикоагулянтами (убедительность доказательства С).

Больные с сопутствующей стенокардией

Может быть рекомендовано суточное мониторирование ЭКГ;

для больных относящихся к моделям 01 - 03 могут быть рекомендованы:

- стресс-ЭХО-КГ;

- исследование коронарных артерий (коронарография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и др.).

13.13. Наиболее типичные ошибки диагностического этапа:

- Не полностью проведен сбор анамнеза, физикальное исследование.

- Не определена причина СН.

- Не проведено исходное исследование функции левого желудочка.

- Не проведена оценка сопутствующей ишемии миокарда.

- Не обосновано частое использование ЭКГ, ЭХО-КГ для оценки прогрессирования СН

- Не обоснованное использование суточного мониторирования ЭКГ


14. Требования к лечению на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе оказания помощи


Лечение СН должно быть направлено на:

- коррекцию причины, вызвавшей СН;

- уменьшение основных симптомов СН (одышки, утомляемости);

- защиту органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура)

- улучшение "качества жизни";

- улучшение прогноза.

Тактика ведения больных с СН подразумевает

- раннее начало

- регулярность терапии

- использованием адекватных препаратов и их доз.

Кроме того, необходимо уделять внимание состояниям, способствующим ухудшению течения СН (например, мерцательной аритмии).

В процессе лечения определяют:

- Соблюдает ли пациент рекомендованную диету и режим физической активности?

- Эффективны ли принимаемые лекарственные препараты?

- Принимает ли пациент препараты в адекватных ("целевых") дозах?

- Имеются ли и каковы побочные эффекты назначенных лекарств?

- В случае несоблюдения или отказа от назначенного лечения выясняют причину

Требования к лечению на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапе оказания помощи при соответствующих моделях представлены в таблице 3.


Таблица 3


Требования к лечению на различных этапах оказания помощи


Код Модели 01 02 03 04 05 06 07
по КПМУ Условия оказания
помощи
Амб Стац Амб Амб Стац Амб Амб Стац Амб Стац Амб
01.10.001 Сбор анамнеза и
жалоб при патологии
сердца и перикарда
А А А А А А А А А А А
01.10.005 Аускультация при
патологии сердца и
перикарда
А А А А А А А А А А А
02.09.001 Измерения частоты
дыхания
А А А А А А А А А А А
02.10.002 Измерение частоты
сердцебиения
А А А А А А А А А А А
02.12.001 Исследование пульса А А А А А А А А А А А
02.12.002 Измерение АД на
периферических
артериях
А А А А А А А А А А А
05.10.001 Регистрация ЭКГ А А А А А А А А А А А
05.10.007 Расшифровка,
описание и
интерпретация ЭКГ
данных
А А А А А А А А А А А
09.28.022 Определение объема
мочи
А А А А А А А А А А А
25.10.001 Назначение
лекарственной
терапии при
заболеваниях сердца
и перикарда
А А А А А А А А А А А
25.10.002 Назначение
диетической терапии
при заболеваниях
сердца и перикарда
А А А А А А А А А А А
25.10.003 Назначение
лечебно-оздоровите-
льного режима при
заболеваниях сердца
и перикарда
А А А А А А А А А А А
02.01.001 Измерение массы
тела
А П А А П А А П П П П
04.10.002 Эхокардиография П П П П П П П П П П П
05.10.004 Холтеровское
мониторирование
П П П П П П П П П П П
12.10.001 Электрокардиография
с физическими
упражнениями
П   П                
12.10.002 Электрокардиография
с применением
медикаментов
П П                  
06.09.008 Рентгенография
легких
  П П П П П П П П П П
06.10.001 Рентгеноскопия
сердца и перикарда
  П   П П   П П   П П
09.28.001 Исследование осадка
мочи
  П П П П   П П П П П
09.28.003 Определение белка в
моче
        А     А   А А
11.05.001 Взятие крови из
пальца
П П П П А П П А   А А
11.12.009 Взятие крови из
периферической вены
П     П   П П А      
08.05.004 Исследование уровня
лейкоцитов в крови
  П П П А П П А П А А
08.05.006 Соотношение
лейкоцитов в крови
(подсчет формулы
крови)
  П П П А П П А П А А
12.05.001 Исследование
оседания
эритроцитов
  П П П А П П А П А А
09.05.003 Исследование уровня
общего гемоглобина
в крови
П П П П П П П А П А П
09.05.017 Исследование уровня
мочевины в крови
  П П П П П П А П А П
09.05.020 Исследование уровня
креатинина в крови
П П П П П П П А П А П
09.05.021 Исследование уровня
общего билирубина в
крови
П П П П П П П А П А П
09.05.022 Исследование уровня
фракций билирубина
в крови
П П П П П П П А П А П
09.05.030 Исследование уровня
натрия в крови
  П П П П П П А П А П
09.05.031 Исследование уровня
калия в крови
П П П П П П П А П А П
12.05.026 Исследование уровня
кислорода крови
П П     П П   П П П П
12.05.027 Определение
протромбинового
(тромбопластинового
) времени в крови
или в плазме
          П   П П П П
09.05.035 Исследование уровня
лекарств в крови
  П     П     П   П  
11.09.004 Пункция плевральной
полости
              П П    
11.10.004 Пункция перикарда         П     П П    
09.09.002 Цитологическое
исследование
плевральной
жидкости
              П      
09.09.003 Биохимическое
исследование
плевральной
жидкости
        П     П      
11.31.001 Парацентез               П П П П
09.31.001 Исследование
физических свойств
перитонеальной
(асцитической)
жидкости
              П П П П
11.12.001 Катетеризация
подключичной и
других центральных
вен
  П     П     П П П П
11.12.002 Катетеризация
кубитальной и
других
периферических вен
  П   П П   П П П П П
11.12.003 Внутривенное
введение
лекарственных
средств
  П П П П П П П П П П
18.05.004 Ультрафильтрация               П П П П
20.10.001 Оксигенотерапия
(гипер- и
нормобарическая)
при болезнях сердца
        П     П П    

Условные обозначения:

А - процедуры обязательные или исполняемые согласно описанному алгоритму,

П - процедуры, выполняемые при необходимости для контроля за эффективностью и безопасностью терапии


14.1. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи на этапе лечения

В процессе лечения необходимо при каждом осмотре пациента проводить аускультацию сердца и легких, пальпацию печени, оценивать ЧДД, АД, ЧСС, пульс, а также данные лабораторно-инструментальных исследований, контролировать выполнение лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного режима и при необходимости их коррегировать. Определение массы тела должно проводится на каждом визите в амбулаторных условиях, в стационаре - с частотой диктуемой клинической ситуацией. Необходимо оценивать динамику массы тела также по дневникам самооценки, заполняемым пациентами. Оценку диуреза проводят ежедневно до стабилизации состояния больного, затем с периодичностью 1 раз в 2 недели (для моделей 06 - 07) и 1 раз в месяц (для моделей 02 - 05).

Частота проведения осмотров диктуется клинической ситуацией и существенно разнится в разных моделях. Так, для больных модели 01 - для оценки эффективности терапии целесообразно повторно провести ЭКГ, ЭХО-КГ исследование, в том числе с физической или медикаментозной нагрузкой через 2-й и 4-й недели от ее начала.

При прогрессировании сердечной недостаточности осмотры до стабилизации состояния должны проводиться с частотой от 1 - 2 раза в день (например, модель 06 - 07 - стационарный этап лечения) до 1 раза в 2 - 3 дня (модель 06 - 07 - амбулаторный этап лечения). У больных со стабильным течением заболевания (модели 01, 03, 05) осмотры целесообразно проводить с частотой 1 раз в 2 - 12 недель.

Уменьшение цианоза, одышки, застойных явлений в малом и большом круге кровообращения свидетельствует об успешности проводимой терапии.


Электрокардиографическое исследование


Проводят с целью оценки эффективности лечения (снижение нагрузки на сердце, улучшение кровоснабжения миокарда, коррекция нарушений ритма) выявления признаков гликозидной интоксикации, гипо- или гиперкалиемии. Кратность исследования определяется индивидуально.


Пункция плевральной полости


Плевральная пункция с удалением транссудата может быть сделана в случае застойной СН с выраженным отечным синдромом и резистентности к лечению большими дозами мочегонных. Аспирация плевральной жидкости (как правило, 500 - 1000,0 мл) обычно сопровождается улучшением состояния больного.


Абдоминальная пункция (парацентез)


Абдоминальная пункция выполняется при выраженном асците, не поддающемся лечению, в том числе мочегонными, применяемых в комбинации и больших дозах (например, фуросемид до 160 мг в комбинации с урегитом, верошпироном и пр.). Удаляют до 2000,0 - 3000,0 мл асцитической жидкости.


Немедикаментозное лечение СН


Изолированную ультрафильтрацию крови используют у больных с рефрактерным к терапии выраженным отечным синдромом, что позволяет уменьшить гипергидратацию, восстановить чувствительность к лекарственным препаратам. Однако убедительных доказательств эффективности данного метода в настоящее время нет.

Хирургическое лечение (трансплантация сердца, аневризмэктомия, коррекция клапанных пороков, кардиомиопластика, применение искусственного левого желудочка) показано при неэффективности медикаментозной терапии.


14.2. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Требования к лекарственной помощи представлены в таблице 4.

Медикаментозная терапия ставит целью объемную, гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно-функциональных изменений сердца, а также инотропную стимуляция сердца в случае застойной СН. Для этого применяют следующие лекарственные средства:

Основные, эффект которых доказан, сомнений не вызывает:

- ИАПФ показаны всем больным с СН, независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.

- Диуретики показаны всем больным СН при задержке натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды остаются средством выбора при мерцательной аритмии, назначают в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме.

- Бета-адреноблокаторы применяют на фоне назначения ИАПФ.

- Спиронолактон применяют вместе с ИАПФ у больных с выраженной СН.

Дополнительные, эффективность и безопасность которых показана в крупных исследованиях, но требует уточнения.

- Антагонисты АТ_1-рецепторов используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов (амлодипин) назначают дополнительно к ИАПФ, при клапанной регургитации и неишемической этиологии СН.

Вспомогательные, эффект которых и влияние на прогноз больных с хронической СН неизвестны (не доказаны), но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилататоры (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяют при опасных для жизни желудочковых аритмиях.

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда.

- Глюкокортикоиды используют при стойкой артериальной гипотензии.

- Негликозидные инотропные стимуляторы применяют при прогрессировании СН, протекающей со стойкой артериальной гипотензией.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

При выборе препарата для больного с СН следует ответить на вопросы:

1. Есть ли сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на выбор лекарственных препаратов?

2. Каково функциональное состояние почек, печени и других органов, которые могут повлиять на выбор терапии?

3. Каково возможное влияние лекарственных препаратов, назначаемых больному, на течение СН?

4. Сколько стоит лечение выбранным препаратом с учетом коэффициента "затраты - эффективность"


Таблица 4


Требования к лекарственной помощи


Модель 01 02 03 04 05 06 07
Наименование группы Кратность (продолжительность) лечения
Средства для лечения сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ А А А А А А А
Негликозидные инотропные
стимуляторы
      П
(курс
до 14
дней)
  П
(курс
до 14
дней)
 
Сердечные гликозиды П П П П П П П
Гипотензивные средства
Антагонисты кальция
Антагонисты рецепторов
ангиотензина II
П П П П П П А
Бета-блокаторы А А А А А А А
Диуретики П А А А А А А
Антиангинальные средства
Вазодилататоры
П П П П П П П
Ненаркотические
анальгетики и
нестероидные
противовоспалительные
средства
П П П П П П П
Противоаритмические
средства
П П П П П П П
Гиполипидемические
средства
П П   П П П  
Антибактериальные
средства
  П   П П П  
Противоанемические
средства
  П   П П П П
Средства, влияющие на
систему свертывания крови
    П П   П  
Электролиты, средства
коррекции кислотного
равновесия
    П П   П  
Антисептики     П П   П  
Препараты плазмы       П   П  
Местные анестетики       П   П  
Не половые гормоны,
синтетические субстанции
и антигормоны
Глюкокортикостероиды
          П
(курс
до 14
дней
 

Примечание. Препараты используют: А - согласно алгоритму, П - по потребности

В таблице 5 представлены основные используемые для лечения препараты.


Таблица 5


Основные лекарственные препараты и рекомендуемые дозы


Наименование Доза Кратность
Начальная,
мг
Целевая,
мг в сутки
Максимальная,
мг в сутки
приема в
сутки
Каптоприл (Капотен) 6,25 75 100 3
Квинаприл (Акупро) 2,5 - 5 10 - 20 40 1
Лизиноприл (Диротон 2,5 - 5 10 - 20 20 1
Периндоприл
(Престариум)
2 4 4 1
Фозиноприл (Моноприл) 5 - 10 20 40 1
Цилазаприл (Йнхибейс) 1 2,5   1
Эналаприл (Ренитек,
Энап, Эднит
2,5 20 40 2
Лозартан (Козаар) 12,5 25   1
Вальсартан (Диован) 40 80   1
Ирбесартан (Апровель) 75 150   1
Бисопролол (Конкор) 1,25 10   1
Метопролол
(Беталок-ЗОК)
12,5 - 25 200   1
Карведилол
(Дилатренд)
3, 125 50   2
Гидрохлортиазид
(Гипотиазид)
25 - 50 12,5 - 50 200 1
Триамтерен 100 - 200 100   1
Фуросемид (лазикс) 40 20 - 40   1
Этакриновая кислота 50 25    
Спиронолактон
(Альдактон,
Верошпирон)
25 - 50 25 - 50 300 1 - 3

Алгоритм терапии ингибиторами АПФ: каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Больные без клинических симптомов СН (для модели 01)

При наличии признаков систолической дисфункции (фракция выброса левого желудочка < 45%) должны получать лечение ИАПФ с целью снижения риска развития застойной СН (уровень убедительности доказательства А).

При диастолической недостаточности следует проводить лечение ИАПФ, несмотря на то, что убедительных доказательств к настоящему времени пока не получено.

Нет доказательств, что антагонисты AT_1-рецепторов или комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может быть альтернативой ИАПФ у больных с ранними стадиями СН.

Применение ИАПФ у больных с клиническими проявлениями СН приводит к уменьшению их выраженности (одышки, отеков и др.), увеличению фракции выброса ЛЖ, толерантности к нагрузке и, как следствие, уменьшению функционального класса СН, увеличению выживаемости, снижению числа госпитализаций в связи с прогрессированием СН, сердечно-сосудистыми событиями (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения); показана высокая эффективность применения ИАПФ на ранних стадиях СН, профилактика развития СН после ИМ (уровень убедительности доказательства А).

(для моделей 01 - 07 в амбулаторных и стационарных условиях)

До начала терапии рекомендуется:

- отменить препараты калия или калийсберегающий диуретики (если они принимались больным с целью лечения другого заболевания/состояния, например, артериальной гипертензии) в связи с опасностью гиперкалиемии;

- за 24 - 72 часа отменить тиазидные и петлевые диуретики, в связи с риском гипотензии; в тех случаях, когда диуретики не могут быть отменены, рекомендуется медицинское наблюдение и контроль АД в течение не менее 2 ч после назначения первой дозы препарата или до стабилизации АД;

- отменить нестероидные противовоспалительные препараты, кроме малых доз ацетилсалициловой кислоты, применяемой как дезагрегант, в связи с увеличением риска нарушения функций почек;

- отменить психотропные препараты фенотиазинового ряда (аминазин, терален, сонапакс и т.п.);

- определить калий, креатинин сыворотки, особенно у пожилых с выраженными застойными явлениями.

Начинать терапию:

- в вечерние часы, когда пациент находится в положении лежа (для уменьшения риска ортостатической гипотензии), если утром, - то под контролем АД (убедительность доказательства С):

- с небольших доз.

Рекомендуется начинать терапию ИАПФ в стационарных условиях (уровень убедительности доказательства С):

- пациентам с артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.);

- пациентам с нарушением функций почек (уровень креатинина плазмы выше 150 мкмоль/л);

- получающим высокие дозы вазодилататоров;

- лицам старше 70 лет.

2 - 4 неделя терапии:

- увеличение дозы до целевой/ поддерживающей;

- оценка побочных реакций: кашель, гипотония (систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.), увеличение мочевины (> 12 ммоль/л), креатинина (> 200 мкмоль/л), калия (> 5,5 ммоль/л).

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в целевой поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

При появлении и прогрессировании побочных явлений препарат отменяют и переходят на альтернативный вариант терапии (антагонисты AT_1-рецепторов или др).

Алгоритм терапии антагонистами АТ_1-Рецепторов: вальсартан, ирбесартан, лозартан, кандесартан.

(для моделей 01 - 07 в амбулаторных и стационарных условиях)

Показаны при непереносимости ИАПФ (аллергические реакции, кашель и др.), а также в сочетании с ними при прогрессировании СН (уровень убедительности доказательства В). Режим дозирования устанавливают индивидуально, дозы титруют постепенно, удваивая начальную дозу не чаще, чем 1 раз в неделю от минимальной до поддерживающей по переносимости (таблица 5)

Алгоритм терапии диуретиками. Гидрохлортиазид, фуросемид, этакриновая кислота, спиронолактон, триамтерен ацетазоламид (диакарб).

Диуретики назначаются для уменьшения или устранения задержки жидкости. Дозы подбираются индивидуально, средние используемые дозы см. таблицу 5.

Начинают терапию:

- с назначения одного диуретика, принимаемого ежедневно в средних дозах в утренние часы, натощак (биодоступность снижается после приема пищи);

- под контролем АД;

1-я неделя терапии:

- проводится оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 500 мл) свидетельствует об его эффективности. Рекомендуется также измерение массы тела, определение калия сыворотки.

2 - 4-я неделя терапии:

- коррекция дозы диуретика, переход на поддерживающие дозы;

- оценка действия диуретика - положительный диурез (разница объемов выделенной за сутки мочи и употребленной за сутки жидкости приблизительно 200 мл) подтверждает его эффективность.

Дальнейшая терапия:

- продолжение приема препарата в поддерживающей дозе;

- оценка побочных реакций препарата.

Для поддерживающей терапии у больных, не имеющих выраженного застоя (относящихся к моделям 01, 02, 03) редко используется фуросемид. Обычно его внутривенное или внутримышечное введение требуется при необходимости быстрого достижения эффекта (прогрессирующая СН, тяжелое состояние больного), применяют также комбинации диуретиков. При длительном применении мощных диуретиков для восстановления рН и чувствительности к петлевым диуретикам назначают ингибитор карбоангидразы ацетозоламид (диакарб) в дозе 250 мг 2 - 3 раза/сут в течение 3 - 4 дней с последующей отменой (перерывом) в лечении.

Спиронолактон - антагонист альдостерона - применяют совместно с ИАПФ в малых дозах (25 - 50 мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Назначают либо однократно утром, либо в 2 приема, в первой половине дня. При таком комбинированном лечении возможно развитие гиперкалиемии, в связи с чем:

- препараты калия не назначают;

- ежемесячно проводится исследование калия сыворотки крови.

В связи с риском развития гиперкалиемии не рекомендуют также одновременный прием других калийсберегающих диуретиков и ИАПФ, а также калийсберегающих диуретиков и препаратов калия.

Риск гиперкалиемии снижается при значительно выраженном отечном синдроме (для моделей 06 - 07), где возможно совместное назначение ИАПФ и калийсберегающих диуретиков, в том числе и спиронолактона.

Алгоритм терапии сердечными гликозидами. Дигоксин, целанид.

Дигоксин в настоящее время является основным препаратом данной группы, применяемым для лечения СН.

Для модели 01

Может быть назначен при лечении мерцательной аритмии. Режим назначения см. ниже. При обучении пациента возможен самоконтроль, в этом случае осмотры врачом могут быть более редкими

(Для моделей 01 - 07)

Присоединение дигоксина к терапии диуретиком и ИАПФ (или вазодилататором) при СН с систолической дисфункцией приводит к улучшению качества жизни больных, повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению выраженности симптомов СН, при отсутствии увеличения смертности (уровень убедительности доказательства А).

У больных с постинфарктным кардиосклерозом и синусовым ритмом дигоксин назначают осторожно, по строгим показаниям.

Комбинация дигоксина и бета-блокаторов более эффективна, чем каждое из этих лекарственных средств отдельно (уровень убедительности доказательства с).

Режим терапии:

- дозу определяют индивидуально; средняя терапевтическая доза дигоксина при стабильном состоянии больного составляет 0,25 - 0,375 мг/сут;

- превышение суточной дозы дигоксина 0,5 мг (концентрация в плазме до 1,2 нг/мл) увеличивает риск развития аритмий и внезапной смерти больных;

- проводится регулярный контроль действия дигоксина, оценка его побочных эффектов (прежде всего, нарушений сердечного ритма и проводимости) для чего рекомендуется ЭКГ, при возможности - суточное мониторирование ЭКГ;

- рекомендуется снижение дозы дигоксина при применении: амиодарона, верапамила, пропафенона, хинидина, индометацина - в среднем, на 50%, эритромицина, тетрациклина - на 30 - 50%, антацидов, холестирамина - на 10 - 20%.

Для моделей при стационарном лечении

Коргликон, строфантин. Применяется при необходимости быстрого достижения клинического улучшения состояния:

- возможно назначение при нормальной ЧСС или брадисистолической форме мерцания предсердий;

- вводится: строфантин - в дозе 0,25 мг (0,5 - 1,0 мл 0,025% р-ра), коргликон - 11 - 16 ЛЕД (0,5 - 1,0 0,06% р-ра), - в/в медленно в 10 - 20 мл 5 - 10% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида или капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы 1 - 2 раза/сут;

- высшая разовая доза для строфантина - 0,5 мг (2 мл 0,025% р-ра), суточная - 1 мг (4 мл 0,025% р-ра), для коргликона - 2 мл;

- продолжительность лечения строфантином и коргликоном в среднем составляет 3 - 5 дней, после чего переходят на лечение дигоксином.

Бета-адреноблокаторы. Бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат медленного высвобождения.

Только для этих препаратов показана возможность улучшения прогноза и уменьшения смертности больных с СН (уровень убедительности доказательства А). Доказательств эффективности других бета-блокаторов при лечении СН не получено.

назначают в дополнение к ИАПФ или антагонистам АТ_1-рецепторов;

- титрование проводят медленным темпом - дозы увеличивают в 2 раза не чаще, чем через 2 недели (общий срок достижения целевых доз может быть от 2 до 6 месяцев)

В первые 2 недели терапии может быть задержка жидкости, прогрессирование СН, что свидетельствует о необходимости замедлить темп титрования доз бета-адреноблокатора и увеличения дозы мочегонных.


Антагонисты кальция. Амлодипин, фелодипин


Применение амлодипина дополнительно к дигоксину, мочегонным, ИАПФ при дилатационной кардиомиопатии позволяет улучшить прогноз: замедлить прогрессирование СН и уменьшить смертность больных (уровень убедительности доказательства А) - начальная доза составляет 5 мг 1 раз/сут, средняя поддерживающая - 10 мг/сут. Применение фелодипина (в дозе 5 мг в сутки) в комплексной терапии СН и артериальной гипертонии не ухудшает течения СН. Другие антагонисты кальция для лечения СН не используют


Антиаритмические средства. Амиодарон, соталол


Алгоритм терапии определяется вариантом нарушения ритма.

Периферические вазодилататоры гидралазин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат, нитроглицерин пролонгированный.

Назначают в дополнение к ИАПФ, диуретикам, сердечным гликозидам; самостоятельно (как монотерапия) для лечения СН не используются (уровень убедительности доказательства С).

- применяется при СН, сочетающейся с выраженной стенокардией;

- доза и режим приема препарата устанавливается индивидуально;

- у больных с пороками сердца не влияет на прогноз СН или ухудшают его.

Применение комбинации гидралазина (суточная доза до 300 мг) и изорбида динитрата (суточная доза до 160 мг) дополнительно к дигоксину, мочегонным позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, фракцию выброса левого желудочка; влияние на снижение смертности меньше, чем у ингибиторов АПФ (убедительность доказательства А).


Негликозидные инотропные стимуляторы


Применяются как вспомогательные средства у больных с прогрессирующей СН, не поддающейся лечению комбинацией других перечисленных средств (убедительность доказательства С).

Назначают только коротким курсом (до 10 - 14 дней).

Основным препаратом является допамин - естественный предшественник катехоламинов, который вводят внутривенно капельно. Доза препарата определяется по клинической картине, динамике АД и центрального венозного давления; Начинают с минимальной скорости инфузии (до 5 мкг/кг х мин); при большей скорости инфузии отмечается повышение АД и тахикардия;

Эффект оценивают по увеличению сердечного выброса, повышению АД и снижению давления заполнения левого желудочка, а также увеличению диуреза и восстановлению реакции на мочегонные препараты.


Глюкокортикоиды


Могут применяться как вспомогательные средства у больных с артериальной гипотензией (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.), особенно при необходимости назначения ИАПФ и бета-блокаторов (убедительность доказательства С). Оптимальная доза преднизолона до 20 мг/сут. Продолжительность терапии до 2 месяцев и до достижения оптимальных доз ИАПФ и/или бета-блокаторов. В дальнейшем дозы преднизолона медленно снижают по обычной методике. Следует помнить о повышенном риске желудочно-кишечных кровотечений у больных с СН, получающих терапию глюкокортикоидами.


Нестероидные противовоспалительные средства. Ацетилсалициловая кислота


- может применяться у больных с мерцательной аритмией - для профилактики тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта (уровень убедительности доказательства ИБС - для профилактики инфаркта миокарда (уровень убедительности доказательства В).

- назначается в малых дозах (75 - 150 мг/сут).


Гиполипидемические препараты


Назначают с целью снижения содержания общего холестерина до уровня < 5 ммоль/л и липопротеинов с низкой плотности < 3 ммоль/л. Выбор препарата и алгоритм терапии определяются вариантом дислипидемии.


Противоанемические средства


Препараты железа назначаются при наличии дефицита железа, который усугубляет течение СН (убедительность доказательства С).


Антибактериальные средства


Антибиотики назначаются при наличии инфекционных процессов (например, застойной пневмонии). Алгоритм применения определяется конкретной патологией.

- применение антиаритмических препаратов показано только больным с клиническими проявлениями аритмий;

- препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы, амиодарон и соталол;

- усиление аритмий может быть следствием ишемии, электролитных нарушений, на фоне приема сердечных гликозидов, антидепрессантов;

- при стойкой желудочковой тахикардии показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Больные с сопутствующей стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда

- при наличии у больного стенокардии используют бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), нитраты, триметазидин (предуктал) и антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (амлодипин, фелодипин).

- целесообразно оценить возможность проведения реваскуляризации миокарда.

- У больных, перенесших инфаркт миокарда с целью предупреждения развития СН или замедления ее прогрессирования рекомендовано раннее назначение ИАПФ и бета-адреноблокаторов (карведилол, метопролол-ЗОК) (степень убедительности доказательств А)


Больные с ревматическими пороками сердца


- оценить возможность и целесообразность хирургической коррекции порока;

- рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита (в соответствии с общепринятыми правилами).


Больные с нарушениями функции печени и почек


- при лечении ИАПФ предпочтительно назначение препаратов со смешанной элиминацией (например, фозиноприла).

- При почечной недостаточности дозы других ИАПФ уменьшают в зависимости от величины клубочковой фильтрации (КФ). Так, например при КФ 30 - 60 мл/мин суточные дозы каптоприла снижают до 75 - 100 мг, эналаприла и лизиноприла до 5 - 10 мг, периндоприла до 2 мг, у больных.

- Требуется снижение доз некоторых антагонистов к рецептору ангиотензина II, например, вальсартана до 40 мг в сутки, при применении лозартана, кандесартана - коррекции доз не требуется.

- При КФ менее 20 мл/мин суточная доза бисопролола не должна превышать 10 мг, корректировки доз метопролола сукцината пролонгированного действия и карведилола не требуется.


Больные с нестойким клиническим эффектом от терапии


1 следует определить основные возможные причины "ускользания эффекта":

- мерцательная аритмия, другие аритмии, брадикардия, нарастание клапанной регургитации, ишемия миокарда (в т.ч. бессимптомная),

- чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики + ингибиторы АПФ)

- нарушения режима диеты, прием лекарств, усугубляющих СН, алкоголя,

- инфекции, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, дисфункция щитовидной железы, анемии;

2 провести коррекцию выявленной причины.


Больные с рефрактерной сердечной недостаточностью


1. Оценивают возможные причины рефрактерности отечного синдрома.

Наиболее частые из них:

- гиперактивация нейрогормональных систем;

- наличие электролитного дисбаланса (гипокалиемия), нарушения кислотно-щелочного равновесия (метаболический алкалоз, внутриклеточный ацидоз);

- дис- и гипопротеинемия;

- появление и прогрессирование почечной недостаточности;

- гипотония.

2. Для преодоления рефрактерности СН:

- используют внутривенное введение высоких доз диуретиков (фуросемид до 240-300 мг);

- комбинируют диуретики с разным механизмом и уровнем действия в нефроне (например, тиазиды + ингибиторы карбоангидразы + спиронолактон + этакриновая кислота);

- нормализуют артериальное давление: отменяют вазодилататоры (как правило, нитраты), дополнительно назначают инотропные средства (допамин в/в капельно, не более 10 - 14 дней), преднизолон (в/в, до 180 - 240 мг), кордиамин (убедительность доказательства С);

- нормализуют нейрогормональный профиль - назначают спиронолактон (200 - 300 мг в утренние часы, часть дозы в 1 - 3 сутки вводится в/в) (убедительность доказательства А).


Наиболее типичные ошибки лечения:


- Не проведено адекватное обучение пациента и его семьи (родственников) правилам диетического режима и лекарственной терапии.

- ИАПФ назначены в неадекватных ("нецелевых") дозах.

- Лечение кратковременно, не достигнут адекватный комплайнс терапии.

- Необоснованно назначены антиаритмические препараты.

- Назначены препараты, усиливающие СН (например, при систолической недостаточности - антагонисты кальция, при изолированной диастолической недостаточности - сердечные гликозиды).

- Назначены препараты, ухудшающие прогноз СН (например, милринон).


15. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам представлены в таблице 6.


Таблица 6


Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам


Код по Наименование Кратность выполнения
ПМУ   Модель 01 Модель 02 Модели 03-07
13.31.001 Обучение самоуходу Специаль-
ных
требований
нет
1 1
13.31.004 Обучение близких уходу за
тяжелобольным
1 1
14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного
пациента
Ежедневно (в
течение дня - по
мере
загрязнения)
Ежедневно (в
течение дня -
по мере
загрязнения)
14.01.002 Уход за волосами, ногтями,
бритье тяжелобольного
По потребности По потребности
14.07.002 Уход за полостью рта
тяжелобольного
По потребности По потребности
14.19.001 Пособие при дефекации
тяжелого больного
По потребности По потребности
14.19.002 Постановка очистительной
клизмы
По потребности По потребности
14.31.001 Перемещение тяжелобольного в
постели
По потребности По потребности
14.31.002 Размещение тяжелобольного в
постели
По потребности По потребности
14.31.005 Приготовление и смена
постельного белья
тяжелобольному
Ежедневно По потребности
14.31.006 Пособие по смене белья и
одежды тяжелобольному
По потребности По потребности
14.31.007 Уход за промежностью и
наружными половыми органами
тяжелобольных
По потребности По потребности
15.01.001 Перевязки при нарушениях
целостности кожных покровов
По потребности По потребности
14.31.003 Транспортировка
тяжелобольного внутри
учреждения
По потребности По потребности

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником


5.1. Характеристика медицинской помощи по уходу за пациентом

Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и включает в себя:

- Технику исследования пульса.

- Методику определения водного баланса.

- Технику определения АД самому себе.

- Ведение дневника самоконтроля


Дневник самоконтроля


Параметры Дата
           
Пульс, ударов в минуту

Утро

Вечер
             
АД, мм рт.ст.

Утро

Вечер
             
Объем жидкости, мл

Выпитой

Выделенной
             
Стул              

Динамика показателей, зарегистрированных в дневнике, обсуждается пациентом и сестрой не реже 1 раза в 2 - 3 дня.

Обучение близких уходу за тяжелобольным проводится как в амбулаторных, так и в стационарных условиях и включает следующее:

- Техника исследования пульса.

- Техника определения ЧДД.

- Техника определения АД.

- Техника определения водного баланса.

- Ведение дневника за самочувствием и состоянием.

- Технология приготовления диетических блюд.


16. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации


Для пациентов, отнесенных к модели 01 - специальных требований нет.

Для остальных больных с сердечной недостаточностью необходима регулярная физическая нагрузка (ходьба, бег трусцой, велотренировки), которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность.

Необходимо индивидуально подбирать комплекс физической нагрузки, которая позволяет улучшить утилизацию кислорода периферическими тканями, предотвращает развитие мышечной атрофии, увеличивает физическую работоспособность. Однако следует рекомендовать воздерживаться от физической нагрузки, которая потенциально может вызывать сердцебиение, особенно в периоды ухудшения состояния. Ограничивают физическую нагрузку только при тяжелой застойной СН.


17. Требования к диетическим назначениям и ограничениям


Диета (см. ниже) больных при СН должна быть калорийной, легко усвояемой и, самое главное, содержать малое количество соли. Ограничение соли различно при разных стадиях заболевания. Это крайне важно и намного эффективнее, чем ограничение приема жидкости. Больной должен принимать не менее 750 мл жидкости при любой стадии СН. Однако в жаркую погоду, при диарее, рвоте или высокой температуре можно увеличить потребление жидкости или снизить дозу диуретиков.

Алкоголь может повреждать миокард и вызывать аритмии. Его необходимо исключить или употреблять только в умеренных количествах. Пример диеты приведен в Приложении 1.


18. Определение прогноза сердечной недостаточности


Прогноз СН определяется степенью тяжести заболевания.

Со времени начала застойной СН около 50% пациентов умирает в первые 5 лет, при тяжелой СН примерно 50% - в течение 1 года.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят:

- тяжесть клинических проявлений (высокий функциональный класс СН);

- женский пол;

- фракцию выброса ЛЖ < 35%;

- рестриктивный тип диастолического наполнения левого желудочка;

- высокая концентрация норадреналина в плазме крови, а также повышение ренина, альдостерона, эндотелина-1, предсердного и мозгового натрийуретических пептидов, гипонатриемия;

- другие признаки тяжелого поражения сердца (кардиоторакальный индекс больше 0,55; конечный диастолический размер левого желудочка больше 6,0 см; митральная регургитация; сопутствующая дисфункция правого желудочка и т.д.).

Улучшение прогноза возможно при соблюдении регулярности приема ИАПФ, бета-блокаторов, антагонистов альдостерона. В отношении этих групп препаратов показана возможность снижения летальности от СН.

Возможные исходы, их критерии и признаки и характеристика представлены в таблице 7.


Таблица 7


Частота различных исходов при различных моделях СН


Модели Частота
разви-
тия,
%
Ориентиро-
вочное
время
достижения
исхода
Преемственность и этапность оказания
медицинской помощи
Улучшение состояния - уменьшение выраженности клинических проявлений СН
(отеков, одышки, увеличения печени и пр.)
Модель 01 10 4 - 6
недель
Продолжение лечения по указанным
алгоритмам
Модель 02 50 1 - 14 дней Продолжение лечения в
амбулаторно-поликлинических условиях
Модель 03 8 На любом
этапе
Продолжение лечения по указанным
алгоритмам
Модель 04 50 1 - 18 дней Продолжение лечения в
амбулаторно-поликлинических условиях
Модель 05 10 С 1-го дня Продолжение лечения по указанным
алгоритмам
Модель 06 20 1 - 21 день Продолжение лечения в
амбулаторно-поликлинических условиях
Модель 07 10 С 1-го дня Продолжение лечения по указанным
алгоритмам
Стабилизация - отсутствие как положительной, так и отрицательной
динамики в течении СН
Модель 01 75 2 - 3
недели
Продолжение лечения по указанным
алгоритмам
Модель 02 20 1 - 3 дней Оказание медицинской помощи по модели
пациента, соответствующей стабильной
фазе
Модель 03 60 С 1-го дня Продолжение лечения по указанным
алгоритмам
Модель 04 20 1 - 7 дней Оказание медицинской помощи по модели
пациента, соответствующей стабильной
фазе
Модель 05 50 С 1-го дня Продолжение лечения по указанным
алгоритмам
Модель 06 50 1 - 7 дней Оказание медицинской помощи по модели
пациента, соответствующей стабильной
фазе
Модель 07 40 С 1-го дня Продолжение лечения по указанным
алгоритмам
Прогрессирование - появление (для модели 01) или прогрессирование
клинических проявлений СН (одышки, цианоза, отеков, увеличения печени и
пр.) для остальных моделей - переход в более тяжелую стадию
(функциональный класс) СН
Модель 01 8 На любом
этапе
Оказание медицинской помощи по модели
пациента, соответствующей
прогрессирующей фазе
Модель 02 10 " " Оказание медицинской помощи по модели
пациента с более высокой стадией СН
Модель 03 20 " " Оказание медицинской помощи по модели
пациента, соответствующей
прогрессирующей фазе
Модель 04 10 " " Оказание медицинской помощи по модели
пациента с более высокой стадией СН
Модель 05 20 " " Оказание медицинской помощи по модели
пациента, соответствующей
прогрессирующей фазе
Модель 06 10 " " Оказание помощи по модели с более
высокой стадией СН
Модель 07 20 " " Оказание медицинской помощи по модели
пациента, соответствующей
прогрессирующей фазе
Развитие ятрогенных осложнений - появление новых заболеваний или
осложнений, обусловленных проводимой терапией (например, аллергической
реакции)
Для
моделей 01
- 07
1 На любом
этапе
Оказание медицинской помощи по протоколу
соответствующего заболевания
Развитие нового заболевания, связанного с основным - присоединение
нового заболевания, чье появление связано с СН
Модель 01 ? На любом
этапе
Оказание медицинской помощи по протоколу
соответствующего заболевания
Модель 02 4 " " " "
Модель 03 1 " " " "
Модель 04 4 " " " "
Модель 05 4 " " " "
Модель 06 4 " " " "
Модель 07 4 " " " "
Летальный исход - наступление смерти в результате заболевания
Модель 01 6 На любом
этапе
-
Модель 02 15 " " -
Модель 03 10 " " -
Модель 04 15 " " -
Модель 05 25 " " -
Модель 06 25 " " -
Модель 07 25    

18.1 Общие подходы к профилактике сердечной недостаточности и оптимизация результатов лечения

Во многих странах мира на лечение СН расходуется до 1 - 2% всех средств здравоохранения и 8 - 10% от общего бюджета средств, отпускаемых на лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Примерно, 70% от данной суммы расходуется на лечение больных в условиях стационара, госпитализируемых в связи с прогрессированием застойной СН. Низкая выживаемость больных на этом этапе, с одной стороны, и высокие затраты на их стационарное лечение, с другой, - делают необходимым оптимизацию подходов к СН.

Наиболее реальными способами решения данной проблемы являются ранняя диагностика и своевременное и адекватное лечение заболеваний, приводящих к развитию СН. Необходима коррекция модифицируемых факторов риска (повышенного АД, курения, уровня холестерина, сидячего образа жизни и др). Улучшение социально-экономических условий и антимикробная терапия стрептококковых заболеваний для уменьшения частоты ревматического поражения сердца.


19. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола.


     Приложение к медицинской карте N __________________

     Согласие пациента на предложенный план лечения

     Я _____________ получил разъяснения  по  поводу  диагноза  сердечной
недостаточости, получил информацию: об особенностях течения  заболевания,
вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания.
     Мне  предложен  план  обследования  и  лечения  в     соответствии с
протоколом  N ____,  даны  полные  разъяснения  о  характере,   целях   и
продолжительности,  возможных  неблагоприятных  эффектах  диагностических
процедур, а также о том, что предстоит мне делать во время их проведения.
     Я извещен о необходимости соблюдать режим в ходе лечения,  регулярно
принимать  назначенные  препараты,  немедленно  сообщать  врачу   о любом
ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых не прописанных
препаратов (например, для  лечения  простуды,  гриппа,  головной   боли и
т.п.).
     Я извещен, что несоблюдение им  рекомендаций  врача,  режима  приема
препарата,  бесконтрольное  самолечение   могут   осложнить     лечение и
отрицательно сказаться на состоянии здоровья.
     Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.
     Пациент имел  возможность  задать  любые  интересующие  его  вопросы
касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них
удовлетворительные ответы.
     Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а  также  об
их примерной стоимости.
     Беседу провел врач ____ (подпись врача). "___" _______ 20__г.
     Пациент согласился с предложенным планом лечения, в  чем  расписался
собственноручно _________ (подпись пациента),
     или расписался его законный представитель _______ (подпись законного
     представителя),
     или что удостоверяют, присутствовавшие при беседе  _______  (подпись
врача), (подпись свидетеля).
     Пациент не согласился (отказался) от предложенного  лечения,  в  чем
расписался собственноручно _________ (подпись пациента),  или  расписался
его законный представитель _________ (подпись  законного  представителя),
или  что  удостоверяют  присутствовавшие  при  беседе  ________  (подпись
врача), (подпись свидетеля).

20. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи


Памятка больному сердечной недостаточностью

Хроническая сердечная недостаточность относится к заболеваниям, успешное лечение которых во многом зависит не только от врачей, но и от Вашего собственного отношения к заболеванию и выполнения Вами врачебных рекомендаций.

Развитию сердечной недостаточности способствуют ряд факторов, тесно связанных с образом жизни, вашими привычками. Профилактика и коррекция этих факторов риска могут привести к улучшению деятельности Вашего сердца.

Основными проявлениями сердечной недостаточости являются немотивированная слабость, сердцебиения, одышка и отеки. Поскольку сердечная недостаточность часто склонна к прогрессированию, что выражается в постепенном ухудшении самочувствия, следует знать основные правила, соблюдение которых позволяет длительно сохранить удовлетворительное состояние.

Вот основные 10 правил. Они просты, не требуют значительного времени и средств; необходимо лишь Ваше желание и умение.

1. Соблюдайте диету с резким ограничением:

- соли (менее 1 ч л) и жидкости (менее 1 л),

- экстрактивных возбуждающих веществ (соленья, маринады, копчености, консервы, крепкие бульоны),

- продуктов, вызывающих метеоризм (бобы, черный хлеб, газированные напитки, капуста),

- животных жиров (сливочное масло, жирное мясо, колбасные изделия),

- холестерина (яичный желток, субпродукты);

обогащенную:

- растительными маслами (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое),

- легкоусвояемым белком (мясные, рыбные блюда лучше измельчить и готовить на воде или пару),

- витаминами группы В, С, РР (отвар шиповника, черноплодная рябина, облепиха, смородина, цитрусовые и др.).

- солями калия, магния (курага, чернослив, печеный картофель), кальция (творог) и фосфора (рыба).

2. Избавьтесь от избыточного веса.

3. Если Вы курите, откажитесь от курения, займитесь дыхательной гимнастикой.

4. Соблюдайте режим дня. Старайтесь полноценно отдыхать, во время засыпать.

5. Учитесь противостоять стрессам. Избегайте конфликтных ситуаций, не создавайте их, меняйте к ним отношение.

6. Соблюдайте адекватную Вашему состоянию физическую активность. Контролируйте степень физической нагрузки по пульсу - он должен составлять от 2/3 до 3/4 от числа 180 - Ваш возраст.

7. Контролируйте артериальное давление, пульс.

8. Следите за уровнем холестерина в крови. Регулярно, не реже 1 раза в год, определяйте его показатели по данным анализа крови.

9. Ликвидируйте во время очаги инфекции. (ОРЗ, ангина, грипп, холецистит и т.д).

10. Строго следуйте всем советам врача - постоянно принимайте лекарственные препараты и проходите обследования.

При правильно подобранной терапии состояние будет улучшаться постепенно; в полной мере это может проявиться лишь через несколько недель. Если симптомы сердечной недостаточости (одышка, отеки) исчезли, лечение обязательно продолжают для поддержания хорошего самочувствия. Важно, что при непрерывном лечении, в том числе такими препаратами как ингибиторы АПФ, назначаемыми при всех формах сердечной недостаточости, вероятность госпитализации в будущем ниже, а ожидаемая продолжительность жизни больше.

В первое время после начала лечения возможны головокружения, которые обычно преходящи, другие побочные эффекты, например кашель. Если они сохраняются и причиняют беспокойство, необходимо об этом предупредить врача.

Помните, что бесконтрольное самолечение может осложнить состояние и отрицательно сказаться на состоянии здоровья.

Женщинам, находящимся в детородном возрасте, в связи с нежелательностью беременности рекомендуется контрацепция.

Если возникает необходимость путешествий, то следует избегать сложных и далеких переездов, которые могут привести к увеличению физической нагрузки и ухудшению самочувствия. Не рекомендуются длинные перелеты (более 3-х часов), так как возможно усиление отеков ног, что увеличивается риск венозных тромбозов.

Успех лечения зависит от совместных усилий врача и больного.


Диета для больных сердечной недостаточностью


Физиологически адекватной и патогенетически обоснованной является диета предполагающая:

- достаточное количество полноценных легкоусвояемых белков (но не более 1 г на 1 кг веса), так как у этих пациентов возможны функциональные нарушения со стороны печени, плохое переваривание и всасывание пищи, снижение коэффициента альбумины/глобулины, повышение остаточного азота в связи с недостаточностью кровообращения в желудочно-кишечной и выделительной системах);

- сниженное количество простых Сахаров (сахар, мед, варенье и др. не более 30 - 40 г/сут), так как у этих пациентов может быть склонность к ацидозу. Снижение массы тела также благотворно влияет на сердечную деятельность;

- полное исключение животных жиров в чистом виде (готовка на пару или в отварном, запеченном виде), Использовать нежирные сорта мяса, рыб, молочных продуктов. Употреблять растительные масла, содержащие большое количество полиненасыщенных жиров и фитостеролов: кукурузное, подсолнечное, льняное, оливковое, соевое (20 - 30 г/сут). Тем самым проводится профилактика и коррекция дислипидемий, столь необходимая для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями с целью предупреждения развития атеросклеротичеких изменений в сосудах;

- ограничение поваренной соли до 1 чайной ложки и свободной жидкости - до 1 л и менее в день, что нормализует нарушенный водно-солевой обмен, снижает гидрофильность тканей и снимает отеки. Маринады и соленья исключаются;

- повышенное количество солей магния (до 0,5 г/сут) - орехи, курага, отруби. Соли магния оказывают положительное воздействие на тонус и структуру стенки сосудов;

- много калия (до 3 г/сут) - курага, чернослив, изюм, банан, картофель в мундире и т.д. Соли калия улучшают тканевые обменные процессы в миокарде, нормализуют калий-натриевый насос в мифибриллах;

- больше кальция (1.2 г) - сыр, творог, молоко и др. Так как в связи с усилением основного обмена возможно возникновение и развитие остопорозов;

- обогащение рациона витаминами группы В, С, PP. За счет повышенного потребления фруктов (шиповник, смородина, черноплодная рябина, яблоки, цитрусовые) и овощей (салаты из моркови, свеклы, гарниры из кабачков, тыквы, цветной капусты и др), в связи с часто возникающей витаминной недостаточностью пациентов

- исключение экстрактивных возбуждающих веществ (субпродукты, крепкие бульоны, консервы, копчености), тугоплавких жиров (гуси, утки, жирное мясо);

- резко ограниченное количество продуктов, вызывающих метеоризм (капуста, бобы, газированные напитки, свежая сдоба, черный хлеб):

Таким образом, данная диета предусматривает:

=> Хлеб, хлебобулочные изделия - белый хлеб, подсушенный, вчерашний, несдобное печенье, крекеры, сухари.

=> Супы - приготовленные из круп и овощей на воде или молоке.

=> Мясо и рыба - нежирные сорта, приготовленным в рубленном виде (кнели, фрикадельки, паровые котлеты), Ограничивать красное мясо до 2 раз в неделю, лучше использовать рыбу, белое мясо кур и индейки.

=> Гарниры - крупы, макаронные изделия, картофель ограничивать при избыточном весе с целью снижения калорийности рациона.

=> Молочные продукты - молоко, кефир, сметана, творог и др. лучше нежирных или низкожировых (4 - 9%) сортов.

=> Яйца - ограничивать до 2 раз в неделю при высоком уровне холестерина крови. Употреблять яйца всмятку, паровые или запеченные омлеты.

=> Фрукты - в свежем виде, протертые, запеченные, приготовленные на пару За счет содержания воды в "связанном виде", который поступает в организм постепенно, повышенного количества калия по отношению к натрию, "ощелачивающего" мочу эффекта они обладают мочегонным эффектом и "разгружают" сердце.

=> Овощи - в виде салатов, заправленных растительным маслом.

=> Закуски - неострый, несоленый сыр, нежирная колбаса.

=> Специи - кориандр, корица, кордамон, зелень, лимон; чеснок и лук в приготовленном виде.

=> Напитки - минеральные щелочные воды, отвар шиповника, натуральные соки.

=> Десерт - муссы, кисели, желе, фруктовые салаты.

При избыточном весе и/или в случае манифестации клинической картины СН рекомендуется назначение разгрузочных дней - 2 - 3 раза в неделю:

=> Яблочный - 1,5 кг печеных яблок за весь день.

=> Молочный - 1,5 л молока (теплого кипяченого) или кефира в 6 приемов. Можно добавить до 2 - 4 печеных картофелин в обед и/ или 2 банана на ужин.

=> Компотно-рисовый - 100 г риса (2 каши) и 4 раза по стакану компота (сока).

=> Ягодный - 1,5 кг малины (клубники) с некрепким чаем, лучше зеленым.

=> Творожный - 400 - 500 г творога в 5 приемов, на ночь 1 стакан кефира.


21. Мониторирование


Мониторирование проводится на всей территории города Москвы. Ежегодно определяется перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного ОСТ. Лечебно-профилактическое учреждение информируется о включении в перечень по мониторированию ОСТ письменно. Мониторирование ОСТ включает:

- сбор информации: о ведении пациентов с СН в лечебно-профилактических учреждений всех уровней;

- анализ полученных данных;

- составление отчета о результатах проведенного анализа;

- представление отчета группе разработчиков Протокола в Лабораторию проблем стандартизации в здравоохранении Института управлений зравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

- исходными данными при мониторировании являются: медицинская документация - карты пациента;

- тарифы на медицинские услуги; тарифы на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании ОСТ могут быть использованы истории болезни, амбулаторные карты и иные документы.

Карты пациента заполняются в медицинских учреждений, определенных перечню по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных десяти дней третьей декады каждого первого месяца квартала и передаются в учреждения, ответственные за мониторирование не позднее чем через две недели после окончания указанного срока.

Отбор карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых карт должно быть не менее пятисот в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по протоколу и др.



Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26 сентября 2003 г. N 583 "Об утверждении Московского городского стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность"


Текст приказа официально опубликован не был


Откройте нужный вам документ прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.