Методические рекомендации N 24 "Вакцинопрофилактика гепатита В в отделениях гемодиализа; опыт применения вакцины "Комбиотех" (утв. Департаментом здравоохранения Правительства Москвы)

Методические рекомендации N 24
"Вакцинопрофилактика гепатита В в отделениях гемодиализа; опыт применения вакцины "Комбиотех"
(утв. Департаментом здравоохранения Правительства Москвы)


Заместительная терапия терминальной стадии хронической почечной недостаточности (тХПН), особенно программный гемодиализ (ПГД), относится к факторам риска инфицирования вирусами гепатитов с преимущественно парентеральным путем заражения. Мировой опыт свидетельствует о том, что в период лечения ПГД, в зависимости от регионов, стран и даже отдельных диализных центров, заболеваемость вирусными гепатитами колеблется в широком диапазоне - от 15 до 80%.

Из известных в настоящее время вирусов гепатита основную опасность в условиях лечения ПГД представляют вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита дельта (HDV) и вирус гепатита С (HCV). Этим вирусам присущи не только парентеральный путь инфицирования, но и способность к персистированию в организме. Последнее обстоятельство определяет возможность развития хронического гепатита, исходом которого нередко становится цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

У больных с тХПН заражение вирусами гепатитов происходит преимущественно в период лечения ПГД. Расстройства иммунной системы, свойственные этим больным, становятся причиной высокой частоты хронизации заболевания. Хроническое течение HBV-инфекция приобретает у 37 - 62% пациентов. Для сравнения, у людей без ХПН частота развития хронической формы болезни обычно не превышает 5 - 10%.

В случае хронизации гепатита В у больных с тХПН наиболее тяжелое течение болезни наблюдается после трансплантации почки. Это связано с необходимостью постоянной лекарственной иммунодепрессии, направленной на предотвращение отторжения трансплантата, и характеризуется усилением репликации вируса, а также более частым прогрессированием вплоть до развития ЦП и ГЦК. Имеются также сообщения о негативном внепеченочном влиянии НВ-вирусемии. В частности, у реципиентов почечного трансплантата возрастает частота развития тяжелых инфекционных осложнений, а также некоторых соматических заболеваний, таких как сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца.

Таким образом, инфицирование HBV в условиях лечения ПГД способствует формированию очагов инфекции в популяции и негативно влияет на результаты заместительной терапии тХПН, снижая выживаемость и ухудшая качество жизни пациентов. Поэтому для практического здравоохранения высока актуальность проведения комплекса профилактических мероприятий, направленных на уменьшение заболеваемости гепатитом В в центрах гемодиализа.

Важное место в современной системе мер защиты от вирусных инфекций занимает вакцинация. Вакцинопрофилактика гепатита В получила широкое распространение в мире. В связи с особенностями репликации HDV, которая возможна только в присутствии HBsAg, вакцинация против гепатита В является фактором, предотвращающим также развитие гепатита дельта.


Распространенность HBV-инфекции и особенности инфицирования в отделениях гемодиализа


Число пациентов с HBV-инфекцией в диализной популяции, отличающееся значительной вариабельностью, существенно изменилось за последние годы. В конце 70-х годов частота носительства HBsAg в отделениях ПГД Франции превышала 28%, Германии - 12%. Благодаря программе профилактических мероприятий с применением вакцинации частота инфицирования HBV среди гемодиализных больных в Западной Европе к началу 90-х годов снизилась до 6,1%, в Германии - до 3%. В то же время еще во многих регионах, где гигиенические стандарты недостаточны, а вакцинопрофилактика не получила широкого распространения (некоторые страны Восточной Европы, Азии, Центральной Америки), частота носительства HBsAg в отделениях гемодиализа остается высокой и достигает 20 - 30%. В России частота заражения HBV в условиях лечения ПГД практически не изучена.

Из 669 пациентов, получавших лечение в отделениях гемодиализа лечебно-профилактических учреждений Москвы, у 411 (61%) были обнаружены маркеры текущей или перенесенной HBV-инфекции. Среди инфицированных преобладали больные (315 или 77%), в крови которых определялись специфические антитела к вирусу. Из них HBsAb были обнаружены у 21%, сочетание HBsAb и НВcoreАb - у 24%, в большинстве случаев выявлялись изолированные НВcoreАb (55%).

Как известно, протективной функцией обладают антитела к HBsAg (HBsAb), которые вырабатываются в организме после контакта с вирусом или в результате вакцинации. В исследованной нами группе вакцинированных больных не было. Образование антител к HBcoreAg (HBcoreАb) может быть следствием не только перенесенной, но и текущей инфекции. Комбинация HBsAb и HBcoreАb является признаком пастинфекции. Изолированные HBcoreАb могут выявляться у реконвалесцентов острого гепатита В в случае низкой концентрации HBsAb, при которой невозможна их детекция современными тест-системами. Достаточно редко HBcoreАb бывают единственным маркером хронического гепатита В. Возможна ложноположительная реакция при их определении.

У 80 (12%) пациентов с HBsAg, персистирующим в крови свыше 6 месяцев, диагностировали хроническую HBV-инфекцию. Из них 21 (3%) также был инфицирован HCV.

В настоящее время пути заражения HBV в отделениях (центр) гемодиализа можно считать установленными. Инфицирование, главным образом, происходит через контаминированные поверхности диализных мониторов и изделия медицинского назначения, а также через руки медицинских работников. Передача вируса с диализатом признана маловероятной, поскольку HBV практически не способен преодолевать диализную мембрану, и в растворе может оказаться лишь ничтожно малое число вирусных частиц.

Роль гемотрансфузий в инфицировании гемодиализных больных за последние годы стала менее заметной. В большинстве исследований связь инфицирования HBV с числом произведенных переливаний крови обнаружить не удалось. Снижение значимости трансфузионного пути передачи инфекции связано с улучшением контроля за донорской кровью и уменьшением числа гемотрансфузий в связи с внедрением в практическую нефрологию препаратов рекомбинантного эритропоэтина.

В то же время подтверждается связь частоты инфицирования HBV с продолжительностью диализного лечения. Установлено, что пациенты, в крови которых обнаруживали маркеры вируса, получали заместительную почечную терапию статистически значимо более продолжительное время по сравнению с неинфицированными, соответственно 14,1 +- 3,5 мес. и 5,8 +- 2,4 мес).

Для разработки методов профилактики, в частности вакцинопрофилактики гепатита В, важнейшее значение имеют сведения о темпах инфицирования HBV в условиях лечения ПГД. Анализ сроков выявления вирусных маркеров в зависимости от начала лечения гемодиализом свидетельствует о том, что основная часть наблюдавшихся пациентов - 70 человек (76%) оказалась инфицирована в течение первых 12 месяцев лечения (рис. 1). При этом почти 2/3 из них заболели уже через 3 - 4 месяца после начала лечения ПГД и лишь небольшая часть инфицировалась практически равномерно в течение последующих восьми месяцев (рис. 2).


РИС. 1 (К МЕТОДИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ N 24)

"Рис. 1 Темпы инфицирования HBV в условиях лечения ПГД"


РИС. 2 (К МЕТОДИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ N 24)

"Рис. 2 Темпы инфицирования HBV в течение первого года лечения ПГД"


Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в отделениях гемодиализа


Пути передачи и скорость инфицирования определяют комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и диктуют стратегию профилактики HBV-инфекции в условиях лечения ПГД. HBsAg-позитивные больные должны получать лечение гемодиализом в отдельных помещениях или вместе с теми, у кого в крови определяются протективные антитела. Для предотвращения передачи инфекции через наружные поверхности мониторов диализные аппараты закрепляются за инфицированными пациентами. Для этих целей используется регулярное тестирование пациентов на маркеры HBV-инфекции.

Кроме того, носители HBsAg должны иметь отдельные помещения для переодевания, а перемещения по отделению должны быть спланированы так, чтобы минимизировать их контакт с незараженными больными.

Медицинский персонал отделений гемодиализа должен быть вакцинирован против гепатита В и выполнять следующие требования: защитные перчатки менять после окончания каждой манипуляции с больным при переходе к следующему пациенту, использовать эффективные дезинфицирующие средства и соблюдать правила личной гигиены. Использованные расходные материалы и др. должны обеззараживаться и утилизироваться после каждой диализной смены.

Указанные "универсальные меры профилактики" в обязательном порядке подкрепляются вакцинацией больных. В связи с широким распространением HBV-инфекции в отделениях гемодиализа важным условием отбора пациентов для иммунизации является предварительное исследование вирусных маркеров с целью исключения лиц, уже перенесших гепатит В или страдающих острой или хронической формой этой инфекции. Определение только HBsAg не является достаточным критерием такого отбора, поскольку не позволяет выявить реконвалесцентов острого гепатита В, в крови которых обычно присутствуют HBcoreАb и/или HBsAb. Обязательное исследование этих антител наряду с HBsAg исключит неоправданное применение вакцины у тяжелого контингента больных с тХПН, что имеет как медицинские, так и экономические преимущества.

Дополнительные исследования необходимы для уточнения показаний к вакцинации больных с изолированными HBcoreАb. Вопрос о целесообразности иммунизации при их выявлении представляется неоднозначным и должен решаться индивидуально.

Для выбора тактики вакцинопрофилактики гепатита В у пациентов на гемодиализе важное значение имеет скорость заражения после начала заместительной почечной терапии. Слабый ответ на вакцинацию к 3 - 4 месяцу увеличивает вероятность инфицирования и определяет необходимость дальнейших исследований по поиску предикторов низкой эффективности иммунизации, а также по разработке методов улучшения ее результатов.


Иммунные нарушения при хронической почечной недостаточности


Первые сообщения о том, что ХПН свойственны элементы иммунодефицита, были опубликованы в еще 1957 году (Dummin G.J. и соавт.), а в 1998 году Doherty и соавт. определили это состояние как "иммунный дефект уремии". Первоначально считалось, что расстройства иммунитета при тХПН, в основе которых лежит Т-клеточная дисфункция, связаны, главным образом, с нарушением процесса пролиферации Т-клеток или с повреждением механизма выработки интерлейкина-2 (IL-2) и некоторых других цитокинов. Несмотря на то, что в количественном отношении уровень основных иммуноглобулинов в плазме (IgG, IgA, IgM) при тХПН обычно остается нормальным, специфический антительный ответ оказался подавленным.

Исследования последних лет подтвердили представления о преимущественном повреждении при уремии клеточного иммунитета и, в частности, расстройствах Т-клеточной активации. Однако оказалось, что уменьшение образования IL-2 является следствием, а не причиной, как это считалось ранее, иммунодефицита, свойственного тХПН. Наиболее вероятной причиной такой иммунной дисфункции является снижение экспрессии молекул В7-2 на поверхности моноцитов на 30 - 40% по сравнению со здоровыми. Молекулы В7 образуются антигенпредставляющими клетками (АПК), в роли которых выступают моноциты, и наряду с антигеном стимулируют активность CD4+Т-лимфоцитов хелперов. В условиях повреждения процесса костимуляции происходит снижение продукции фактора роста Т-клеток IL-2.

Таким образом, пониженная активация Т-лимфоцитов хелперов при тХПН возникает в результате первичной дисфункции АПК. Это подтверждается исследованиями in vitro, результаты которых свидетельствуют о том, что при сохраненной костимуляции функциональная активность Т-клеток не нарушается.

У больных с тХПН, инфицированных HBV, функциональный дефект СБ4+Т-лимфоцитов хелперов сказывается как на функции цитотоксических Т-клеток, так и на активности В-лифоцитов, вырабатывающих антитела против зависимых от состояния Т-лимфоцитов вирусных антигенов (HBsAg). Следует также учитывать, что на характер иммунного ответа при HBV-инфекции у пациентов на гемодиализе может также оказывать влияние выработка провоспалительных цитокинов.

Клинически нарушение функции АПК при уремии проявляется склонностью к персистированию вируса, низким уровнем или даже отсутствием цитолиза, а также слабым образованием HBs-антител. Таким образом, иммунодефицит, свойственный ХПН, способен не только изменять течение и исход HBV-инфекции в условиях заместительной терапии, но также влиять на результаты вакцинопрофилактики гепатита В у этого контингента больных.


Иммунизация против гепатита В больных, получающих лечение ПГД


Активная вакцинация против гепатита В начала проводиться в мире с конца 70-х годов. После удачного опыта иммунизации здоровых людей, первые результаты ее применения у больных на гемодиализе оказались обескураживающими. По сравнению со здоровыми, у которых частота ответа на вакцинацию достигала в среднем 95%, в диализной популяции образование антител оказалось подавленным, а применение вакцины в обычной дозировке было малоэффективным. В связи с этим современные подходы к вакцинопрофилактике гепатита В у больных с тХПН предполагают использование двойных доз вакцины, назначаемых, как правило, по усиленным схемам. Фирмы производители вакцин рекомендуют разные схемы иммунизации против гепатита В для больных, получающих лечение ПГД. Наиболее часто применяется режим вакцинации 0-1-2-6 месяцев. Ряд авторов рекомендуют также бустерную вакцинопрофилактику через 12 месяцев.

Эффективность иммунизации оценивается по величине титра антител к HBsAg через 7 месяцев после первого введения вакцины. Общепринятым критерием успешной вакцинации является титр антител, превышающий 10 мМЕ/мл. Вместе с тем в ряде публикаций было показано, что в тех случаях, когда титр HBsAb не достигает 100 мМЕ/мл, происходит его быстрое снижение до неопределяемого в крови уровня. В связи с этим выделяют три варианта ответа на вакцинацию. При титре антител менее 10 мМЕ/мл иммунизация считается неэффективной (отрицательный результат); при титре в интервале от 10 до 99 мМЕ/мл - недостаточной (слабый ответ); наконец, если величина титра HBsAb достигает или превышает уровень 100 мМЕ/мл, - признается эффективной (достаточный ответ).

Многочисленные сообщения о результатах вакцинопрофилактики гепатита В в центрах ПГД различных стран свидетельствуют о том, что, несмотря на усиленную модификацию, число больных, у которых титр антител достиг протективного уровня, существенно уступает здоровой популяции. В частности, Mitwalli, 1996; Peces и соавт., 1997; Khan и соавт., 1996; Navarro и соавт., 1996; Kaperonis и соавт., 1999 наблюдали ответ на вакцину в титре свыше 10 мМЕ/мл соответственно у 66,7%, 72,5%, 74%, 76,6%, 79% и максимально Bergia и соавт., 1992 - у 81,4% вакцинированных диализных пациентов. Такие результаты определяют необходимость поиска методов повышения эффективности вакцинации против гепатита В у больных на ПГД.


Результаты применения вакцины "Комбиотех"


В России зарегистрировано несколько вакцин против гепатита В - рекомбинантная дрожжевая жидкая вакцина производства ЗАО НПК "Комбиотех", Engerix-B, H-B-Vax II, Heberbiovac, Shanvac-B. В системе лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения города Москвы в последние годы широко применяется вакцина "Комбиотех". Вакцина представляет собой сорбированный на геле алюминия гидроксида белок (HBsAg), синтезированный рекомбинантным штаммом дрожжей и содержащий антигенные детерминанты поверхностного антигена вируса гепатита В. 1 мл вакцины содержит 20 +- 5 мкг HBsAg, 0,5 мг алюминия гидроксида и 50 мкг мертиолята.

Результаты использования вакцины "Комбиотех" проанализированы у 120 пациентов, получавших лечение в отделениях гемодиализа Москвы. В группе вакцинированных оказалось 56 женщин и 64 мужчины в возрасте от 24 до 68 лет (42,1 +- 16,8 года). Срок лечения ПГД колебался от 1 до 20 месяцев (9,8 +- 7,2 мес). Показатель адекватности ПГД - индекс KT/V оказался равным в среднем 1,3 - 0,6. Концентрация альбумина в сыворотке крови составляла 41,7 +- 1,2 г/л.

Вакцина "Комбиотех" вводилась глубоко в дельтовидную мышцу в дозе 40 мкг. Была апробирована схема 0-1-2-6 месяцев, наиболее часто применяемая с другими вакцинами, имеющими аналогичную дозировку. Место инъекции до и после введения обрабатывали 70% спиртом. При иммунизации пациентов с тХПН, получавших лечение ПГД, не было отмечено серьезных осложнений. Вакцина зарекомендовала себя как безопасная и хорошо переносимая данной категорией больных. Нежелательные явления проявлялись только после ее первого введения и были зафиксированы в единичных случаях (таблица 1).


Таблица 1


Частота побочных эффектов при применении вакцины "Комбиотех" у пациентов с тХПН, получавших лечение ЛГД


Побочные эффекты вакцины Число пациентов (% от общего
количества всех вакцинированных
больных)
Гипертермия тела 1 (0,8)
Болезненность в месте инъекции 2 (1,7)
Гиперемия кожи и зуд в месте введения
вакцины
1 (0,8)
Итого 4 (3,3)

Через 3 месяца от начала вакцинации, т.е. после введения трех из четырех доз вакцины, общее число больных с положительным ответом составило 89 (74%). К седьмому месяцу (через 30 дней после окончания вакцинации) число таких пациентов увеличилось до 102 (85%). При этом через 3 месяца титр протективных антител ниже 10 мМЕ/мл определялся у 31 (26%), а через 7 месяцев - у 18 пациентов (15%). Уровень сероконверсии (титр анти-HBs от 10 до 99 мМЕ/мл) к 3 месяцу был отмечен у 23 больных (19%), к 7 месяцу - у 19 (16%). Число случаев с развитием серопротекции (титр анти-НВs >= 100 мМЕ/мл) через 3 месяца составило 66 (55%), через 7 месяцев - 83 (69%). Средний геометрический титр протективных антител к 3 месяцу оказался равным 79,4 мМЕ/мл, а к 7 месяцу достиг 170,97 мМЕ/мл.

Таким образом, вакцина "Комбиотех" показала свою эффективность и безопасность у больных с тХПН, получающих лечение ПГД, при применении в дозе 40 мкг по схеме 0-1-2-6 мес. В случае применения у гемодиализных больных других вакцин необходимо их дополнительное изучение.

Противопоказаниями к применению вакцины считаются повышенная чувствительность к дрожжам или другим компонентам вакцины, лихорадочные состояния, острая патология или обострения хронических заболеваний. Необходимы дальнейшие исследования для решения вопроса о возможности иммунизации вакциной "Комбиотех" в тех случаях, когда тХПН возникала в исходе нефропатии, вызванной коллагенозами, васкулитами или ревматоидным артритом, особенно при сохранении клинико-лабораторных проявлений активности основного заболевания.


Новые подходы к вакцинопрофилактике гепатита В в условиях лечения гемодиализом


В современных условиях целесообразно выделить четыре основных направления оптимизации вакцинопрофилактики гепатита В у больных уремией:

1) изменение способа вакцинации;

2) более раннее начало (назначение вакцины в додиализную стадию ХПН);

3) использование иммуностимуляторов или цитокинов;

4) применение вакцин нового поколения.

Изменение способа вакцинации против гепатита В получило развитие после исследований Miller и соавт., 1983, которые показали, что внутрикожное введение 2 мкг вакцины здоровым волонтерам по схеме 0-1-6 мес. позволило добиться степени иммунизации, близкой к той, что была получена при назначении стандартной дозы внутримышечно по аналогичной схеме.

В 1991 году Ono и Kashiwagi сообщили об удачном внутрикожном применении вакцины по 5 мкг каждые 2 недели у больных, получавших лечение ПГД. Авторы отмечали, что внутрикожный способ введения вакцины не уступал внутримышечному как по уровню титра антител к HBsAg, так и по числу больных, у которых развился достаточный уровень противовирусной защиты. В то же время, нарастание титра анти-HBs при интрадермальном введении вакцины происходило у этих пациентов существенно быстрее по сравнению с внутримышечным. Минимально допустимый в качестве защитного титр антител свыше 10 мМЕ/мл при внутрикожном способе вакцинации был отмечен уже через неделю после назначения вакцины, а при введении в мышцу - не ранее, чем через 8 недель. Столь быстрое развитие положительного ответа особенно актуально при лечении ПГД в условиях риска раннего инфицирования. Среди преимуществ внутрикожного способа вакцинации следует подчеркнуть существенный экономический эффект по сравнению со стандартным внутримышечным введением.

Подтверждением эффективности внутрикожного метода вакцинопрофилактики HBV-инфекции явились исследования Marangi и соавт., 1994, которые назначали вакцину по 5 мкг каждые 2 недели в небольшой группе больных, у которых внутримышечное введение по схеме 0-1-2-6-12-18 месяцев оказалось неэффективным. Уже через 2 месяца после перехода на внутрикожный способ первоначально резистентные к ней пациенты имели достаточный уровень противовирусной защиты. В то же время, было отмечено более быстрое снижение концентрации антител у этих больных по сравнению с теми, кто позитивно ответил на стандартную схему вакцинопрофилактики. Положительные результаты внутрикожной вакцинации авторы объясняют возможностью более длительного присутствия антигена в коже и особенностями представления антигена иммунной системе специфическими интрадермальными антигенпредставляющими клетками - клетками Лангерганса, которые оказались более эффективными и менее подвержены влиянию уремии по сравнению с АПК регионарных лимфатических узлов.

Приведенные методы в настоящее время находятся в стадии изучения и клинических испытаний.

Другой путь оптимизации результатов вакцинопрофилактики гепатита В у больных с ХПН предполагает максимально раннюю вакцинацию, поскольку депрессия гуморального иммунитета выявляется уже на начальной стадии почечной недостаточности. По мнению Kohler, 1994, наиболее эффективной вакцинация оказывается в тех случаях, когда она проводится при низком уровне азотемии (концентрация креатинина плазмы не превышает 2 - 3 мг%). Jungers и соавт., 1990 предлагают начинать иммунизацию до тех пор, пока клиренс креатинина не снизился до 20 мл/мин. Преимущества ранней вакцинации при ХПН не ограничиваются увеличением числа пациентов с адекватным ответом на назначение вакцины. Серьезным аргументом в пользу такого подхода является также то обстоятельство, что к моменту начала лечения ПГД у этих больных уже имеется поствакцинальный иммунитет. В результате исчезает опасность раннего инфицирования HBV, которой подвергаются пациенты, вакцинированные лишь в начале лечения диализом. Такая угроза связана с фактором времени, которое необходимо для образования защитных антител после назначения вакцины. Обычно этот интервал составляет 2 - 3 месяца, но, как было показано выше, именно на этот период приходится пик инфицирования.

Защита от HBV-инфекции на протяжении первых двух месяцев заместительной терапии до появления достаточного количества защитных антител также может быть достигнута при применении специфического гепатит В-иммуноглобулина [Савин, 1996].

Еще одно направление в повышении эффективности вакцинации против гепатита В при тХПН предполагает использование препаратов, стимулирующих иммунный ответ. С этой целью ряд авторов с успехом применили следующие подходы:

а) вакцина в дозе 40 мкг назначалась внутримышечно по схеме 0-1-6 мес. в сочетании с левамизолом по 80 мг после каждого сеанса ГД на протяжении 4 месяцев;

б) вакцина в дозе 40 мкг вводилась внутримышечно по схеме 0-1-2 мес. совместно с интерфероном-альфа2а ч/д в течение 1 недели;

в) при недостаточном эффекте вакцинации дозой 40 мкг внутримышечно по схеме 0-1-6 или 0-1-2-6 мес. за 24 часа до бустерного введения вакцины производилась в/м инъекция колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофагов.

Попытки применения вакцины одновременно с малыми дозами интерлейкина-2 у первоначально резистентных больных с тХПН имели противоречивые результаты и требуют дальнейшего изучения.

Также нуждается в дальнейших исследованиях вакцина третьего поколения, в состав которой включены pre-S1 и pre-S2 эпитопы внешней оболочки вируса. Haubitz и соавт., 1996 сообщили о появлении достаточного титра протективных антител у 71% больных с тХПН, предварительно не ответивших на введение обычной вакцины. В то же время следует отметить, что опыт использования вакцины с pre-S1 и pre-S2 белками в диализной популяции пока невелик.

Формирование поствакцинального иммунитета к вирусу гепатита В у пациентов с уремией имеет избирательный характер, поэтому существенной особенностью организации вакцинопрофилактики гепатита В в условиях лечения ПГД является необходимость контроля титра антител к HBsAg по ходу и после завершения вакцинации. При достижении необходимого уровня антительной защиты (минимально свыше 10 мМЕ/мл, оптимально более 100 мМЕ/мл) в последующем показан ежегодный контроль за концентрацией анти-HBs. В случае уменьшения титра антител ниже протективного уровня рекомендуется ревакцинация.

Таким образом, в целях совершенствования подходов и оптимизации результатов вакцинопрофилактики гепатита В у больных с тХПН, получающих лечение ПГД, необходимо:

1. отбор для вакцинации производить по результатам ИФА-скрининга. Показанием к назначению вакцины считать отрицательные результаты определения HBsAg, анти-HBs и анти-HBcore;

2. удовлетворительным итогом вакцинации признать образование антител к HBsAg в титре равном или превышающем уровень 100 мМЕ/мл;

3. констатировать, что вакцина "Комбиотех" является эффективной и безопасной для профилактики гепатита В у больных с тХПН, получающих лечение ПГД;

4. рекомендовать гемодиализным больным назначение вакцины "Комбиотех" в дозе 40 мкг внутримышечно по схеме 0-1-2-6 мес.;

5. проводить ежегодный контроль титра антител у вакцинированных больных с целью уточнения показаний к ревакцинации.


"Согласовано"


Председатель
Ученого медицинского совета
Департамента здравоохранения

Л.Г. Костомарова


Руководитель Департамента здравоохранения

А.П. Сельцовский


Главный специалист по эпидемиологии
Департамента здравоохранения

Ю.В. Козлов


Главный нефролог
Департамента здравоохранения

Н.А. Томилина



Методические рекомендации N 24 "Вакцинопрофилактика гепатита В в отделениях гемодиализа; опыт применения вакцины "Комбиотех" (утв. Департаментом здравоохранения Правительства Москвы)


Текст методических рекомендаций официально опубликован не был


Учреждение-разработчик: НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Московский городской нефрологический центр при Городской клинической больнице N 52, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.М. Габричевского.


Составители: профессор кафедры военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ, руководитель цикла "Клиническая нефрология" М.Л. Зубкин,

заместитель директора НИИЭиМ им. Г.М. Габричевского, главный эпидемиолог Центрального федерального округа РФ д.м.н. Е.П. Селькова,

президент ЗАО НПК "Комбиотех", к.х.н. В.Н. Борисова, генеральный директор ЗАО НПК "Комбиотех", к.х.н. М.В. Буданов,

заведующая производством ЗАО НПК "Комбиотех", к.х.н. И.М. Яковлева,

преподаватель кафедры военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ, к.м.н. Ю.В. Кожокарь,

преподаватель кафедры военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ В.И. Червинко,

заведующая лабораторией НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского профессор В.М. Стаханова, заведующая организационно-методическим отделом по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы И.С. Стэцюра,

начальник кафедры военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ профессор, Заслуженный врач РФ В.Г. Новоженов.


Рецензент: руководитель лаборатории индикации НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, член-корр. РАЕН, д.м.н., профессор М.И. Михайлов.


Предназначение: для врачей - нефрологов, эпидемиологов, инфекционистов.


Откройте нужный вам документ прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.