Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 21 марта 2006 г. N 130/51 "Об оптимизации деятельности системы обязательного медицинского страхования в г. Москве"

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 21 марта 2006 г. N 130/51
"Об оптимизации деятельности системы обязательного медицинского страхования в г. Москве"


В целях оптимизации взаимодействия правосубъектов системы обязательного медицинского страхования в городе Москве, создания условий для рационального расходования и контроля средств ОМС приказываем

1. Ввести в действие с 1 апреля 2006 года типовые формы договоров, утвержденные Правлением МГФОМС от 22.12.2005 (Протокол N 4):

- "Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию";

- "Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам";

- "Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам".

2. Руководителям медицинских учреждений (организаций), работающих в системе ОМС г.Москвы, перезаключить договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктом 1 настоящего приказа в срок до 1 апреля 2006 года.

3. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС от 15.03.2004 г. N 130/26 в части пункта 1.1. и пункта 2. считать утратившим силу с 1 апреля 2006 года.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москва Семенова Ф.М. и заместителя Исполнительного директора МГФОМС Юрьеву Т.И.


Руководитель
Департамента здравоохранения города Москвы

А.П. Сельцовский


Исполнительный директор МГФОМС

А.В. Решетников


"Утверждено"
Решением Правления МГФОМС
от 22 декабря 2005 г.,
Протокол N 4


Договор N_______
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию


г.Москва                                          "___"____________200_г.

Страховая медицинская организация ______________________________________,
                                            (наименование)
в дальнейшем именуемая "СМО", действующая на   основании  государственной
лицензии на проведение обязательного медицинского страхования N__________
от "___"_______________г., выданной______________________________________
________________________________________________________________________,
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________, действующего(-ей) на основании
               (должность, Ф.И.О.)
Устава, с одной стороны,
и медицинское учреждение (организация)
_________________________________________________________________________
                             (наименование)
в     дальнейшем  именуемое  "Учреждение",  действующее     на  основании
государственной лицензии на медицинскую деятельность N___________________
от "___"____________________г.,
выданной_________________________________________________________________
                   (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _________________________________________________________________,
                           (должность, Ф.И.О.)
действующего(-ей) на основании _________________________________________,
                                   (положения, устава, доверенности)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.

                       1. Предмет договора

     Предметом  настоящего  Договора  являются   взаимные   обязательства
Учреждения  и  СМО  при  предоставлении  гражданам,     застрахованным по
обязательному  медицинскому  страхованию  (ОМС)  в  г.Москве     (далее -
застрахованным), лечебно-профилактической помощи  (медицинских   услуг) в
объеме  и  на  условиях  Московской  городской  программы   обязательного
медицинского страхования.

                      2. Обязательства сторон

     2.1. Учреждение обязуется:
     2.1.1.  Оказывать  застрахованным  лечебно-профилактическую   помощь
(медицинские  услуги)  надлежащего  качества  в  объеме  и  на   условиях
Московской городской программы ОМС  в  соответствии  с   разрешенными ему
видами медицинской деятельности (приложение N 1).
     2.1.2.  Осуществлять  материально-техническое,    лекарственное    и
иное  обеспечение, необходимое  для  оказания    лечебно-профилактической
помощи  (медицинских    услуг)  застрахованным  по  Московской  городской
программе ОМС.
     2.1.3.  Обеспечить  застрахованных  медицинской  помощью  в   другом
медицинском учреждении, участвующем  в  реализации  Московской  городской
программы  ОМС,  при  невозможности  оказать  по  медицинским  показаниям
лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги)  необходимого  вида,
объема.
     2.1.4.  Предоставить  СМО   на   момент   заключения   (пролонгации)
настоящего  Договора,  а  также  при  изменении  ресурсного   обеспечения
Учреждения, реестр исполнителей медицинских услуг и перечень медицинского
оборудования   (приложение   N 2, 3)   (для   амбулаторно-поликлинических
учреждений/отделений).
     2.1.5.  Письменно  поставить   в   известность   СМО     о возникших
обстоятельствах, которые могут привести к сокращению  необходимого  вида,
объема и  изменению  срока  оказываемой  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг).
     2.1.6. Вести реестр пациентов, обратившихся за медицинской  помощью,
в соответствии  с  требованиями  к  информационному  обеспечению  системы
обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г.Москвы
по учету оказанной медицинской помощи.
     *(1) (Вести регистр  прикрепленного  населения,  имеющего   право на
получение медицинской помощи за счет средств ОМС.)
     2.1.7. Осуществлять достоверный учет  видов,  объемов    медицинской
помощи, оказанной застрахованным по Московской городской программе ОМС.
     *(2) (Осуществлять достоверный учет  медицинской  помощи,  оказанной
застрахованным по Московской городской программе  ОМС  в   соответствии с
квотой объемов (видов)  медицинской  помощи,  утвержденной  Департаментом
здравоохранения г. Москвы).
     Формировать на всех  застрахованных,  которым  в  течение  отчетного
периода (календарного месяца) была оказана медицинская помощь, реестры  и
счета-фактуры на пациента.
     Проводить  предварительный  контроль  реестров  и   счетов-фактур на
пациентов до момента их предъявления к оплате СМО.
     2.1.8.  Предъявлять  СМО  к  оплате  реестры  и     счета-фактуры на
пациентов, получивших медицинскую  помощь  в  течение  отчетного  месяца,
отчетную информацию по установленным формам, а также информацию  согласно
приложению N 6 к настоящему Договору ежемесячно в срок с  9-го  до  12-го
числа месяца, следующего за отчетным.
     Передачу данных в электронном  виде  осуществлять  по  корпоративной
сети автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС),  а  при  отсутствии   ее в
Учреждении - на магнитных носителях.  Передачу  данных  по  корпоративной
сети АИС ОМС осуществлять  на  один  день  ранее  предъявления   счета на
бумажном носителе.
     2.1.9. Не включать в счета-фактуры на  пациента,  предъявляемые  СМО
для оплаты, объемы медицинской  помощи,  виды  и  условия  предоставления
которой не предусмотрены Московской городской программой  ОМС,  лицензией
Учреждения, медицинские услуги, выполненные по  программам  добровольного
медицинского страхования или  на  платной  основе,  а  также  медицинскую
помощь (услуги), подлежащую оплате за счет средств федерального бюджета и
бюджета субъекта РФ.
     2.1.10. Продолжать  оказание  медицинской  помощи   застрахованным в
случае нарушения СМО порядка и сроков оплаты счетов-фактур на пациента за
оказанную медицинскую помощь на  срок,  превышающий  5  банковских  дней,
уведомив об этих нарушениях МГФОМС и орган управления здравоохранением по
подчиненности.
     2.1.11.  Использовать  все  имеющиеся  в   распоряжении   Учреждения
средства  для  идентификации  пациента  (установления  личности   и места
жительства), обратившегося за медицинской  помощью,  в  том  числе  путем
обращения к Единому регистру застрахованных по ОМС в городе Москве.
     2.1.12.   Информировать   застрахованных   о     медицинской помощи,
предоставляемой бесплатно,  в  том  числе  перечне,  порядке  и  условиях
предоставления медицинских услуг по ОМС.
     2.1.13. Обеспечивать представителям СМО, имеющим  доверенность,  при
проведении  ими  медико-экономического  контроля  объемов  и   экспертизы
качества медицинской помощи, оказанной по Московской городской  программе
ОМС, доступ к первичной медицинской документации, другим  учетным  формам
документов и к результатам внутриведомственной экспертизы.
     2.1.14.  Осуществлять  финансовое  планирование,     бухгалтерский и
аналитический учет поступления и использования средств ОМС,  отдельно  от
средств, поступающих из  других  источников  финансирования,  в  порядке,
установленном действующим законодательством РФ.
     Своевременно   осуществлять   постановку   на     бухгалтерский учет
материальных  ценностей,  приобретенных  за  счет  средств  обязательного
медицинского страхования, в том числе средств МГФОМС  и  средств  резерва
финансирования предупредительных мероприятий СМО с соблюдением  сроков  и
правил проведения инвентаризации материальных ценностей.
     Не допускать отвлечение средств  ОМС  на  расходы,  не   связанные с
обеспечением медицинской помощью по Московской городской программе ОМС.
     2.1.15.     Обеспечивать     сохранность     и     работоспособность
аппаратно-программного комплекса по учету медицинской помощи (медицинских
услуг),  оказанной  пациентам  по  Московской  городской   программе ОМС.
Обеспечить сохранность баз данных комплекса не  менее  3  лет  с  момента
окончания срока действия настоящего Договора.
     2.1.16. Представлять ежеквартально СМО статистическую  и  финансовую
отчетность по формам, утвержденным  в  установленном  порядке,  в  сроки,
предусмотренные для сдачи отчетности.
     2.1.17. Обеспечивать доступ к медицинским  и  финансовым  документам
при проведении МГФОМС  контроля  выполнения  обязательств  по  настоящему
Договору и расходования средств ОМС.
     2.2. СМО обязуется:
     2.2.1.  Осуществлять  ежемесячно  в  пределах  средств  ОМС   оплату
счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в объеме  и
на условиях Московской городской программы ОМС в соответствии с настоящим
Договором в сумме, не превышающей 150% от уровня 1/3 плановых показателей
финансирования, утвержденных МГФОМС.
     При  наличии  медицинских  услуг,  оказанных   пациенту     в период
госпитализации по направлению стационара Учреждения в другом  медицинском
учреждении,  СМО  производит  перерасчет  стоимости  одного  законченного
случая госпитализации (при учете по медицинским стандартам) (абзац только
для стационаров).
     2.2.2. Обеспечивать права  застрахованных  на  получение  бесплатной
медицинской помощи в рамках  Московской  городской  программы  ОМС  и  их
защиту в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
     2.2.3. Проверять достоверность предъявленных  к  оплате   реестров и
счетов-фактур  на  пациента,  контролировать  качество,  объем,   сроки и
обоснованность   оказанной   застрахованным    медицинской    помощи    в
установленном порядке.  Ежемесячно  направлять  в  Учреждение  результаты
экспертизы предъявленных реестров и счетов-фактур на пациентов.  Передачу
данных в электронном виде осуществлять по корпоративной сети АИС ОМС, при
отсутствии ее в Учреждении - на магнитных носителях.
     2.2.4.   Осуществлять   нормативную   и   информационно-методическую
поддержку  деятельности  Учреждения  по  ОМС,  в  том  числе   направлять
нормативно-распорядительные  документы,  принятые   в   период   действия
настоящего  Договора  в  срок,  обеспечивающий  выполнение   обязательств
Учреждением по настоящему Договору.
     Осуществлять  информационно-технологическую  поддержку   прикладного
программного   комплекса   по   учету     лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг), оказанной по Московской городской программе ОМС.
     Принимать и контролировать на  аппаратно-программном  комплексе  СМО
информацию по реестрам и  счетам-фактурам  на  пациентов,   пролеченных в
Учреждении.
     2.2.5. Уведомить письменно Учреждение в 3-хдневный  срок  с  момента
возникновения обстоятельств, которые могут привести  к  неисполнению  СМО
своих обязательств по настоящему  Договору,  а  также  при  невозможности
осуществить в полном объеме и в  установленный  срок  оплату  медицинской
помощи, оказанной застрахованным, об их наступлении.

                         3. Порядок расчетов

     3.1. СМО ежемесячно осуществляет оплату счетов-фактур  на  пациента,
выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь  застрахованным,
на  основании  Актов,  оформленных  в   установленном     порядке. Оплата
счетов-фактур производится по тарифам на медицинские услуги,  действующим
на дату оказания медицинских услуг.
     3.2. Расчеты между СМО и Учреждением осуществляются в режиме "аванс-
расчет". СМО не позднее 5 числа текущего  месяца  перечисляет  Учреждению
аванс. При этом величина авансовых платежей не должна  превышать  60%  от
среднемесячной  величины  оплаченного  счета-фактуры  Учреждения   за три
предыдущих месяца.  Перечисление  авансовых  платежей  в  большем  объеме
осуществляется по согласованию с МГФОМС.
     Расчет  за  оказанную  в  отчетном  месяце  медицинскую   помощь СМО
производит  по  предъявленным  Учреждением  счетам   в     соответствии с
фактически  выполненными  объемами  медицинской  помощи  не    позднее 17
календарных  дней  от  даты  предъявления  счета,  с  учетом  результатов
экспертиз, оформленных соответствующими Актами, с указанием  проверяемого
периода.
     *(3) (3.2. Расчет за оказанную в отчетном месяце медицинскую  помощь
СМО производит по  предъявленным  Учреждением  счетам  в   соответствии с
фактически  выполненными  объемами  медицинской  помощи  не    позднее 17
календарных  дней  от  даты  предъявления  счета,  с  учетом  результатов
экспертиз, оформленных соответствующими Актами, с указанием  проверяемого
периода.
     Суммарный объем средств ОМС, перечисляемых Учреждению за квартал, не
должен превышать лимит финансирования, установленный на данный квартал на
основании  утвержденных  квот   объемов   (видов)     медицинской помощи,
предоставляемой Учреждением в рамках настоящего Договора).
     3.3. Ежеквартально, не позднее 12-го числа  второго  месяца  каждого
квартала, Стороны производят сверку  расчетов  за  отчетный   квартал, по
результатам которой составляется акт.

                     4. Ответственность Сторон

     4.1. СМО несет ответственность:
     4.1.1.  За  несвоевременную  оплату   счетов-фактур   на   пациентов
Учреждение вправе требовать, а СМО обязано уплатить за  счет  собственных
средств  Учреждению  пени  в  размере  0,1%   от   суммы   несвоевременно
перечисленных  средств  за  каждый  день  просрочки.   Уплата   пени   не
освобождает СМО от исполнения обязательств  по  оплате   счетов-фактур на
пациента за медицинскую помощь, оказанную застрахованным.
     4.1.2. За неисполнение или ненадлежащее исполнение одного и того  же
обязательства настоящего Договора (п.п. 2.2.1,  2.2.4)  более  двух  раз,
документально подтвержденное Учреждением, Учреждение вправе требовать,  а
СМО обязано уплатить за счет собственных средств Учреждению штраф в сумме
50 минимальных   размеров   оплаты   труда,   установленных   действующим
законодательством РФ.
     4.2. Учреждение несет ответственность:
     4.2.1. За предоставление застрахованным по  ОМС  медицинской  помощи
ненадлежащего качества,  не  в  полном  объеме,  на  иных   условиях, чем
предусмотрено Московской городской программой ОМС,  за  неисполнение  или
ненадлежащее    исполнение    п.2.1.9,    а    также    по    результатам
медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества  медицинской
помощи,  СМО   вправе   не   оплачивать   счета-фактуры     на пациентов,
предъявленные Учреждением.
     4.2.2. За  невыполнение  или  ненадлежащее  выполнение  п.п.  2.1.1,
2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.1.5, 2.1.6,  2.1.11,  2.1.14,  2.1.16.  настоящего
Договора, СМО вправе требовать, а Учреждение  обязано  уплатить   штраф в
сумме 50 минимальных размеров  оплаты  труда,  установленных  действующим
законодательством РФ, за каждое выявленное нарушение.
     4.2.3. За невыполнение или  ненадлежащее  выполнение  п.п.   2.1.7 и
2.1.9 СМО вправе требовать, а Учреждение обязано уплатить штраф  в  сумме
до  500 минимальных  размеров  оплаты  труда,  установленных  действующим
законодательством РФ, с учетом положений раздела  8  "Порядок  разрешения
споров" (п.п. 8.1. - 8.3.) настоящего Договора.
     4.2.4. Штрафные санкции, упомянутые  в  п.4.2  настоящего  Договора,
взыскиваются с  Учреждения  путем  удержания  СМО  денежных   средств при
осуществлении оплаты счетов-фактур на пациентов в  последующих  расчетных
месяцах от даты выявления нарушения. Сумма  удержанных  штрафных  санкций
указывается в платежном поручении в строке "Назначение платежа".
     4.3.  Во  всем  остальном,  что  прямо  не  предусмотрено  настоящим
Договором, Стороны несут ответственность  в  соответствии  с  действующим
законодательством РФ.
     4.4.  При  нарушении  договорных  обязательств   Стороны   совместно
участвуют в устранении причин недостоверного  учета  медицинской  помощи,
оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, не в полном объеме, а
также информируют органы управления здравоохранением по  подчиненности  и
МГФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках  в  деятельности
Учреждения.

            5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     5.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за   частичное или
полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,    если это
неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств     непреодолимой силы,
возникших   после   заключения   настоящего   Договора,   в    результате
обстоятельств  чрезвычайного  характера,   которые   Стороны     не могли
предвидеть  и  предотвратить  (пожар,  наводнение,    землетрясение, иные
явления   природы,   а   также   военные   действия,      решения органов
государственной власти, препятствующие исполнению обязательств  Сторонами
по настоящему Договору, и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля
Сторон).
     5.2.  При  наступлении  указанных  в   п.5.1   настоящего   Договора
обстоятельств, каждая из Сторон должна без промедления  известить  о  них
другую  Сторону.  Извещение   должно   содержать   данные     о характере
обстоятельств, а  также  оценку  их  влияния  на  возможность  исполнения
обязательств по настоящему Договору.

                     6. Уведомления и сообщения

     6.1.  Учреждение  и  СМО  официально  информируют  МГФОМС    и орган
управления  здравоохранением  по  подчиненности  о  нарушениях  Сторонами
обязательств по настоящему Договору.
     6.2. Все уведомления и  сообщения  по  настоящему  Договору  Стороны
должны направлять друг другу в письменной форме за  подписью  полномочных
представителей Сторон.
     6.3. В случае принятия Учредителями решения об  изменении  правового
статуса,   в   том   числе   ликвидации   или     реорганизации (слияние,
присоединение, разделение, выделение, преобразование), внесения изменений
в учредительные  документы  (изменения  наименования,  места  нахождения,
банковских реквизитов), лицензию, Стороны  обязуются  письменно  извещать
друг друга в течение 5-и дней  с  даты  выдачи  уполномоченными  органами
соответствующих документов, а также представлять копии этих документов.
     В  случае  предъявления  в  соответствии  с     законодательством РФ
требования   о   ликвидации   или   аресте   имущества,     либо принятии
уполномоченными  органами  иного   решения,   влияющего   на   исполнение
обязательств по настоящему договору, Стороны также извещают друг друга  в
течение 5-ти дней со дня их официального уведомления о принятых решениях.

                 7. Изменение и прекращение договора

     7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по  письменному
соглашению  Сторон  и  оформлены  в  соответствии  с  п.9.2.   настоящего
Договора.
     7.2. Безусловными  основаниями  для  изменения  и  (или)  дополнения
условий настоящего Договора являются:
     - издание акта государственного органа,  препятствующего  выполнению
обязательств  по  настоящему  Договору  или  существенно     влияющего на
организацию ОМС  в  г.  Москве,  на  порядок  финансового  взаимодействия
субъектов и участников системы ОМС;
     -   возникновение   обстоятельств,   дестабилизирующих    финансовое
обеспечение обязательного медицинского страхования в г.Москве.
     7.3. Настоящий Договор прекращается по окончании срока  действия,  а
также в случаях:
     - ликвидации одной из Сторон;
     - по соглашению Сторон;
     - прекращения, отзыва или окончания срока действия лицензии одной из
Сторон;
     -  по  решению  Межведомственной  комиссии  по  отбору   медицинских
учреждений, неподведомственных Департаменту здравоохранения г.Москвы, для
участия в реализации Московской городской программы ОМС*(4);
     - в других случаях,  предусмотренных  действующим  законодательством
РФ.
     Договор может быть приостановлен в случае  приостановления  действия
лицензии.
     7.4. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания  срока  его
действия  по  требованию  одной  из  Сторон.   О   намерении   досрочного
прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за
30  календарных  дней  до  предполагаемой  даты  прекращения   Договора с
указанием причины расторжения Договора.
     7.5. Прекращение, в том  числе  досрочное,  настоящего   Договора не
является основанием для отказа в оплате  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) пациентам, лечение которых начато в  период  действия
настоящего Договора, а также не освобождает Стороны от ответственности за
неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых по настоящему  Договору
обязательств.
     7.6. В случае окончания срока действия, прекращения  или  досрочного
расторжения  настоящего  Договора  Стороны  производят    взаимовыверку и
окончательные взаиморасчеты  не  позднее  45  календарных  дней   от даты
прекращения договорных отношений.
     7.7. О досрочном прекращении  настоящего  Договора  Стороны  обязаны
уведомить  об  этом  МГФОМС  и  орган  управления     здравоохранением по
подчиненности.

                     8. Порядок разрешения споров

     8.1.  Возникающие   разногласия,   касающиеся   условий   выполнения
настоящего Договора, Стороны обязуются решать, прежде  всего,  с  помощью
переговоров.
     8.2. Все  неурегулированные  Сторонами  споры  в  рамках  выполнения
настоящего  Договора   разрешаются   Городской   арбитражной   экспертной
комиссией (ГАЭК).
     8.3. В случае невозможности разрешения споров  и  разногласий  путем
переговоров, они могут быть переданы на рассмотрение  в  Арбитражный  суд
г.Москвы   в   порядке,   установленном   действующим   законодательством
Российской Федерации.

                         9. Дополнительные условия

     9.1. Срок действия  договора  не  может  превышать  сроков  действия
государственных лицензий Сторон.
     9.2. Все изменения и дополнения к  настоящему  Договору  оформляются
отдельными соглашениями (протоколами) с  порядковым  номером  и  являются
неотъемлемой  частью  настоящего  Договора  с   момента   их   подписания
полномочными представителями Сторон.
     9.3. Все приложения к настоящему Договору, составленные в письменной
форме, являются его неотъемлемой частью.

                      10. Срок действия договора

     10.1. Настоящий Договор вступает в силу с "____"__________200__ г. и
действует до "____"__________200__ г.
     10.2. При отсутствии в течение срока  действия  настоящего  Договора
существенных   обстоятельств,   препятствующих   продолжению    Сторонами
договорных отношений, Договор  может  быть  пролонгирован  по  соглашению
Сторон на следующий срок.
     10.3.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую  силу,  один  экземпляр  находится  в  Учреждении,
другой - в СМО.

     Приложение:
     1. Лицензия на медицинскую деятельность, на ____ л. в 1 экз.
     2. Реестр исполнителей медицинских услуг по ОМС,  на ___ л. в 1 экз.
(для амбулаторно-поликлинических учреждений/отделений).
     3. Перечень       изделий  медицинского  оборудования   специального
назначения,      используемого  вспомогательными лечебно-диагностическими
подразделениями      для     выполнения     медицинских      услуг   (для
амбулаторно-поликлинических  учреждений/отделений), на ___ л. в 1 экз.
     4. Копия свидетельства о  государственной  регистрации  юридического
лица, на___л. в 1 экз.
     5. Копия свидетельства о постановке на налоговый  учет,  на____л.  в
1 экз.
     6. Форма уведомления, на 1 л. в 1 экз.

           11. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон

СМО _____________________________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
ИНН ______________, наименование банка___________________________________
Расчетный счет (счет по ОМС) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК _________________, ОКОНХ __________________, ОКПО __________________,
_________________________________________________________________________
Телефон_______________________________Телефакс___________________________

Учреждение_______________________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________
ИНН ______________, наименование банка___________________________________
Расчетный счет (счет по ОМС)_____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК___________, ОКОНХ __________, ОКПО_______,
_________________________________________________________________________
Телефон______________________________Телефакс____________________________

                            Подписи Сторон:

От СМО                                     От Учреждения

_______________/_____________/             _______________/_____________/

"____"______________________г.            "____"_______________________г.

М.П.                                      М.П.

------------------------------

*(1) Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций)

*(2) Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций)

*(3) Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций)

*(4) Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций)


Приложение N 2
К Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС
N ___________ от ______________


Выполняется амбулаторно-поликлиническим
учреждением/отделением


Реестр
исполнителей медицинских услуг по ОМС по состоянию на _______________200__г.


Фамилия Имя Отчество Код
исполнителя
Серия и
номер полиса
ОМС
Код должн. Наименование
должности
Код профиля
медицинской
специальности
Дата выдачи
сертификата по
данной
специальн.
Ставка Дата приема
на данную
должн.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

Для специалиста, работающего по совместительству на второй должности и в этой должности участвующего в оказании медицинской помощи по ОМС, делается вторая запись, при этом в повторной строке по данному специалисту заполняются только графы 4 - 8 (о занимаемой должности по совместительству).

Код исполнителя заполняется внутренним для ЛПУ учетным номером (кодом) медицинского специалиста, который применяется при учете медицинской помощи, оказанной по московской городской программе ОМС исполнителем услуги в амбулаторно-поликлиническом ЛПУ или в поликлиническом отделении больничного учреждения (в файле счета-фактуры на пациентов). При работе по совместительству код исполнителя не меняется.

Код и наименование должности выбирается по кодификатору должностей VRDOL, медицинской специальности по кодификатору VRSPE.


Приложение N 3
к Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС
N _______________от____________


Заполняется амбулаторно-поликлиническим
учреждением/отделением
по указанным разделам Реестра


Перечень
изделий медицинского оборудования специального назначения, используемого вспомогательными лечебно-диагностическими подразделениями для выполнения медицинских услуг по состоянию на ____________________ 200___г.


Наименование
кабинета
(отделения)
Аппараты,
установки, приборы
специального
назначения для
выполнения услуги
Количество единиц
оборудования
Коды выполняемых
на оборудовании
медицинских услуг
по разделу
Реестра
Клиническая
лаборатория
(только
анализаторы)


1.


2.

3.

.......


1.


2.

3.

.......
Раздел: 25/125

1.


2.

3.

.......
Биохимическая
лаборатория
(только
анализаторы)
    Раздел: 26/126
Рентгеновский     Раздел: 35/135
Компьютерной
(магниторезонан-
сной) томографии
    Раздел: 37/137
Функциональной
диагностики
    Раздел: 22/122
УЗ- диагностики     Раздел: 40/140
Ангиографии     Раздел: 36
Гемосорбции     Раздел: 49/149
ГБО     Раздел: 48/148
Эндоскопический     Раздел: 21/121
Лучевой терапии     Раздел: 47/147

Руководитель ЛПУ _________________________________ (____________________)

М.П.

Приложение N 6


Уведомление


     Настоящим медицинское учреждение (организация) _____________________
уведомляет, что по состоянию на "__"_______________200__ г.:
     - внесения  изменений  в  правовой  статус  медицинского  учреждения
(организации),  включая   ликвидацию    или    реорганизацию    (слияние,
присоединение, разделение, выделение,  преобразование),  в  учредительные
документы   (изменение   наименования,   места   нахождения,   банковских
реквизитов), лицензию не производилось;
     -  решений  учредителей  о   внесении   указанных        изменений в
соответствующие документы не принималось;
     - требования  о  ликвидации  или  аресте  имущества  к  медицинскому
учреждению (организации) СМО не предъявлялись;
     -  решений  уполномоченными   органами,   влияющих   на   исполнение
обязательств по настоящему договору, не принималось.

Руководитель учреждения            ______________________________________

                                   М.п.                           подпись
"____"______________ 200___г.

Предоставляется ежемесячно в сроки, установленные  п.2.1.8   Договора  на
предоставление лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  по
ОМС.

"Утверждено"
Решением Правления МГФОМС
от 22 декабря 2005 г.,
Протокол N 4


Договор N _______________
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам


г. Москва                                     "____"______________200__г.

Страховая медицинская организация, ответственная за   оплату  медицинской
помощи, оказанной иногородним гражданам в ЛПУ г.Москвы,__________________
________________________________________________________________________,
                             (наименование)
в дальнейшем именуемая "Ответственная   СМО",  действующая  на  основании
государственной лицензии   на  осуществление  обязательного  медицинского
страхования N _______________________ от "____"_______________________г.,
выданной ________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _________________________________, действующего (-ей) на основании
             (должность, Ф.И.О.)
Устава,   с   одной  стороны,  и   медицинское   учреждение (организация)
________________________________________________________________________,
                             (наименование)
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании
государственной лицензии на медицинскую деятельность серия_______________
N _______________________________________ от "___"____________________ г.
выданной_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _________________________________________________________________,
                              (должность, ФИО)
действующего (-ей) на основании ________________________________________,
                                     (положения, устава, доверенности)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:

                           1. Предмет договора

     Предметом  настоящего  Договора  являются   взаимные   обязательства
Учреждения и Ответственной СМО при предоставлении пациентам,  относящимся
к    категории    иногородних    граждан    (далее     -     "пациенты"),
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  в     объеме и на
условиях  Московской  городской  программы   обязательного   медицинского
страхования (ОМС).

                       2. Обязательства сторон

     2.1. Учреждение обязуется:
     2.1.1.   Оказывать   пациентам       лечебно-профилактическую помощь
(медицинские  услуги)  надлежащего  качества  в  объеме  и  на   условиях
Московской городской программы ОМС  в  соответствии  с   разрешенными ему
видами медицинской деятельности (приложение N 1).
     2.1.2. Осуществлять материально-техническое,  лекарственное  и  иное
обеспечение, необходимое  для  оказания  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) пациентам по Московской городской программе ОМС.
     2.1.3. Обеспечить пациентов медицинской помощью в другом медицинском
учреждении, участвующем в реализации Московской городской программы  ОМС,
при     невозможности     оказать     по           медицинским показаниям
лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги)  необходимого  вида,
объема.
     2.1.4.  Предоставить  Ответственной   СМО   на   момент   заключения
(пролонгации) настоящего  Договора,  а  также  при  изменении  ресурсного
обеспечения Учреждения, реестр исполнителей медицинских услуг и  перечень
медицинского    оборудования    (приложения    NN 2     и     3)     (для
амбулаторно-поликлинических учреждений/отделений).
     2.1.5.  Письменно  поставить  в  известность  Ответственную  СМО   о
возникших  обстоятельствах,   которые   могут   привести   к   сокращению
необходимого    вида,    объема    и    изменению       срока оказываемой
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
     2.1.6. Вести реестр пациентов, обратившихся за медицинской  помощью,
в соответствии с требованиями к информационному обеспечению системы ОМС в
медицинских учреждениях г.Москвы по учету оказанной медицинской помощи  и
"Регламентом взаимодействия участников  реализации  Московской  городской
программы ОМС по обеспечению расчетов за  медицинскую  помощь,  оказанную
иногородним гражданам" (далее - Регламент - приложение N 4).
     *(Вести    регистр  пациентов,  входящих  в  состав   прикрепленного
населения, имеющего право на получение медицинской помощи за счет средств
ОМС, и информировать Ответственную СМО об его изменениях в соответствии с
Регламентом).
     2.1.7. Осуществлять  достоверный  учет  видов,  объемов  медицинской
помощи, оказанной пациентам по Московской городской программе ОМС.
     Формировать на всех пациентов, которым в течение  отчетного  периода
(календарного  месяца)  была  оказана  медицинская  помощь,     реестры и
счета-фактуры на пациента.
     Проводить  предварительный  контроль  реестров  и   счетов-фактур на
пациентов до  момента  их  предъявления  к  оплате    Ответственной СМО в
соответствии с нормативно-распорядительными документами,  действующими  в
системе ОМС и Регламентом.
     2.1.8. Ежемесячно в  срок  до  12-го  числа  месяца,   следующего за
отчетным, по графику, предоставленному Ответственной СМО,  предъявлять  к
оплате:
     - реестры  и  счета-фактуры  на  пациентов,  получивших  медицинскую
помощь в течение отчетного месяца, а также другую отчетную информацию  по
установленным формам (основной счет);
     - исправленные реестры  и  счета-фактуры  на  пациентов,  получивших
медицинскую   помощь   в   течение    предыдущего       отчетного периода
(дополнительный счет), оплата которых была отложена Ответственной СМО  по
результатам медико-экономической экспертизы.
     Одновременно с основным счетом предоставляется уведомление по  форме
согласно приложению N 7 к настоящему Договору.
     Передачу данных в электронном  виде  осуществлять  по  корпоративной
сети автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС),  а  при  отсутствии   ее в
Учреждении - на магнитных носителях.  Передачу  данных  по  корпоративной
сети АИС ОМС осуществлять  на  один  день  ранее  предъявления  счета  на
бумажном носителе.
     2.1.9.  Не  включать  в  счета-фактуры  на  пациента,  предъявляемые
Ответственной СМО для оплаты, объемы медицинской помощи:
     - виды и условия предоставления которой не предусмотрены  Московской
городской программой ОМС;
     - виды и условия предоставления которой не  предусмотрены  лицензией
Учреждения;
     - оказанные пациентам, застрахованным по ОМС в г. Москве;
     - выполненные по программам добровольного  медицинского  страхования
или на платной основе;
     - подлежащие оплате за счет средств федерального бюджета и  бюджетов
субъектов РФ.
     2.1.10. Продолжать оказание медицинской помощи  пациентам  в  случае
нарушения Ответственной СМО порядка  и  сроков  оплаты   счетов-фактур на
пациента  за  оказанную  медицинскую  помощь  на  срок,     превышающий 5
банковских дней, уведомив об этих нарушениях МГФОМС  и  орган  управления
здравоохранением по подчиненности.
     2.1.11.  Использовать  все  имеющиеся  в   распоряжении   Учреждения
средства  для  идентификации  пациента,  обратившегося   за   медицинской
помощью, согласно Регламенту, в  том  числе  путем  обращения  к  Единому
регистру застрахованных по ОМС в городе Москве.
     2.1.12.    Информировать    пациентов    о       медицинской помощи,
предоставляемой  бесплатно,  в  т.  ч.  о  перечне,  порядке  и  условиях
предоставления медицинских услуг по ОМС.
     2.1.13.  Обеспечивать  представителям  Ответственной  СМО,   имеющим
доверенность, при проведении ими медико-экономического контроля объемов и
экспертизы качества медицинской помощи, оказанной по Московской городской
программе  ОМС,  доступ  к  первичной  медицинской  документации,  другим
учетным формам документов и к результатам внутриведомственной экспертизы.
     2.1.14.  Осуществлять  финансовое  планирование,     бухгалтерский и
аналитический учет поступления и использования средств ОМС,  отдельно  от
средств, поступающих из  других  источников  финансирования,  в  порядке,
установленном действующим законодательством РФ.
     Своевременно   осуществлять   постановку   на     бухгалтерский учет
материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС,  в  том  числе
средств  МГФОМС  и  средств  резерва   финансирования   предупредительных
мероприятий Ответственной СМО с соблюдением сроков  и  правил  проведения
инвентаризации материальных ценностей.
     Не допускать отвлечение средств  ОМС  на  расходы,  не   связанные с
обеспечением медицинской помощи по Московской городской программе ОМС.
     2.1.15. Обеспечивать сохранность  технических  средств,  программных
продуктов и  баз  данных  комплексов  по  учету  лечебно-профилактической
помощи (медицинских  услуг),  оказанной  в  рамках  настоящего  Договора.
Обеспечивать сохранность баз данных комплекса не менее 3-х лет с  момента
окончания срока действия настоящего Договора.
     2.1.16. Представлять ежеквартально Ответственной СМО  статистическую
и финансовую отчетность по формам, утвержденным в установленном  порядке,
в сроки, предусмотренные для сдачи отчетности и, по  запросу,  в  течение
2-х недель  -  дополнительную  информацию  о  пролеченных   пациентах для
осуществления взаиморасчетов с территориальными фондами ОМС.
     2.1.17. Обеспечивать доступ к медицинским  и  финансовым  документам
при проведении МГФОМС  контроля  выполнения  обязательств  по  настоящему
Договору и расходования средств ОМС.
     2.2. Ответственная СМО обязуется:
     2.2.1.  Осуществлять  ежемесячно  в  пределах  средств  ОМС   оплату
счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную пациентам в  объеме  и  на
условиях Московской городской программы ОМС, в соответствии  с  настоящим
Договором.
     2.2.2.  Обеспечивать  права  пациентов   на   получение   бесплатной
медицинской помощи в рамках  Московской  городской  программы  ОМС  и  их
защиту в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
     2.2.3. Проверять достоверность предъявленных  к  оплате   реестров и
счетов-фактур  на  пациента,  контролировать  качество,  объем,   сроки и
обоснованность оказанной пациентам  медицинской  помощи  в  установленном
порядке и в соответствии с Регламентом.
     2.2.4. Ежемесячно  направлять  в  Учреждение  результаты  экспертизы
предъявленных Учреждением реестров и счетов-фактур на пациентов. Передачу
данных в электронном виде осуществлять по корпоративной сети АИС ОМС, при
отсутствии ее в Учреждении - на магнитных носителях.
     2.2.5.   Осуществлять   нормативную   и   информационно-методическую
поддержку  деятельности  Учреждения  по  ОМС,  в  том  числе   направлять
нормативно-распорядительные  документы,  принятые   в   период   действия
настоящего  Договора,  в  срок,  обеспечивающий  выполнение  обязательств
Учреждением по настоящему Договору.
     Принимать  и  контролировать  на   аппаратно-программном   комплексе
Ответственной СМО информацию по реестрам и счетам-фактурам на  пациентов,
пролеченных в Учреждении.
     2.2.6. Уведомить письменно Учреждение в  3-дневный  срок  с  момента
возникновения  обстоятельств,  которые  могут  привести  к   неисполнению
Ответственной СМО своих обязательств по настоящему Договору, а также  при
невозможности осуществить в полном объеме и в установленный  срок  оплату
медицинской помощи, оказанной пациентам, об их наступлении.

                        3. Порядок расчетов

     3.1. Ответственная СМО  ежемесячно  осуществляет  оплату  признанных
достоверными  счетов-фактур  на  пациента,  выставленных   Учреждением за
оказанную  медицинскую  помощь,  на  основании   Актов,     оформленных в
установленном порядке. Оплата счетов-фактур производится  по  тарифам  на
медицинские услуги, действующим на дату оказания медицинских услуг.
     3.2. За отчетный месяц расчеты между Ответственной СМО и Учреждением
осуществляются в режиме  "расчет  по  основной  информации  -   расчет по
дополнительной информации -  расчет".  Расчет  за  оказанную  медицинскую
помощь Ответственная СМО производит по предъявленным Учреждением счетам в
соответствии с фактически выполненными  объемами  медицинской   помощи не
позднее 30 числа месяца, следующего за  отчетным,  с  учетом  результатов
экспертиз, оформленных соответствующими Актами, с указанием  проверяемого
периода.
     3.3. Ежеквартально, не позднее 12-го числа третьего  месяца  каждого
квартала, Стороны производят сверку  расчетов  за  отчетный   квартал, по
результатам которой составляется акт.

                      4. Ответственность Сторон

     4.1. Ответственная СМО несет ответственность:
     4.1.1.  За  несвоевременную  оплату   счетов-фактур   на   пациентов
Учреждение вправе требовать, а Ответственная СМО обязана уплатить за счет
собственных  средств  Учреждению   пени   в   размере       0,1% от суммы
несвоевременно перечисленных средств за  каждый  день  просрочки.  Уплата
пени не освобождает  Ответственную  СМО  от  исполнения   обязательств по
оплате счетов-фактур на пациента.
     4.1.2. За неисполнение или ненадлежащее исполнение одного и того  же
обязательства настоящего Договора (п.п. 2.2.1,  2.2.5)  более  двух  раз,
документально подтвержденное Учреждением, Учреждение вправе требовать,  а
Ответственная СМО обязана уплатить за счет собственных средств Учреждению
штраф  в  сумме  50 минимальных  размеров  оплаты  труда,   установленных
действующим законодательством РФ.
     4.2. Учреждение несет ответственность:
     4.2.1. За предоставление пациентам медицинской помощи  ненадлежащего
качества, не  в  полном  объеме,  на  иных  условиях,  чем  предусмотрено
Московской городской программой ОМС,  за  неисполнение  или  ненадлежащее
исполнение п.2.1.9, а также по результатам медико-экономического контроля
объемов и  экспертизы  качества  медицинской  помощи,   Ответственная СМО
вправе  не   оплачивать   счета-фактуры   на   пациентов,   предъявленные
Учреждением.
     4.2.2. За  невыполнение  или  ненадлежащее  выполнение  п.п.  2.1.1,
2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.1.5, 2.1.6,  2.1.11,  2.1.14,  2.1.16.  настоящего
Договора, СМО вправе требовать, а Учреждение  обязано  уплатить   штраф в
сумме 50 минимальных размеров  оплаты  труда,  установленных  действующим
законодательством РФ, за каждое выявленное нарушение.
     4.2.3. За невыполнение или  ненадлежащее  выполнение  п.п.   2.1.7 и
2.1.9 СМО вправе требовать, а Учреждение обязано уплатить штраф  в  сумме
до  500 минимальных  размеров  оплаты  труда,  установленных  действующим
законодательством РФ, с учетом положений раздела  8  "Порядок  разрешения
споров" (п.п. 8.1. - 8.3.) настоящего Договора.
     4.2.4. Штрафные санкции, упомянутые  в  п.4.2  настоящего  Договора,
взыскиваются с Учреждения  путем  удержания  Ответственной  СМО  денежных
средств при осуществлении оплаты счетов-фактур на пациентов в последующих
расчетных месяцах от даты выявления нарушения. Сумма удержанных  штрафных
санкций указывается в платежном поручении в строке "Назначение платежа".
     4.3.  Во  всем  остальном,  что  прямо  не  предусмотрено  настоящим
Договором, Стороны несут ответственность  в  соответствии  с  действующим
законодательством РФ.
     4.4.  При  нарушении  договорных  обязательств   Стороны   совместно
участвуют в устранении причин недостоверного  учета  медицинской  помощи,
оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, не в полном объеме, а
также информируют органы управления здравоохранением по  подчиненности  и
МГФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках  в  деятельности
Учреждения.

            5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     5.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за   частичное или
полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,    если это
неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств     непреодолимой силы,
возникших   после   заключения   настоящего   Договора,   в    результате
обстоятельств  чрезвычайного  характера,   которые   Стороны     не могли
предвидеть  и  предотвратить  (пожар,  наводнение,    землетрясение, иные
явления   природы,   а   также   военные   действия,      решения органов
государственной власти, препятствующие исполнению обязательств  Сторонами
по настоящему Договору, и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля
Сторон).
     5.2.  При  наступлении  указанных  в   п.5.1   настоящего   Договора
обстоятельств, каждая из Сторон должна без промедления  известить  о  них
другую  Сторону.  Извещение   должно   содержать   данные     о характере
обстоятельств, а  также  оценку  их  влияния  на  возможность  исполнения
обязательств по настоящему Договору.

                       6. Уведомления и сообщения

     6.1. Учреждение и Ответственная СМО официально информируют МГФОМС  и
орган управления здравоохранением по подчиненности о нарушениях Сторонами
обязательств по настоящему Договору.
     6.2. Все уведомления и  сообщения  по  настоящему  Договору  Стороны
должны направлять друг другу в письменной форме за  подписью  полномочных
представителей Сторон.
     6.3. В случае принятия Учредителями решения об  изменении  правового
статуса,   в   том   числе   ликвидации   или     реорганизации (слияние,
присоединение,  разделение,   выделение,   преобразование),      внесения
изменений  в  учредительные  документы   (изменения  наименования,  места
нахождения, банковских реквизитов), лицензию, Стороны обязуются письменно
извещать друг друга в течение 5-и  дней  с  даты  выдачи  уполномоченными
органами соответствующих документов,  а  также  представлять  копии  этих
документов.
     В  случае  предъявления  в  соответствии  с     законодательством РФ
требования   о   ликвидации   или   аресте   имущества,     либо принятии
уполномоченными  органами  иного   решения,   влияющего   на   исполнение
обязательств по настоящему договору, Стороны также извещают друг друга  в
течение 5-ти дней со дня их официального уведомления о принятых решениях.

                    7. Изменение и прекращение договора

     7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по  письменному
соглашению  Сторон  и  оформлены  в  соответствии  с  п.9.2.   настоящего
Договора.
     7.2. Безусловными  основаниями  для  изменения  и  (или)  дополнения
условий настоящего Договора являются:
     - издание акта государственного органа,  препятствующего  выполнению
обязательств  по  настоящему  Договору  или  существенно     влияющего на
организацию  ОМС  в  г. Москве,  на  порядок  финансового  взаимодействия
субъектов и участников системы ОМС;
     -  возникновение    обстоятельств,   дестабилизирующих    финансовое
обеспечение обязательного медицинского страхования в г. Москве.
     7.3. Настоящий Договор прекращается по окончании срока  действия,  а
также в случаях:
     - ликвидации одной из Сторон;
     - по соглашению Сторон;
     - прекращения, отзыва или окончания срока действия лицензии одной из
Сторон;
     - **по  решению  Межведомственной  комиссии  по  отбору  медицинских
учреждений, неподведомственных Департаменту здравоохранения г.Москвы, для
участия в реализации Московской городской программы ОМС;
     - в других случаях,  предусмотренных  действующим  законодательством
РФ.
     Договор может быть приостановлен в случае  приостановления  действия
лицензии.
     7.4. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания  срока  его
действия  по  требованию  одной  из  Сторон.   О   намерении   досрочного
прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за
30  календарных  дней  до  предполагаемой  даты  прекращения   Договора с
указанием причины расторжения Договора.
     7.5. Прекращение, в том  числе  досрочное,  настоящего   Договора не
является основанием для отказа в оплате  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) пациентам, лечение которых начато в  период  действия
настоящего Договора, а также не освобождает Стороны от ответственности за
неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых по настоящему  Договору
обязательств.
     7.6. В случае окончания срока действия, прекращения  или  досрочного
расторжения  настоящего  Договора  Стороны  производят    взаимовыверку и
окончательные взаиморасчеты  не  позднее  45  календарных  дней   от даты
прекращения договорных отношений.
     7.7. О досрочном прекращении  настоящего  Договора  Стороны  обязаны
уведомить  об  этом  МГФОМС  и  орган  управления     здравоохранением по
подчиненности.

                     8. Порядок разрешения споров

     8.1.  Возникающие   разногласия,   касающиеся   условий   выполнения
настоящего Договора, Стороны обязуются решать, прежде  всего,  с  помощью
переговоров.
     8.2. Все  неурегулированные  Сторонами  споры  в  рамках  выполнения
настоящего  Договора   разрешаются   Городской   арбитражной   экспертной
комиссией (ГАЭК).
     8.3. В случае невозможности разрешения споров  и  разногласий  путем
переговоров, они могут быть переданы на рассмотрение  в  Арбитражный  суд
г. Москвы  в   порядке,   установленном   действующим   законодательством
Российской Федерации.

                       9. Дополнительные условия

     9.1. Срок действия  договора  не  может  превышать  сроков  действия
государственных лицензий Сторон.
     9.2. Все изменения и дополнения к  настоящему  Договору  оформляются
отдельными соглашениями (протоколами) с  порядковым  номером  и  являются
неотъемлемой  частью  настоящего  Договора  с   момента   их   подписания
полномочными представителями Сторон.
     9.3. Все приложения к настоящему Договору, составленные в письменной
форме, являются его неотъемлемой частью.

                     10. Срок действия договора

     10.1. Настоящий Договор вступает в силу с "____"___________200__г. и
действует до "____"_______________200__ г.
     10.2. При отсутствии в течение срока  действия  настоящего  Договора
существенных   обстоятельств,   препятствующих   продолжению    Сторонами
договорных отношений, Договор  может  быть  пролонгирован  по  соглашению
Сторон на следующий срок.
     10.3.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую  силу,  один  экземпляр  находится  в  Учреждении,
другой - у Ответственной СМО.

     Приложения:
     1. Лицензия на медицинскую деятельность, на___л. в 1 экз.
     2. Реестр исполнителей медицинских услуг по ОМС на _____ л. в 1 экз.
(для амбулаторно-поликлинических учреждений/отделений).
     3. Перечень     изделий  медицинского     оборудования  специального
назначения,   используемого  вспомогательными    лечебно-диагностическими
подразделениями    для    выполнения    медицинских     услуг        (для
амбулаторно-поликлинических учреждений, отделений), на__л. в 1 экз.
     4. Регламент      взаимодействия  участников  реализации  Московской
городской   программы  ОМС  по  обеспечению   расчетов   за   медицинскую
помощь, оказанную иногородним гражданам на___л. в 1 экз.
     5. Копия свидетельства о государственной   регистрации  юридического
лица, на___л. в 1 экз.
     6. Копия свидетельства о постановке на налоговый учет, на____л. в
1 экз.
     7. Форма уведомления, на 1 л. в 1 экз.

           11. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон

Ответственная СМО _______________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
ИНН ______________, наименование банка___________________________________
Расчетный счет (счет по ОМС) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК _________________, ОКОНХ __________________, ОКПО __________________,
Телефон_______________________________Телефакс___________________________
Учреждение:
_________________________________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
ИНН ______________, наименование банка___________________________________
Расчетный счет (счет по ОМС)_____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК _________________, ОКОНХ __________________, ОКПО ___________________
_________________________________________________________________________
Телефон______________________________Телефакс____________________________

                          Подписи Сторон:

От Ответственной СМО                                 От Учреждения
_______________/_____________/             _______________/_____________/
"____"______________________г.            "____"_______________________г.
М.П.                                      М.П.

------------------------------

* Коды управлений здравоохранения административных округов г. Москвы соответствуют кодам по кодификатору "Административно-территориальные округа г. Москвы" ("Admokrxx") [7]; код ДЗ г. Москвы-"99".

** Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций)


Приложение N 2
К Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС
иногородним гражданам
N ______________ от____________


Выполняется амбулаторно-поликлиническим
учреждением/отделением


Реестр
исполнителей медицинских услуг по ОМС по состоянию на ____________________ 200__г.


Фамилия Имя
Отчество
Код
исполни-
теля
Серия и
номер
полиса ОМС
Код должн. Наименование
должности
Код профиля
медицинской
специальности
Дата
выдачи
сертифика-
та по
данной
специальн.
Ставка Дата
приема
на
данную
должн.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

Для специалиста, работающего по совместительству на второй должности и в этой должности участвующего в оказании медицинской помощи по ОМС, делается вторая запись, при этом в повторной строке по данному специалисту заполняются только графы 4 - 8 (о занимаемой должности по совместительству).

Код исполнителя заполняется внутренним для ЛПУ учетным номером (кодом) медицинского специалиста, который применяется при учете медицинской помощи, оказанной по московской городской программе ОМС исполнителем услуги в амбулаторно-поликлиническом ЛПУ или в поликлиническом отделении больничного учреждения (в файле счета-фактуры на пациентов). При работе по совместительству код исполнителя не меняется.

Код и наименование должности выбирается по кодификатору должностей VRDOL, медицинской специальности по кодификатору VRSPE.


Приложение N 3
К Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС
иногородним гражданам
N ______________ от____________


Заполняется амбулаторно-поликлиническим
учреждением/отделением
по указанным разделам Реестра


Перечень
изделий медицинского оборудования специального назначения, используемого вспомогательными лечебно-диагностическими подразделениями для выполнения медицинских услуг по состоянию на ____________________ 200___г.


Наименование
кабинета
(отделения)
Аппараты,
установки, приборы
специального
назначения для
выполнения услуги
Количество единиц
оборудования
Коды выполняемых
на оборудовании
медицинских услуг
по разделу
Реестра
Клиническая
лаборатория
(только
анализаторы)


1.


2.

3.

......


1.


2.

3.

......
Раздел: 25/125

1.


2.

3.

......
Биохимическая
лаборатория
(только
анализаторы)
    Раздел: 26/126
Рентгеновский     Раздел: 35/135
Компьютерной
(магниторезонан-
сной) томографии
    Раздел: 37/137
Функциональной
диагностики
    Раздел: 22/122
УЗ-диагностики     Раздел: 40/140
Ангиографии     Раздел: 36
Гемосорбции     Раздел: 49/149
ГБО     Раздел: 48/148
Эндоскопический     Раздел: 21/121
Лучевой терапии     Раздел: 47/147

Руководитель ЛПУ _________________________________ (____________________)
М.П.

Приложение N 4
к Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
иногородним гражданам


Регламент
взаимодействия участников реализации Московской городской программы ОМС по обеспечению расчетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам


Принятые сокращения:

АИС ОМС - автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы

ЕРЗ - Единый регистр застрахованных по ОМС г. Москвы ИС - информационное сообщение, направляемое адресату. При согласовании счетов между ЛПУ и СМО состав ИС определяется нормативными документами по информационному обеспечению при взаимодействии по корпоративной сети.

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МС - медицинский стандарт стационарного лечения

МЭК - медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи

НСИ - нормативно-справочная информация системы ОМС г. Москвы - блок справочников и кодификаторов, применяемых при заполнении и контроле базы данных (в электронном виде) по пациентам и оказанной им медицинской помощи по программе ОМС.

Ответственная СМО - СМО, состоящая с ЛПУ в договорных отношениях по оплате медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС иногородним гражданам

Реестр пациентов - перечень иногородних пациентов, получивших медицинскую помощь в ЛПУ в течение отчетного периода. Представляется в электронном виде.

Счет пациентов - перечень медицинских услуг (МС), оказанных пациентам в течение отчетного периода. Представляется в электронном виде. Сгруппированы в соответствии с реестром пациентов. Реестры пациентов и счетов - взаимосвязанные базы данных (файлы).

Страховщик-плательщик - страховая медицинская организация и/или территориальный фонд ОМС, зарегистрировавшие полис ОМС

ТФОМС - территориальный фонд ОМС


1. Общие положения


Регламент определяет порядок взаимодействия ответственной страховой медицинской организации (далее Ответственной СМО) и ЛПУ г. Москвы, работающих в системе ОМС, а также особенности учета медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам.

Регламент действует в отношении категории иногородних граждан, имеющих право на получение медицинской помощи по ОМС в г. Москве. К категории иногородних граждан (далее - иногородних пациентов) относятся:

- граждане, застрахованные по ОМС на территории субъекта РФ вне г. Москвы: предъявившие территориальный полис ОМС и документ, удостоверяющий личность гражданина и его регистрацию на территории РФ вне г. Москвы, либо при отсутствии территориального полиса ОМС по объективным причинам - только документ, удостоверяющий личность гражданина, с регистрацией по месту жительства на территории РФ вне г. Москвы (для детей - документ, удостоверяющий личность одного из родителей или их законных представителей);

дети в возрасте до 3-х месяцев, не имеющие свидетельства о рождении, один из родителей (или их законных представителей) которых зарегистрирован по месту жительства на территории РФ вне г. Москвы;

граждане, имеющие статус беженца или вынужденного переселенца, подтвержденный документами, выданными соответствующими органами субъекта РФ вне г. Москвы;

иные граждане, отнесенные к категории иногородних согласно нормативно-распорядительным документам системы ОМС.

В случае появления новых распорядительных документов Департамента здравоохранения (ДЗ) г. Москвы, МГФОМС и/или Федерального фонда ОМС Ответственная СМО вправе по согласованию с МГФОМС внести изменения в существующий Регламент, известив ЛПУ соответствующим письмом.


Особенности учета медицинской помощи иногородним пациентам в ЛПУ г.Москвы


2.1. При учете медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам, в обязательном порядке фиксируются реквизиты документа, удостоверяющего личность, и реквизиты полиса ОМС в соответствии с действующими нормативными документами системы ОМС.

При учете медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам, по объективным причинам не имеющим полиса ОМС, в поле "SN_POL" файлов "Реестр иногородних пациентов" и "Счет-фактура на иногородних пациентов" вносятся реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента, в полях "Q_PASP" или "Q_NAME" файла "Реестр иногородних пациентов" указывается тип предъявленного документа, в поле "С_Т" файла "Реестр иногородних пациентов" указывается код, совпадающий с кодом территории проживания.

2.2. При учете медицинской помощи, оказанной ребенку до 14 лет, указывается полис ОМС ребенка и в качестве документа, удостоверяющего личность, указывается документ одного из родителей или опекуна ребенка, при этом поля "FAM1", "IM1", "ОТ1" заполняются реквизитами родителя (опекуна).

При учете медицинской помощи, оказанной детям до 3 месяцев, не имеющим свидетельства о рождении, и мертворожденным:

поля "FAM", "IM", "ОТ" файла "Реестр..." не заполняются;

в поле "D_TYPE" файла "Реестр..." ставится код "9";

указываются реквизиты полиса ОМС и паспорта (документа, удостоверяющего личность) родителя в соответствующих полях файла "Реестр...".

При формировании счета на мертворожденного в поле "DR" файла "Реестр..." ставится дата родоразрешения.

2.3. При учете обращений жителей РФ за плановой медицинской помощью в ЛПУ ДЗ г. Москвы в файле "Реестр иногородних пациентов" фиксируется номер направления ДЗ г. Москвы или управления здравоохранения административного округа по подчиненности ЛПУ (или документа его заменяющего) и дату выдачи направления с соблюдением следующих правил:

2.3.1. При учете плановой амбулаторно-поликлинической и/или стационарной помощи, оказанной иногородним пациентам ЛПУ фиксирует:

в поле "N_NAP" "Реестра..." - код учреждения здравоохранения Москвы, выдавшего направление*, один пробел, номер направления;

в поле "D_NAP" "Реестра..." - дату выдачи срочного направления (на получение амбулаторно-поликлинической помощи) или дату разового направления на госпитализацию.

2.3.2. Допускается учет плановой медицинской помощи по документу, заменяющему направление ДЗ (УЗАО) г. Москвы, в следующих случаях:

а) в случае фактического проживания иногороднего пациента - жителя Московской области в г. Москве и его годового прикрепления к ЛПУ г. Москвы. При этом ЛПУ регистрирует:

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи:

в поле "N_NAP" "Реестра..." - "РГВ" (заглавные буквы русского алфавита);

в поле "D_NAP" "Реестра..." - дату прикрепления пациента к ЛПУ;

при оказании стационарной помощи:

в поле "N_NAP" "Реестра..." - заглавными буквами русского алфавита сокращенное наименование амбулаторно-поликлинического ЛПУ, направившего пациента на госпитализацию, в произвольной форме;

в поле "D_NAP" "Реестра..." - дату выдачи направления на госпитализацию от ЛПУ, к которому пациент прикреплен для медицинского обслуживания;

б) в случае госпитализации родственников сотрудников ЛПУ системы Департамента здравоохранения г. Москвы по каналу "Распоряжение главного врача" (РГВ) при отсутствии направления ДЗ г. Москвы (УЗАО г. Москвы).

При этом ЛПУ регистрирует:

в поле "N_NAP" - "РГВ" (заглавные буквы русского алфавита);

в поле "D_NAP" - дату госпитализации.

2.4. При учете медицинской помощи, оказанной ветеранам Великой Отечественной войны, проживающим в государствах Балтии, временно находящимся в Российской Федерации:

в качестве документа, удостоверяющего личность, указывается паспорт;

при регистрации адреса указывается адрес постоянного проживания;

в поле "N_NAP" (номер направления ДЗ г. Москвы) реестра пациентов заносятся реквизиты "Удостоверения Инвалида (Участника, Ветерана) ВОВ" и через пробел - соответствующая буква русского алфавита: либо "И", либо "У", либо "В".

2.5. При учете обращения (страхового случая) иногороднего пациента за скорой и неотложной медицинской помощью, ЛПУ фиксирует признак экстренности в оказании медицинской помощи в виде соответствующего кода в поле "D_TYPE" файла "Счета-фактуры на иногородних пациентов".

2.6. При учете медицинской помощи, оказанной пациенту в ЛПУ ведомственного подчинения, регистрируется факт возникновения прикрепления на медицинские обслуживание, а в стационарном ЛПУ - факт принадлежности к контингенту, прикрепленному для медицинского обслуживания к ЛПУ соответствующего ведомства (коды "П" или "С" в поле "Особый случай" (d_type) файла "Реестр...").

Информация о факте снятия с медицинского обслуживания иногороднего гражданина передается в СМО в виде сообщения любого нижеописанного вида:

письма ЛПУ, заверенного подписью главного врача и печатью;

файла регламентированной структуры.


Порядок подготовки и представления информации


3.1. При подготовке информации для предъявления Ответственной СМО ЛПУ руководствуется нормативно-распорядительными документами системы ОМС г. Москвы, в т.ч. по ее информационному обеспечению.

3.2. При оформлении отчета по реестру иногородних пациентов в обязательном порядке проводится запрос ЕРЗ непосредственно из ЛПУ (для учреждений, подключенных к корпоративной сети АИС ОМС), либо через Ответственную СМО.

Запрос через Ответственную СМО в виде файла запроса на магнитном носителе (дискета 3.5") осуществляется либо в соответствии с "Графиком обмена информацией по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним пациентам", либо в 1-ый рабочий день месяца, следующего за отчетным.

3.3. До момента представления в Ответственную СМО реестров и счетов-фактур на иногородних пациентов, ЛПУ проводит их предварительный контроль в соответствии с действующими нормативно-распорядительными документами системы ОМС.

3.4. ЛПУ предоставляют Ответственной СМО информацию на иногородних пациентов по реестрам и счетам-фактурам, получивших медицинскую помощь за отчетный период, и другую отчетную информацию в соответствии с "Графиком обмена информацией по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним пациентам" на бумажных и магнитных носителях, но не позднее срока, указанного в "Договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам".

Информация в электронном виде представляется в виде архивного файла, созданного архиватором PKZIP.EXE.

При подключении ЛПУ к корпоративной сети АИС ОМС обмен информацией в электронном виде осуществляется только по корпоративной сети; передача данных на магнитном носителе допускается в исключительных случаях при технических сбоях сети, срок устранения которых приводит к нарушению графика отчетности.

3.5. Информация по реестрам и счетам-фактурам на иногородних пациентов может представляться двумя частями: основной и дополнительной.

Сроки и технология передачи основной и дополнительной частей информации совпадают.

3.5.1. Данные по основной информации за очередной отчетный месяц представляются:

в электронном виде:

файлы реестров и счетов-фактур;

отчеты по справкам о половозрастном составе пролеченных иногородних пациентов;

файл отчета "Отделение ЛПУ";

файл "Перечень используемых справочников";

файл отчета "Специалисты-исполнители медицинских услуг";

на бумажном носителе:

основной счет за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам по Московской городской программе ОМС (2 экз.);

справки о половозрастном составе пролеченных иногородних пациентов (по 3 экз.);

протокол заседания клинико-экспертной комиссии (при необходимости).

3.5.2. Дополнительная часть содержит уточненную и исправленную информацию, которая предъявлялась Ответственной СМО и не была принята к оплате в предыдущем отчетном месяце по результатам определенных видов экспертного контроля.

Данные по дополнительной информации за очередной отчетный месяц представляются:

в электронном виде:

файлы реестров и счетов-фактур;

файл "Перечень используемых справочников";

на бумажном носителе:

дополнительный счет за медицинскую помощь, оказанную иногородним пациентам по Московской городской программе ОМС (2 экз.);

протокол заседания клинико-экспертной комиссии и/или иные документы, подтверждающие достоверность оказания медицинской помощи (при необходимости).

Весь объем информации, не принятой к оплате в предыдущем отчетном месяце по результатам автоматического контроля и часть информации, не принятой к оплате по результатам определенных видов экспертного контроля, не подлежат повторному представлению в СМО.

В исключительных случаях в дополнительной части может быть представлена информация, по объективным причинам не предъявлявшаяся Ответственной СМО как основная в предыдущем месяце. В этом случае информация должна сопровождаться письмом руководства ЛПУ. Вопрос о возможности приема информации к обработке в данных случаях рассматривается индивидуально.


Порядок приема информации


4.1. В случае представления электронных данных по корпоративной сети АИС ОМС Ответственная СМО и ЛПУ руководствуются соответствующими нормативно-распорядительными документами МГФОМС по информационному обеспечению системы ОМС и п. 2.1.8 "Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам".

В случае отсутствия подтверждения Ответственной СМО о благополучном приеме ИС по корпоративной сети АИС ОМС (или сообщения о наличии ошибок в передаваемой информации), ЛПУ должно связаться с представителем Ответственной СМО для выработки совместного решения о дальнейших действиях (повторная посылка информации по корпоративной сети или передача ее на магнитном носителе).

4.2. На пункты приема информации, организованные Ответственной СМО, ЛПУ представляют отчетные документы на бумажных носителях, а также электронную информацию на магнитных носителях.

4.3. Обработка данных на пунктах приема информации на проверку соответствия итоговых сумм в информации электронного вида и на бумажных носителях, а также на правильность оформления информации производится на программно-вычислительном комплексе Ответственной СМО в присутствии уполномоченного представителя ЛПУ.

4.4. В случае неправильного оформления или наличия ошибок (например: несоответствие форматов файлов утвержденным, несовпадение суммы предъявленной информации в электронном виде и счета на бумажных носителях), не позволяющих корректно провести обработку предъявленной информации, весь представленный материал возвращается в ЛПУ на доработку.

4.5. После устранения всех замечаний, указанных в п.4.4, информация может быть представлена повторно (на магнитном носителе или по корпоративной сети) в согласованные с Ответственной СМО сроки приема информации за данный отчетный период и в соответствии с "Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам".

4.6. Имя и контрольное число архивного файла основной (дополнительной) информации, страховая стоимость заявленного от ЛПУ счета отражаются в соответствующей части счета ("Подтверждение о приемке ИС в СМО") и заверяются подписью представителя Ответственной СМО. При совпадении имени и контрольного числа архивного файла с указанными в "Протоколе электронной версии счета" в строке "Имя и контрольное число предъявленного архивного файла ИС" представитель Ответственной СМО указывает "совпадают".


Обработка информации


5.1. Обработка предварительного запроса к ЕРЗ, предъявленного через Ответственную СМО на магнитном носителе, осуществляется в течение двух дней с момента предоставления информации. Ответственная СМО проводит сопоставительный анализ данных ответа ЕРЗ и предъявленного реестра пациентов. Алгоритм контроля установлен и может изменяться по указанию МГФОМС.

Информация о пациентах (реквизиты страхового документа, страховая организация-плательщик и прочее), зарегистрированных в ЕРЗ г. Москвы, передается в ЛПУ в виде файла на магнитном носителе. Счета на данных пациентов должны быть предъявлены к оплате страховой организации, заключившей с ЛПУ "Договор на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС".

При этом:

должны быть учтены сведения, предоставленные ЗАО СГ "Спасские Ворота - М" по данным пациента - реквизиты страхового документа, страховая организация-плательщик и пр.;

в поле "Особый случай" ("D_tуре")файла "Реестр..." проставляется код "8".

5.2. При обработке реестров и счетов-фактур, предъявленных ЛПУ за отчетный период, Ответственная СМО проводит I-й этап планового МЭК в виде автоматического и экспертного контролей.

Записи файлов "Реестр..." и "Счет...", не прошедшие вышеозначенных видов контроля, помечаются как ошибочные согласно кодификатору ошибок НСИ системы ОМС.

Информация об этапе контроля, на котором возникла ошибка счета или реестра, отражается в файле ошибок с помощью добавления соответствующего символа к коду ошибки.

Записи "Реестра..." и "Счета...", помеченные кодом ошибки, содержащей символ "А" (т. е. не прошедшие автоматический контроль), не подлежат предъявлению в потоке дополнительной информации.

Записи "Реестра..." и "Счета...", помеченные кодом ошибки с символом "Е" (т. е. не прошедшие экспертный контроль), возвращаются в ЛПУ для исправления и повторного предъявления в потоке дополнительной информации.

При этом, если экспертный контроль не прошли:

записи файла "Реестр...", то дефектная запись помечается соответствующим кодом ошибки, а все записи файла "Счет..." - кодом "РК";

записи файла "Счет...", то запись в реестре, соответствующая этому счету, помечается кодом "PN", дефектные записи в счете помечаются согласно "Кодификатору ошибок", оставшиеся корректные записи счета - кодом "PI".

По согласованию с МГФОМС часть дефектных записей файла "Счет...", выявленных при экспертном контроле, может быть запрещена к повторному предъявлению в потоке дополнительной информации. О введении указанного запрещения Ответственная СМО извещает ЛПУ не позднее последнего рабочего дня месяца, предшествующего отчетному.

При выявлении ошибок в дополнительной части информации дефектные записи счета исключаются из оплаты полностью.

5.3. На основании п.5.2 и в срок до 26-го числа месяца, следующего за отчетным, Ответственная СМО проводит:

контроль на наличие данных пациента в ЕРЗ г. Москвы;

контроль на наличие данных пациента в Сводном регистре прикрепленного для медицинского обслуживания контингента**;

контроль связности файлов;

выявление дублированных записей;

синтаксический контроль;

территориальный контроль;

медико-экономический контроль объемов и качества медицинской помощи.

5.3.1. Контроль на наличие данных пациента в ЕРЗ г. Москвы проводится в автоматическом режиме. В случае совпадения информации об иногородних пациентах с информацией ЕРЗ г. Москвы, записи "Реестра..." помечаются как ошибочные и в дополнительную информацию не включаются.

5.3.2.(2) Контроль на наличие данных пациента в Сводном регистре прикрепленного для медицинского обслуживания контингента в части иногородних граждан проводится на полное совпадение данных пациента (ФИО, пол, дата рождения) с данными Сводного регистра. При отсутствии сведений о пациенте в Сводном регистре проверяется наличие признака о прикреплении пациента на медицинское обслуживание к ведомственному ЛПУ в файле "Реестр...". Записи "Реестра...", не прошедшие вышеуказанный контроль, помечаются как ошибочные и в потоке дополнительной информации не предъявляются.

5.3.3. Контроль связности файлов проводится в автоматическом режиме.

Записи в файлах, не прошедшие контроль связности, помечаются как "ошибочные" и в дополнительную информацию не включаются.

5.3.4. Выявление дублированных записей осуществляется в режиме автоматического контроля. Все дублированные записи, включая первую, помечаются как "ошибочные" и в дополнительную информацию не включаются.

5.3.5. Синтаксический контроль включает в себя проверку полноты и корректности заполнения полей в файлах реестров и счетов-фактур в автоматическом режиме. Записи файлов, не прошедшие синтаксический контроль, помечаются как "ошибочные" и в дополнительную информацию не включаются.

5.3.6. Территориальный контроль включает в себя проверки на соответствие кодированной информации действующим требованиям в автоматическом режиме, а также экспертный контроль:

на полноту и правильность заполнения данных в файлах реестров, касающихся адресной части, информации о полисе, паспорте (или документе его заменяющем), Страховщике-плательщике и коде территории страхования;

на содержательное совпадение данных пациента (Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, пол, адрес), представленных в счетах разных ЛПУ, вне зависимости от потока информации (основной или дополнительной), как частный случай - в счетах одного ЛПУ;

на полное совпадение данных Страховщика-плательщика (наименование СМО (ТФОМС), выдавшей полис ОМС, кода территории страхования пациента), представленных в счетах разных ЛПУ на одного пациента вне зависимости от потока информации (основной или дополнительной), как частный случай - в счетах одного ЛПУ.

Дальнейшая работа ЛПУ с ошибочными записями в файле "Реестр..."осуществляется согласно п.5.2 Регламента.

Информация о записях, которые содержат сведения о пациентах с данными, расходящимися в счетах разных ЛПУ, передается в виде самостоятельного приложения на магнитных носителях или в виде ИС по корпоративной сети АИС ОМС.

5.3.7. Контроль заявленных объемов и экспертиза качества медицинской помощи осуществляются как в автоматическом режиме, так и в экспертном режиме.

Счета-фактуры на пациента дополнительно подлежат экспертному контролю (в том числе по унифицированным правилам) по следующим показателям:

соответствие медицинской помощи видам медицинской деятельности, включенным в Протокол государственной лицензии ЛПУ;

соответствие медицинской помощи кадровому составу ЛПУ и оборудованию, находящемуся в эксплуатации на отчетный период;

наличие и соответствие информации в электронном виде документам, предъявленным ЛПУ на бумажном носителе (в т.ч. протоколам КЭК), для подтверждения нестандартных случаев лечения;

правильность применения "особого случая в счете на пациента";

информативность данных о направлении органа управления здравоохранения г.Москвы при оказании плановой помощи;

достоверность значения признака экстренности;

правильность учета медицинской помощи. Анализируется с учетом требований ТФОМС, в т.ч. по счетам-фактурам на пациента, представленным в разных потоках информации (основной и дополнительной) и поступившим как из разных, так и из одного ЛПУ.

Перечень показателей экспертного контроля может быть расширен по решению экспертов Ответственной СМО.

Этапом контроля также является анализ сводного счета на пациента, формируемого по данным, представленным всеми ЛПУ г. Москвы. К сводному счету на пациента относятся записи файлов счетов-фактур разных ЛПУ, имеющие одинаковые (корреспондирующиеся) значения полей, в которых регистрируются идентификационные данные пациента - ФИО, полис (паспорт), год рождения и адрес. Контроль проводится на основе унифицированных правил экспертизы.

Целью анализа является выявление в сводном счете на пациента медицинских услуг, оказанных в период его госпитализации в другом ЛПУ, а также достоверности сочетания и/или объема медицинских услуг, оказанных в разных ЛПУ между собой. Информация об услугах, выполненных в период госпитализации, передается в ЛПУ в виде самостоятельного приложения на магнитных носителях или в виде ИС по корпоративной сети АИС ОМС.

Записи файла "Счет...", не прошедшие МЭК, помечаются как ошибочные.

Дальнейшая работа ЛПУ с ними осуществляется согласно п.5.2 Регламента.

5.4. Результаты вышеперечисленных видов контроля основной (дополнительной) информации оформляются Актом приема счета и МЭК (в 2-х экз.) с приложениями к нему:

файла ошибок;

файла "Перечень пациентов, получивших амбулаторную (стационарную) помощь в период госпитализации в ином ЛПУ";

файла "Сведения о пациентах, данные на которых расходятся в счетах разных ЛПУ".

Результаты контроля информации в электронном виде представляются в ЛПУ в виде архивного файла, созданного архиватором PKZIP.

5.5. До 26-го числа второго месяца, следующего за отчетным, Ответственная СМО вправе проводить II-ой этап (выборочный) МЭК реестра пациентов и объемов медицинской помощи, а также экспертизу качества оказанной медицинской помощи по первичной документации с участием представителей ЛПУ. Выборочный МЭК проводится по счетам, прошедшим автоматический и/или экспертный контроль в потоке основной информации. Ежемесячно выборочному контролю подвергается не менее 0,5% всех счетов, предъявленных к оплате амбулаторно-поликлиническими учреждениями, и не менее 1% всех счетов, предъявленными стационарными учреждениями. При этом счета стационарных учреждений подвергаются выборочному МЭК не менее 1 раза в год. Счета амбулаторно-поликлинических учреждений подвергаются выборочному контролю по мере необходимости, но контроль проводится не менее, чем в 50% ЛПУ в течение года. По результатам контроля объемов и экспертизы качества в установленном порядке оформляются соответствующие Акты экспертного контроля (в 2-х экз.).

5.6. В соответствии с установленным "Графиком обмена информации по расчетам за оказанную медицинскую помощь иногородним пациентам" в ЛПУ предоставляются Акты (с приложениями к нему), указанные:

в п.5.4 Регламента- не позднее 28-го числа месяца, следующего за отчетным

в п.5.5 Регламента - не позднее 28-го числа второго месяца, следующего за отчетным.

При наличии разногласий с результатами планового МЭК стороны действуют в соответствии с р. 8 "Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам".


Дополнительная экспертиза счетов на иногородних пациентов


6.1. До 30-го числа второго месяца, следующего за отчетным, Ответственная СМО представляет в МГФОМС территориальные реестры за отчетный период (включая основную и дополнительную информацию).

6.2. В случае мотивированных отказов ТФОМС в оплате выставленных счетов, МГФОМС направляет в Ответственную СМО соответствующий запрос.

При наличии мотивированных отказов по файлу "Реестр..." Ответственная СМО направляет в соответствующее ЛПУ перечень информации, подлежащей уточнению и дополнению, в виде ИС, содержащего текстовый файл "otkaz.txt" (файл MS-DOS в кодировке ОЕМ866), передаваемого по корпоративной сети АИС ОМС, или факсового сообщения с разбивкой информации по отчетным периодам. ЛПУ в 2-недельный срок с момента получения запроса с вышеуказанным перечнем должно предоставить откорректированную (или недостающую) информацию на пациента, по которой ТФОМС предъявил претензии. При непредставлении запрашиваемой информации Ответственная СМО вправе применить к ЛПУ действие пп. 4.2.2 и 4.2.3 "Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам".

При необходимости проведения целевого МЭК объемов и экспертизы качества медицинской помощи по требованию ТФОМС, Ответственная СМО проводит целевой контроль по первичной медицинской документации в течение 5-ти дней от момента извещения ЛПУ о проведении проверки. По результатам проверки оформляются соответствующие Акты в 3-х экземплярах.

Ответственная СМО производит удержание сумм по указанным Актам при последующих взаиморасчетах с ЛПУ.

Ответственная СМО направляет результат целевых проверок в МГФОМС в течение 2-х месяцев со дня получения Ответственной СМО письменного запроса.

6.3. При выявлении системных ошибок в ЛПУ при учете медицинской помощи, оказанной иногородним пациентам, Ответственная СМО вправе провести ретроспективный целевой контроль объемов и экспертизу качества оказанной медицинской помощи по собственной инициативе. Глубина проверки и ее объем определяются экспертом СМО. Результаты проверки оформляются на основании п.4.2.1 (за отчетный период) и п.4.2.3 (за период, предшествующий отчетному) "Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам".


Изменения к Регламенту взаимодействия участников реализации Московской городской программы ОМС по обеспечению расчетов за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам (приложение N 4 к Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородних граждан)


1. Пункт 2.3. и 2.3.1. объединить и изложить в следующей редакции:

"При учете обращений иногородних граждан - жителей РФ за плановой медицинской помощью в ЛПУ Департамента здравоохранения города Москвы в файле "Реестр иногородних пациентов" фиксируется номер направления Департамента здравоохранения г. Москвы или управления здравоохранением административного округа по подчиненности ЛПУ и дату выдачи направления с соблюдением следующих правил:

- в поле N_NAP "Реестра..." указывается код органа здравоохранения г. Москвы, выдавшего направление***, один пробел, номер направления;

- в поле D_NAP "Реестра..." указывается дата выдачи срочного направления (на получение амбулаторно-поликлинической помощи или дата разового направления на госпитализацию)".

2. Пункт 2.3.2. - исключить.


------------------------------

* Коды управлений здравоохранения административных округов г. Москвы соответствуют кодам по кодификатору "Административно-территориальные округа г. Москвы" ("Admokrxx") [7]; код ДЗ г. Москвы- "99".

** Только для ЛПУ ведомственного подчинения

*** Коды управлений здравоохранения административных округов г. Москвы соответствуют кодам кодификатора НСИ АИС ОМС "Административно-территориальные округа г. Москвы ("Admokrxx"), код Департамента здравоохранения города Москвы - "99".


Приложение N 7


Уведомление


     Настоящим медицинское учреждение (организация) _____________________
уведомляет, что по состоянию на "__"_____________ 200_г.:
     - внесения  изменений  в  правовой  статус  медицинского  учреждения
(организации),   включая   ликвидацию   или    реорганизацию    (слияние,
присоединение, разделение, выделение,  преобразование),  в  учредительные
документы   (изменение   наименования,   места   нахождения,   банковских
реквизитов), лицензию не производилось;
     -   решений   учредителей   о   внесении   указанных   изменений   в
соответствующие документы не принималось;
     - требования  о  ликвидации  или  аресте  имущества  к  медицинскому
учреждению (организации) СМО не предъявлялись;
     -  решений  уполномоченными   органами,   влияющих   на   исполнение
обязательств по настоящему договору, не принималось.

Руководитель учреждения                         _________________________
                                                М.п.      подпись

"____"______________200___г.

Предоставляется ежемесячно в сроки, установленные п.2.1.8 Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС иногородним гражданам.


"Утверждено"
Решением Правления МГФОМС
от 22.12.05 г.,
Протокол N 4


Договор N _________
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам


г. Москва                                  "_____"______________ 200___г.

Страховая медицинская организация, ответственная  за  оплату  медицинской
помощи, оказанной неидентифицированным пациентам в ЛПУ  г. Москвы,
________________________________________________________________________,
                             (наименование)
в дальнейшем  именуемая  "Ответственная  СМО",  действующая на  основании
государственной  лицензии  на  проведение   обязательного    медицинского
страхования N ________________от "____"______________________г., выданной
________________________________________________________________________,
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице __________________________________, действующего(-ей) на основании
              (должность, Ф.И.О.)
Устава,  с  одной  стороны,   и   медицинское   учреждение  (организация)
________________________________________________________________________,
                             (наименование)
в  дальнейшем  именуемое        "Учреждение",  действующее  на  основании
государственной лицензии на медицинскую деятельность N __________________
от "____"_________________г., выданной___________________________________
________________________________________________________________________,
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
в лице _________________________________________________________________,
                             (должность, Ф.И.О.)
действующего (-ей) на основании ________________________________________,
                                    (положения, устава, доверенности)
с другой стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем.

                          1. Предмет договора

     Предметом  настоящего  Договора  являются   взаимные   обязательства
Учреждения   и   Ответственной   СМО   при   предоставлении    пациентам,
неидентифицированным  по  объективным  причинам  (далее   -   пациентам),
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских  услуг)  в     объеме и на
условиях  Московской  городской  программы   обязательного   медицинского
страхования.

                          2. Обязательства сторон

     2.1.  Учреждение обязуется:
     2.1.1.   Оказывать   пациентам       лечебно-профилактическую помощь
(медицинские  услуги)  надлежащего  качества  в  объеме  и  на   условиях
Московской городской программы ОМС  в  соответствии  с   разрешенными ему
видами медицинской деятельности (приложение N 1).
     2.1.2. Осуществлять материально-техническое,  лекарственное  и  иное
обеспечение, необходимое  для  оказания  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) пациентам по Московской городской программе ОМС.
     2.1.3.    Обеспечить  пациентов   медицинской   помощью   в   другом
медицинском учреждении, участвующем  в  реализации  Московской  городской
программы  ОМС,  при  невозможности  оказать  по  медицинским  показаниям
лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги)  необходимого  вида,
объема.
     2.1.4.  Предоставить  Ответственной   СМО   на   момент   заключения
(пролонгации) настоящего  Договора,  а  также  при  изменении  ресурсного
обеспечения Учреждения, реестр исполнителей медицинских услуг и  перечень
медицинского       оборудования                   (приложение N 2,3) (для
амбулаторно-поликлинических учреждений/отделений).
     2.1.5.  Письменно  поставить  в  известность  Ответственную  СМО   о
возникших  обстоятельствах,   которые   могут   привести   к   сокращению
необходимого    вида,    объема    и    изменению       срока оказываемой
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
     2.1.6. Вести реестр пациентов, обратившихся за медицинской  помощью,
в соответствии  с  требованиями  к  информационному  обеспечению  системы
обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях г.Москвы
по  учету  оказанной  медицинской  помощи  и  Регламентом  взаимодействия
Ответственной СМО и ЛПУ г. Москвы по обеспечению расчетов за  медицинскую
помощь, оказанную неидентифицированным  пациентам  (далее   "Регламент" -
приложение N 4).
     2.1.7. Осуществлять  достоверный  учет видов, объемов    медицинской
помощи, оказанной каждому пациенту по Московской городской программе ОМС.
     Формировать реестры и счета-фактуры на пациентов, которым в  течение
отчетного периода (календарного месяца) была оказана медицинская помощь.
     Проводить  предварительный  контроль  реестров  и   счетов-фактур на
пациентов до момента их предъявления к оплате Ответственной СМО.
     2.1.8.  Предъявлять   Ответственной   СМО   к   оплате   реестры   и
счета-фактуры на  пациентов,  получивших  медицинскую  помощь  в  течение
отчетного месяца, а также информацию согласно приложению N 7 к настоящему
Договору ежемесячно в срок до 12-го числа месяца, следующего за отчетным,
по графику.
     Передачу данных в электронном  виде  осуществлять  по  корпоративной
сети автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС),  а  при  отсутствии   ее в
Учреждении - на магнитных носителях.  Передачу  данных  по  корпоративной
сети АИС ОМС осуществлять  на  один  день  ранее  предъявления   счета на
бумажном носителе.
     2.1.9.  Не  включать  в  счета-фактуры  на  пациента,  предъявляемые
Ответственной СМО для оплаты, объемы медицинской помощи, виды  и  условия
предоставления которой не предусмотрены Московской  городской  программой
ОМС,  лицензией  Учреждения,  медицинские   услуги,        выполненные по
программам добровольного медицинского страхования или на платной  основе,
или    предоставлены    пациентам,    не          относящимся к категории
неидентифицированных, а также  медицинскую  помощь  (услуги),  подлежащую
оплате за счет федерального бюджета и бюджета субъекта РФ.
     2.1.10. Продолжать оказание медицинской помощи  пациентам  в  случае
нарушения Ответственной СМО порядка  и  сроков  оплаты   счетов-фактур на
пациента  за  оказанную  медицинскую  помощь  на  срок,     превышающий 5
банковских дней, уведомив об этих нарушениях МГФОМС  и  орган  управления
здравоохранением по подчиненности.
     2.1.11. В соответствии с Регламентом использовать  все   имеющиеся в
распоряжении   Учреждения   средства    для       идентификации пациента,
обратившегося за медицинской помощью,  в  том  числе  путем   обращения к
Единому регистру застрахованных по ОМС в городе Москве.
     2.1.12.    Информировать    пациентов    о       медицинской помощи,
предоставляемой бесплатно, в том числе  о  перечне,  порядке  и  условиях
предоставления медицинских услуг по ОМС.
     2.1.13.  Обеспечивать  представителям  Ответственной  СМО,   имеющим
доверенность, при проведении ими медико-экономического контроля объемов и
экспертизы качества медицинской помощи, оказанной по Московской городской
программе  ОМС,  доступ  к  первичной  медицинской  документации,  другим
учетным формам документов и к результатам внутриведомственной экспертизы.
     2.1.14.  Осуществлять  финансовое  планирование,     бухгалтерский и
аналитический учет поступления и использования средств ОМС,  отдельно  от
средств, поступающих из  других  источников  финансирования,  в  порядке,
установленном действующим законодательством РФ.
     Не допускать отвлечение средств  ОМС  на  расходы,  не   связанные с
обеспечением медицинской помощью по Московской городской программе ОМС.
     2.1.15.     Обеспечивать     сохранность     и     работоспособность
аппаратно-программного комплекса по учету медицинской помощи (медицинских
услуг),  оказанной  пациентам  по  Московской  городской   программе ОМС.
Обеспечить сохранность баз данных комплекса не  менее  3  лет  с  момента
окончания срока действия настоящего Договора.
     2.1.16.    Представлять    ежеквартально          Ответственной  СМО
статистическую    и  финансовую  отчетность  по  формам,   утвержденным в
установленном порядке, в сроки, предусмотренные для сдачи отчетности.
     2.1.17. Обеспечивать доступ к медицинским  и  финансовым  документам
при проведении МГФОМС  контроля  выполнения  обязательств  по  настоящему
Договору и расходования средств ОМС.
     2.2. Ответственная СМО обязуется:
     2.2.1.  Осуществлять  ежемесячно  в  пределах  средств  ОМС   оплату
счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную пациентам в  объеме  и  на
условиях Московской городской программы ОМС, в соответствии  с  настоящим
Договором.
     При  наличии  медицинских  услуг,  оказанных   пациенту     в период
госпитализации по направлению стационара Учреждения в другом  медицинском
учреждении, Ответственная  СМО  производит  перерасчет  стоимости  одного
законченного случая госпитализации (при учете по медицинским  стандартам)
(абзац только для стационаров).
     2.2.2.  Обеспечивать  права  пациентов   на   получение   бесплатной
медицинской помощи в рамках  Московской  городской  программы  ОМС  и  их
защиту в порядке, установленном действующим законодательством РФ.
     2.2.3. Проверять достоверность предъявленных  к  оплате   реестров и
счетов-фактур  на  пациента,  контролировать  качество,  объем,   сроки и
обоснованность оказанной пациентам  медицинской  помощи  в  установленном
порядке.  Ежемесячно  направлять  в  Учреждение   результаты   экспертизы
предъявленных реестров и счетов-фактур на пациентов.  Передачу   данных в
электронном  виде  осуществлять  по  корпоративной  сети  АИС    ОМС, при
отсутствии ее в Учреждении - на магнитных носителях.
     2.2.4.    Осуществлять  нормативную   и   информационно-методическую
поддержку  деятельности  Учреждения  по  ОМС,  в  том  числе   направлять
нормативно-распорядительные  документы,  принятые   в   период   действия
настоящего  Договора  в  срок,  обеспечивающий  выполнение   обязательств
Учреждением по настоящему Договору.
     Принимать  и  контролировать  на   аппаратно-программном   комплексе
Ответственной СМО информацию по реестрам и счетам-фактурам на  пациентов,
пролеченных в Учреждении.
     2.2.5. Уведомить письменно Учреждение в 3-хдневный  срок  с  момента
возникновения  обстоятельств,  которые  могут  привести  к   неисполнению
Ответственной СМО своих обязательств по настоящему Договору, а также  при
невозможности осуществить в полном объеме и в установленный  срок  оплату
медицинской помощи, оказанной пациентам, об их наступлении.

                         3. Порядок расчетов

     3.1. Ответственная СМО ежемесячно осуществляет оплату  счетов-фактур
на пациента, выставленных Учреждением за оказанную медицинскую помощь, на
основании Протоколов обработки счетов за  медицинскую  помощь,  оказанную
неидентифицированным пациентам по  Московской  городской  программе  ОМС,
предъявленных к оплате, и Актов,  оформленных  в  установленном  порядке.
Оплата счетов-фактур  производится  по  тарифам  на  медицинские  услуги,
действующим на дату оказания медицинских услуг.
     3.2. Расчеты между Ответственной СМО и Учреждением осуществляются:
     - в больничных учреждениях в  режиме  "аванс-расчет".  Ответственная
СМО не позднее 5 числа текущего месяца перечисляет Учреждению аванс.  При
этом  величина  авансовых   платежей   не   должна       превышать 60% от
среднемесячной  величины  счета-фактуры  Учреждения  за  три   предыдущих
месяца. Перечисление авансовых платежей в большем  объеме  осуществляется
по согласованию с МГФОМС. В случае превышения  суммы  аванса  над  суммой
счета-фактуры, предъявленного к оплате за оказанную пациентам медицинскую
помощь, разница подлежит зачету при последующих взаиморасчетах.;
     - в амбулаторно-поликлинических учреждениях в режиме  "ежемесячно  -
расчет" - за отчетный месяц (без авансирования).
     Расчет  за  оказанную   в   отчетном   месяце     медицинскую помощь
Ответственная  СМО  производит  по  предъявленным  Учреждением   счетам в
соответствии с фактически выполненными  объемами  медицинской   помощи не
позднее  17  календарных  дней  от  даты  предъявления  счета,   с учетом
результатов экспертиз, оформленных соответствующими Актами,  с  указанием
проверяемого периода.
     3.3. Ежеквартально, не позднее 12-го числа  второго  месяца  каждого
квартала, Стороны производят сверку  расчетов  за  отчетный   квартал, по
результатам которой составляется акт. Зачет средств осуществляется в срок
до 40 календарных дней после окончания отчетного квартала.

                        4. Ответственность сторон

     4.1. Ответственная СМО несет ответственность:
     4.1.1.  За  несвоевременную  оплату   счетов-фактур   на   пациентов
Учреждение вправе требовать, а Ответственная СМО обязана уплатить за счет
собственных  средств  Учреждению   пени   в   размере       0,1% от суммы
несвоевременно перечисленных средств за  каждый  день  просрочки.  Уплата
пени не освобождает  Ответственную  СМО  от  исполнения   обязательств по
оплате счетов-фактур на пациента за оказанную медицинскую помощь.
     4.1.2. За неисполнение или ненадлежащее исполнение одного и того  же
обязательства настоящего Договора (п.п. 2.2.1,  2.2.4)  более  двух  раз,
документально подтвержденное Учреждением, Учреждение вправе требовать,  а
Ответственная СМО обязана уплатить за счет собственных средств Учреждению
штраф  в  сумме  50 минимальных  размеров  оплаты  труда,   установленных
действующим законодательством РФ.
     4.2. Учреждение несет ответственность:
     4.2.1. За предоставление пациентам медицинской помощи  ненадлежащего
качества, не  в  полном  объеме,  на  иных  условиях,  чем  предусмотрено
Московской городской программой ОМС,  за  неисполнение  или  ненадлежащее
исполнение п.2.1.9, а также по результатам медико-экономического контроля
объемов и  экспертизы  качества  медицинской  помощи,   Ответственная СМО
вправе  не   оплачивать   счета-фактуры   на   пациентов,   предъявленные
Учреждением.
     4.2.2. За  невыполнение  или  ненадлежащее  выполнение  п.п.  2.1.1,
2.1.2, 2.1.3, 2.1.4, 2.1.5, 2.1.6,  2.1.11,  2.1.14,  2.1.16.  настоящего
Договора, СМО вправе требовать, а Учреждение  обязано  уплатить   штраф в
сумме 50 минимальных размеров  оплаты  труда,  установленных  действующим
законодательством РФ, за каждое выявленное нарушение.
     4.2.3. За невыполнение или  ненадлежащее  выполнение  п.п.   2.1.7 и
2.1.9 СМО вправе требовать, а Учреждение обязано уплатить штраф  в  сумме
до  500 минимальных  размеров  оплаты  труда,  установленных  действующим
законодательством РФ, с учетом положений раздела  8  "Порядок  разрешения
споров" (п.п. 8.1. - 8.3.) настоящего Договора.
     4.2.4. Штрафные санкции, упомянутые  в  п.4.2  настоящего  Договора,
взыскиваются с Учреждения  путем  удержания  Ответственной  СМО  денежных
средств при осуществлении оплаты счетов-фактур на пациентов в последующих
расчетных месяцах от даты выявления нарушения. Сумма удержанных  штрафных
санкций указывается в платежном поручении в строке "Назначение платежа".
     4.3.  Во  всем  остальном,  что  прямо  не  предусмотрено  настоящим
Договором, Стороны несут ответственность  в  соответствии  с  действующим
законодательством РФ.
     4.4.  При  нарушении  договорных  обязательств   Стороны   совместно
участвуют в устранении причин недостоверного  учета  медицинской  помощи,
оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, не в полном объеме, а
также информируют органы управления здравоохранением по  подчиненности  и
МГФОМС о выявленных в ходе экспертной работы недостатках  в  деятельности
Учреждения.

            5. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

     5.1. Стороны  освобождаются  от  ответственности  за   частичное или
полное  неисполнение  обязательств  по  настоящему  Договору,    если это
неисполнение  явилось  следствием   обстоятельств     непреодолимой силы,
возникших   после   заключения   настоящего   Договора,   в    результате
обстоятельств  чрезвычайного  характера,   которые   Стороны     не могли
предвидеть  и  предотвратить  (пожар,  наводнение,    землетрясение, иные
явления   природы,   а   также   военные   действия,      решения органов
государственной власти, препятствующие исполнению обязательств  Сторонами
по настоящему Договору, и другие обстоятельства, находящиеся вне контроля
Сторон).
     5.2.  При  наступлении  указанных  в   п.5.1   настоящего   Договора
обстоятельств, каждая из Сторон должна без промедления  известить  о  них
другую  Сторону.  Извещение   должно   содержать   данные     о характере
обстоятельств, а  также  оценку  их  влияния  на  возможность  исполнения
обязательств по настоящему Договору.

                         6. Уведомления и сообщения

     6.1. Учреждение и Ответственная СМО официально информируют МГФОМС  и
орган управления здравоохранением по подчиненности о нарушениях Сторонами
обязательств по настоящему Договору.
     6.2. Все уведомления и  сообщения  по  настоящему  Договору  Стороны
должны направлять друг другу в письменной форме за  подписью  полномочных
представителей Сторон.
     6.3. В случае принятия Учредителями решения об  изменении  правового
статуса,   в   том   числе   ликвидации   или     реорганизации (слияние,
присоединение,  разделение,   выделение,   преобразование),      внесения
изменений  в  учредительные  документы   (изменения  наименования,  места
нахождения, банковских реквизитов), лицензию, Стороны обязуются письменно
извещать друг друга в течение 5-и  дней  с  даты  выдачи  уполномоченными
органами соответствующих документов,  а  также  представлять  копии  этих
документов.
     В  случае  предъявления  в  соответствии  с     законодательством РФ
требования   о   ликвидации   или   аресте   имущества,     либо принятии
уполномоченными  органами  иного   решения,   влияющего   на   исполнение
обязательств по настоящему договору, Стороны также извещают друг друга  в
течение 5-ти дней со дня их официального уведомления о принятых решениях.

                 7. Изменение и прекращение договора

     7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по  письменному
соглашению  Сторон  и  оформлены  в  соответствии  с  п.9.2.   настоящего
Договора.
     7.2. Безусловными  основаниями  для  изменения  и  (или)  дополнения
условий настоящего Договора являются:
     - издание акта государственного органа,  препятствующего  выполнению
обязательств  по  настоящему  Договору  или  существенно     влияющего на
организацию ОМС  в  г.  Москве,  на  порядок  финансового  взаимодействия
субъектов и участников системы ОМС;
     - возникновение    обстоятельств,    дестабилизирующих    финансовое
обеспечение обязательного медицинского страхования в г. Москве.
     7.3. Настоящий Договор прекращается по окончанию срока  действия,  а
также в случаях:
     - ликвидации одной из Сторон;
     - по соглашению сторон;
     - прекращения, отзыва или окончания срока действия лицензии одной из
Сторон;
     -  по  решению  Межведомственной  комиссии  по  отбору   медицинских
учреждений, неподведомственных Департаменту здравоохранения г.Москвы, для
участия в реализации Московской городской программы ОМС*;
     - в других случаях,  предусмотренных  действующим  законодательством
РФ.
     Договор может быть приостановлен в случае  приостановления  действия
лицензии.
     7.4. Настоящий Договор может быть прекращен до окончания  срока  его
действия  по  требованию  одной  из  Сторон.   О   намерении   досрочного
прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за
30  календарных  дней  до  предполагаемой  даты  прекращения   Договора с
указанием причины расторжения Договора.
     7.5. Прекращение, в том  числе  досрочное,  настоящего   Договора не
является основанием для отказа в оплате  лечебно-профилактической  помощи
(медицинских услуг) пациентам, лечение которых начато в  период  действия
настоящего Договора, а также не освобождает Стороны от ответственности за
неисполнение или ненадлежащее исполнение принятых по настоящему  Договору
обязательств.
     7.6. В случае окончания срока действия, прекращения  или  досрочного
расторжения  настоящего  Договора  Стороны  производят    взаимовыверку и
окончательные взаиморасчеты  не  позднее  45  календарных  дней   от даты
прекращения договорных отношений.
     7.7. О досрочном прекращении  настоящего  Договора  Стороны  обязаны
уведомить  об  этом  МГФОМС  и  орган  управления     здравоохранением по
подчиненности.

                     8. Порядок разрешения споров

     8.1.  Возникающие   разногласия,   касающиеся   условий   выполнения
настоящего Договора, Стороны обязуются  решать  прежде  всего  с  помощью
переговоров.
     8.2. Все  неурегулированные  Сторонами  споры  в  рамках  выполнения
настоящего  Договора   разрешаются   Городской   арбитражной   экспертной
комиссией (ГАЭК).
     8.3. В случае невозможности разрешения споров  и  разногласий  путем
переговоров, они могут быть переданы на рассмотрения  в  Арбитражный  суд
г.Москвы   в   порядке,   установленном   действующим   законодательством
Российской Федерации.

                          9. Дополнительные условия

     9.1. Срок действия  договора  не  может  превышать  сроков  действия
государственных лицензий Сторон.
     9.2. Все изменения и дополнения к  настоящему  Договору  оформляются
отдельными соглашениями (протоколами) с  порядковым  номером  и  являются
неотъемлемой  частью  настоящего  Договора  с   момента   их   подписания
полномочными представителями Сторон.
     9.3. Все приложения к настоящему Договору, составленные в письменной
форме, являются его неотъемлемой частью.

                       10. Срок действия договора

     10.1. Настоящий Договор вступает в силу с "____"___________200__г. и
действует до "____"__________200_ г.
     10.2. При отсутствии в течение срока  действия  настоящего  Договора
существенных   обстоятельств,   препятствующих   продолжению    Сторонами
договорных отношений, Договор  может  быть  пролонгирован  по  соглашению
Сторон на следующий срок.
     10.3.  Настоящий  Договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих
одинаковую юридическую  силу,  один  экземпляр  находится  в  Учреждении,
другой - в Ответственной СМО.

     Приложение:
     1. Лицензия на медицинскую деятельность, на ___ л. в 1 экз.
     2. Реестр исполнителей медицинских услуг по ОМС, на ____ л. в 1 экз.
     3. Перечень     изделий     медицинского  оборудования  специального
назначения,   используемого   вспомогательными   лечебно-диагностическими
подразделениями     для        выполнения    медицинских    услуг    (для
амбулаторно-поликлинических учреждений/отделений), на ____ л. в 1 экз.
     4. Регламент взаимодействия Ответственной СМО и  ЛПУ  г.  Москвы  по
обеспечению    расчетов      за     медицинскую      помощь,    оказанную
неидентифицированным пациентам на___л. в 1 экз.
     5. Копия свидетельства о государственной   регистрации  юридического
лица, на ___ л. в 1 экз.
     6. Копия свидетельства о постановке на налоговый  учет,  на____л.  в
1экз.
     7. Форма уведомления, на 1 л. в 1 экз.

         11. Юридические адреса и банковские реквизиты Сторон

Ответственная СМО _______________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
ИНН ______________, наименование банка___________________________________
Расчетный счет (счет по ОМС) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК _________________, ОКОНХ __________________, ОКПО __________________,
_________________________________________________________________________
Телефон_______________________________Телефакс___________________________
Учреждение
_________________________________________________________________________
Адрес____________________________________________________________________
ИНН ______________, наименование банка___________________________________
Расчетный счет (счет по ОМС)_____________________________________________
_________________________________________________________________________
БИК _________________, ОКОНХ __________________, ОКПО __________________,
_________________________________________________________________________
Телефон______________________________Телефакс____________________________

                             Подписи Сторон:

От Ответственной СМО                                От Учреждения
_____________________________/            ________________/_____________/
"____"______________________г.            "____"_______________________г.
М.П.                                      М.П.

------------------------------

* Для ведомственных медицинских учреждений и самостоятельно хозяйствующих медицинских учреждений (организаций)


Приложение N 2
К Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС
неидентифицированным пациентам
N ______________от_____________


Выполняется амбулаторно-поликлиническим
учреждением/отделением


Реестр
исполнителей медицинских услуг по ОМС по состоянию на __________________ 200__г.


Фамилия Имя
Отчество
Код
исполни-
теля
Серия и
номер
полиса
ОМС
Код
должн.
Наименование
должности
Код профиля
медицинской
специальности
Дата выдачи
сертификата
по данной
специальн.
Ставка Дата
приема
на
данную
должн.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

Для специалиста, работающего по совместительству на второй должности и в этой должности участвующего в оказании медицинской помощи по ОМС, делается вторая запись, при этом в повторной строке по данному специалисту заполняются только графы 4 - 8 (о занимаемой должности по совместительству).

Код исполнителя заполняется внутренним для ЛПУ учетным номером (кодом) медицинского специалиста, который применяется при учете медицинской помощи, оказанной по московской городской программе ОМС исполнителем услуги в амбулаторно-поликлиническом ЛПУ или в поликлиническом отделении больничного учреждения (в файле счета-фактуры на пациентов). При работе по совместительству код исполнителя не меняется.

Код и наименование должности выбирается по кодификатору должностей VRDOL, медицинской специальности по кодификатору VRSPE.


Приложение N 3
К Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС
неидентифицированным пациентам
N ______________от_____________


Заполняется амбулаторно-поликлиническим
учреждением/отделением
по указанным разделам Реестра


Перечень
изделий медицинского оборудования специального назначения, используемого вспомогательными лечебно-диагностическими подразделениями для выполнения медицинских услуг по состоянию на____________________200___г.


Наименование
кабинета
(отделения)
Аппараты,
установки, приборы
специального
назначения для
выполнения услуги
Количество единиц
оборудования
Коды выполняемых
на оборудовании
медицинских услуг
по разделу
Реестра
Клиническая
лаборатория
(только
анализаторы)
1.

2.


3.

......
1.

2.


3.

......
Раздел: 25/125 1.

2.


3.

......
Биохимическая
лаборатория
(только
анализаторы)
    Раздел: 26/126
Рентгеновский     Раздел: 35/135
Компьютерной
(магниторезонан-
сной) томографии
    Раздел: 37/137
Функциональной
диагностики
    Раздел: 22/122
УЗ-диагностики     Раздел: 40/140
Ангиографии     Раздел: 36
Гемосорбции     Раздел: 49/149
ГБО     Раздел: 48/148
Эндоскопический     Раздел: 21/121
Лучевой терапии     Раздел: 47/147

Руководитель ЛПУ  ________________________________ (____________________)

М.П.

Приложение N 4
К Договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС
неидентифицированным пациентам
N ______________от_____________


Регламент
взаимодействия Ответственной СМО и ЛПУ г. Москвы по обеспечению расчетов за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам


Принятые сокращения:

1. ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения г. Москвы, состоящие в договорных отношениях по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) с Ответственной СМО;

2. Ответственная СМО - страховая медицинская организация, состоящая с ЛПУ в договорных отношениях по оплате медицинской помощи, предоставленной по программе ОМС неидентифицированным пациентам;

3. Страховщик - страховая медицинская организация, зарегистрировавшая полис ОМС;

4. СМО - страховая медицинская организация, состоящая с ЛПУ в договорных отношениях по оплате медицинской помощи, предоставленной пациентам, застрахованным по ОМС в г.Москве;

5. КМС - карточка медицинского страхования;

6. ЛР - лист регистрации заявки на получение полиса ОМС образца 1998 г.;

7. ЕРЗ - Единый регистр застрахованных по ОМС г.Москвы;

8. АИС ОМС - автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования (ОМС) г. Москвы;

9. НСИ - нормативно-справочная информация системы ОМС г. Москвы - блок справочников и кодификаторов, применяемых при заполнении и контроле базы данных (в электронном виде) по пациентам и оказанной им медицинской помощи по программе ОМС;

10. МЭК - медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи.


1. Общие положения


1.1. Регламент определяет порядок взаимодействия Ответственной СМО и ЛПУ, а также особенности учета медицинской помощи, оказанной пациентам по Московской городской программе ОМС, неидентифицированным (по страховщику) в ЛПУ по объективным причинам.

1.2. К неидентифицированным (по страховщику) пациентам могут быть отнесены пациенты, не имеющие, по объективным причинам на момент обращения в ЛПУ, полиса ОМС (КМС, ЛР):

- дети в возрасте до трех месяцев, один из родителей, усыновителей или опекунов которых имеет место жительства в г. Москве (код категории "ZQ");

- граждане РФ без определенного места жительства, без паспорта гражданина РФ или с паспортом гражданина РФ (при отсутствии места жительства в РФ), в том числе дети до 14 лет (код категории "ZU");

- лица, обратившиеся или доставленные в ЛПУ для оказания экстренной*(1) медицинской помощи без документов (полиса ОМС, КМС, ЛР, паспорта или соответствующего документа, подтверждающего место жительства в РФ) и неидентифицированные в течение всего периода лечения по объективным причинам (по состоянию здоровья, при отсутствии возможности предоставления документов) (код категории "XS")*(2);

- лица, не имеющие полиса ОМС (КМС, ЛР), обратившиеся или доставленные в ЛПУ для оказания экстренной медицинской помощи, представившие паспорт или др. документ, удостоверяющий регистрацию по месту жительства в г. Москве (код категории "XQ").


2. Порядок идентификации пациентов в ЛПУ


2.1. В случаях обращения пациента без полиса ОМС (КМС, ЛР) ЛПУ обязано выяснить причины его отсутствия и принять как в момент обращения, так и в течение всего периода лечения (амбулаторного или стационарного) все доступные для идентификации пациента меры: запросить у пациента документы, удостоверяющие его личность и регистрацию по месту жительства/пребывания, обратиться с запросом к ЕРЗ г. Москвы, при отсутствии документов опросить пациента и сопровождающих его лиц, обратиться к родственникам с просьбой о предоставлении его документов.

2.2. Под идентификацией пациента в системе ОМС понимается установление его личности, адреса по месту жительства (пребывания - для лиц без определенного места жительства) и определение организации, несущей ответственность за оплату медицинской помощи, оказанной в рамках Московской городской программы ОМС.

К основным документам, идентифицирующим личность пациента относится паспорт.

При отсутствии паспорта идентификация личности пациента возможна по другим документам - свидетельство о рождении, вид на жительство, удостоверение беженца или вынужденного переселенца, свидетельство о регистрации по месту жительства и др. Для детей в возрасте до 14 лет - сведения, содержащиеся в документах одного из родителей (усыновителя или опекуна).

Для идентификации пациента в системе ОМС необходимо по возможности установить следующие сведения:

- о пациенте:

- фамилия, имя, отчество (полностью);

- пол;

- дата рождения (число, месяц, год);

- адрес по данным паспорта либо свидетельства о регистрации по месту жительства;

- серия и номер документов (паспорта, вида на жительство, удостоверения беженца или вынужденного переселенца, номер свидетельства о регистрации по месту жительства и др.), для детей в возрасте до 14 лет - данные документов одного из родителей (усыновителя или опекуна).

- о Страховщике:

- название страховой медицинской организации;

- регион;

Данные вводятся:

- по данным медицинской документации, содержащей сведения о серии и номере полиса ОМС (КМС, ЛР), если пациент застрахован по ОМС;

- по результатам запроса в страховые медицинские организации для уточнения сведений о пациенте по сводному регистру застрахованных;

- по запросу к ЕРЗ*(3) (самостоятельно по корпоративной сети АИС ОМС или через Ответственную СМО) при наличии у пациента документа, удостоверяющего личность.

Предъявленный документ, его серия и номер, данные о регистрации по месту жительства, меры, принятые для идентификации пациента, и данные о пациенте и Страховщике, установленные в результате идентификации, должны быть отмечены в медицинской документации*(4).


3. Порядок подготовки информации по реестрам и счетам-фактурам на неидентифицированных пациентов в ЛПУ


3.1. База данных по счетам-фактурам пролеченных неидентифицированных пациентов включает информацию о реквизитах пациентов и оказанной им медицинской помощи. Правила информационной поддержки базы данных установлены нормативно-распорядительными документами МГФОМС по информационному обеспечению системы ОМС.

3.2. Информация по реестрам и счетам-фактурам на неидентифицированных пациентов за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ, формируется в соответствии с нормативно-распорядительными документами МГФОМС и дополнительными требованиями настоящего Регламента.

3.3. Ежемесячный отчет ЛПУ в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС неидентифицированным пациентам содержит данные за очередной отчетный месяц.

3.4. Отчетная информация формируется в ЛПУ для представления к оплате Ответственной СМО в соответствии с нормативно-распорядительными документами МГФОМС:

- в электронном виде:

- файлы, в соответствии с перечнем отчетной информации ЛПУ по реестрам и счетам-фактурам пролеченных неидентифицированных пациентов за один отчетный период, передаются по корпоративной сети АИС ОМС или на магнитных носителях - дискетах формата 3.5'

- на бумажных носителях:

- "Счет за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС" в 2-х экземплярах - один для Ответственной СМО, другой для ЛПУ;

- справки по формам 1-4 к счету-фактуре в 3-х экземплярах - один для МГФОМС, второй для Ответственной СМО, третий для ЛПУ;

- "Протокол заседания клинико-экспертной комиссии" - заполняется в соответствии с нормативно-распорядительными документами, действующими в системе ОМС;

- протокол особых случаев лечения пациентов, зарегистрированных в счетах, подписанный руководителем ЛПУ*(5).

3.5. Информация по реестрам и счетам-фактурам на неидентифицированных пациентов, формируемая ЛПУ в электронном виде для представления к оплате, должна соответствовать следующим требованиям:

- Записи должны быть без сокращений с заполнением всех полей файлов.

- В файле "Реестр пролеченных пациентов" (Приложение 1) указываются:

- код категории пациента,

- номер медицинской карты*(6);

- фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения по предъявленному документу, удостоверяющему личность (для детей - по свидетельству о рождении) или со слов пациента (сопровождающего) при отсутствии документов. При невозможности получения сведений вместо фамилии, имени, отчества пациента используется аббревиатура "неидентифицирован" и приблизительный год рождения с датой 01/01;

- адрес заполняется полностью по данным предъявленного документа, удостоверяющего личность и регистрацию по месту жительства пациента, для детей до 14 лет - по данным документов родителя (опекуна, усыновителя) (для категорий с кодами "ZQ", "XQ"). При отсутствии у пациента документов, удостоверяющих личность, адресные поля не заполняются; только в случае оказания медицинской помощи пациентам на дому (коды категорий "XS", "ZU") указывается адрес места оказания медицинской помощи.

- В файле "Счет-фактура на неидентифицированного пациента" (Приложение 1) указываются:

в поле "sn_pol":

- на пациента, предъявившего паспорт - символы серии и номера паспорта;

- на пациентов, предъявивших вместо паспорта другие документы вводится буквенный символ "У" перед данными предъявленного документа;

- на детей указываются символы предъявителя документа "М" - матери, "П" - отца, "О" - опекуна, "С" - усыновителя, затем символы серии и номера паспорта или иного документа одного из родителей (усыновителей, опекунов). В случае регистрации более одного ребенка по документу одного из родителей (опекунов, усыновителей) после буквенного символа ставится порядковое число - "1", "2" и т.д.

- при отсутствии у пациента документов удостоверяющих личность, поле"sn_pol" не заполняется (кроме п.3.6 настоящего Регламента).

3.6. ЛПУ, оказавшее услуги по направлению другого медицинского учреждения, вносит в реестры и счета-фактуры:

- данные о пациенте, указанные в направлении;

- в поле "c_i" указывается номер регистрации (по журналу или иному учетному документу), обеспечивающий уникальность значения поля c_i по всему списку пациентов;

- в поле sn__pol указывается код ЛПУ, направившего на обследование пациента (биоматериал), (последние семь знаков дополняются кодом направившего ЛПУ); при направление на обследование пациента внутри ЛПУ - не заполняется (кроме записей счета с кодами услуг 59/159 раздела).

3.7. Все записи счета с кодами услуг 59/159 раздела, не содержащие информацию о коде ЛПУ, направившего умершего пациента, к оплате не принимаются.


4. Порядок приема и обработки информации Ответственной СМО


4.1. ЛПУ ежемесячно представляет Ответственной СМО информацию о пролеченных неидентифицированных пациентах в соответствии с "Графиком обмена информацией по расчетам за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам" на бумажных и магнитных носителях или пересылает информацию по корпоративной сети АИС ОМС.

График приема-передачи информации составляется Ответственной СМО с учетом совпадения дней обмена информацией с выходными или праздничными днями и доводится до сведения ЛПУ ежемесячно не позднее, чем за 5 дней до начала приема информации.

4.2. Первичная обработка информации производится в присутствии уполномоченного представителя ЛПУ на программно-вычислительном комплексе Ответственной СМО и включает проверку формата файлов - наименований и типов полей, вычисление стоимости услуг в файле счетов-фактур на пациентов и сравнение с итоговыми данными "Счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС". При использовании АИС ОМС первичная обработка информации включает в себя сравнение стоимости услуг счета, переданного по сети, с итоговыми данными "Счета за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС" и подтверждение орректности полученной информационной посылки.

Результат первичной обработки информации вносится в "Счет за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС", и заверяется полномочным представителем Ответственной СМО.

При обнаружении ошибок или неустранимых сбоев при приеме информации, допускается ее повторное предъявление после исправления ошибок и устранения последствий сбоев в пределах срока, установленного графиком обмена информацией.

4.3. Принятая информация подлежит плановому медико-экономическому контролю Ответственной СМО в два этапа.

4.3.1. На первом этапе проводится автоматический и экспертный контроль предъявленных реестров и счетов-фактур на неидентифицированных пациентов, который осуществляется в срок утвержденный Графиком.

Контроль включает проверку полноты и корректности заполнения полей файлов реестра и счетов-фактур на пролеченных пациентов с учетом НСИ, действующей в отчетном периоде, настоящего Регламента и экспертного медицинского контроля счетов ЛПУ. Результаты автоматического контроля корректировке не подлежат.

При выявлении ошибок:

- в файле реестра - счет на данного пациента исключается из оплаты;

- в файле счета - из оплаты исключаются только некорректно внесенные в счет-фактуру услуги.

Результаты первого этапа медико-экономического контроля*(7) с указанием суммы счета ЛПУ, принятого Ответственной СМО к оплате оформляются "Актом приемки счета и МЭК" с приложениями к ним файлов ошибок и "Протокола обработки счетов за медицинскую помощь неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС" (Приложение 2).

4.4. Второй этап планового медико-экономического контроля - выборочный контроль объемов медицинской помощи, принятых к оплате, может проводиться непосредственно в ЛПУ, в течение трех месяцев после подписания "Актов приемки и МЭК счета". Контроль осуществляется в присутствии полномочных представителей ЛПУ.

Общее количество счетов-фактур в месяц, подлежащих выборочному контролю на втором этапе медико-экономического контроля объемов медицинской помощи, должно составлять не менее 0,5% всех счетов-фактур, предъявленных амбулаторно-поликлиническими учреждениями, и не менее 1% всех счетов-фактур, предъявленных больничными учреждениям за отчетный период. При этом осуществляется выборка из счетов, представленных не менее 50 ЛПУ.

Результаты второго этапа медико-экономического контроля объемов медицинской помощи оформляются "Актом экспертного контроля объемов медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам" в 2-х экземплярах (один для ЛПУ, другой - для Ответственной СМО).

4.5. Целевой медико-экономический контроль объемов и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной неидентифицированным пациентам, проводится в соответствии с "Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе обязательного медицинского страхования".

4.6. По завершении согласования актов медико-экономического контроля оформляется "Протокол по согласованию расчетов ЛПУ и Ответственной СМО за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС" за отчетный период в 2-х экземплярах, один из которых возвращается Ответственной СМО в срок, установленный графиком обмена информацией.


5. Порядок оформления и передачи в ЛПУ результатов обработки информации, принятой Ответственной СМО


5.1. По результатам обработки данных Ответственная СМО формирует и представляет ЛПУ в пределах срока, установленного графиком обмена информацией:

- в электронном виде:

- файлы ошибок, которые содержат информацию о номерах ошибочных записей в файлах реестра пролеченных пациентов и счетов-фактур на пациентов с кодами ошибок, соответствующих НСИ и "Толкователю кодификатора ошибок, выявленных при автоматизированном медико-экономическом контроле счетов на неидентифицированных пациентов" (Приложение 3);

- на бумажных носителях:

- акты приемки и МЭК счета*(8);

- протоколы обработки счетов за медицинскую помощь неидентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, не принятых к оплате (Приложение 2).


6. Расчеты с ЛПУ за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам


6.1. Ответственная СМО осуществляет расчеты с ЛПУ по результатам медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи за фактически оказанную неидентифицированным пациентам медицинскую помощь в порядке и сроки, установленные Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам.

6.2. Основанием для расчетов Ответственной СМО с ЛПУ за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным пациентам за отчетный месяц, является "Акт приемки и МЭК счета", оформленный сторонами в установленном порядке (подписи руководителей и главных бухгалтеров, печати СМО и ЛПУ)*(9).

6.3. Недостоверная информация о пациенте, направленном на обследование в другое ЛПУ, приведшая к финансовым последствиям для Ответственной СМО, дает право Ответственной СМО применить штрафные санкции в соответствии с пп.4.1.2, 4.2.2, 4.2.3 и 4.2.4 Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам или удержать стоимость этих услуг со счета ЛПУ, направившего пациента, при взаиморасчете с последним за очередной месяц.

Оплате из средств ОМС не подлежит медицинская помощь, оказанная в ЛПУ иностранным гражданам (в т.ч. детям), имеющим регистрацию по месту пребывания на территории РФ, в т.ч. в г.Москве, или проживающим в г.Москве без регистрации.


------------------------------

*(1) Экстренная медицинская помощь - комплекс медицинских услуг, оказываемых при острых нарушениях здоровья пациента.

*(2) К указанной категории пациентов не относятся иностранные граждане и лица без гражданства, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет средств бюджета.

*(3) ЛПУ, включенные в корпоративную сеть АИС ОМС, осуществляют запрос в интерактивном режиме с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения и пола каждого пациента. Значение вектора сверки с ЕРЗ должно быть отмечено в медицинской карте пациента. Пациент считается неидентифицированным в системе ОМС при отрицательном результате обращения к ЕРЗ с соответствующим значением вектора сверки справочника "OSOERZXX" НСИ.

*(4) При предъявлении пациентом паспорта, полиса ОМС (КМС, ЛР) ЛПУ обязано указать сведения о серии и номере документа при заполнении следующих форм медицинской документации:

-"Журнала учета приема больных и отказов в госпитализации" (ф.О01/у);

- "Медицинской карты стационарного больного" (ф.003/3);

- "Медицинской карты прерывания беременности" (ф.003-1/у);

- "Карты больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице" (ф.003-2/у);

- "Истории родов" (ф.096/у);

- "Истории развития новорожденного" (ф.097/у);

- "Обменной карты родильного дома, родильного отделения больницы" (ф. 113/у);

- "Статистической карты выбывшего из стационара" (ф.066/у);

- "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф.025/у-87);

- "Медицинской карты больного" (ф.026/у);

- "Истории развития ребенка" (ф. 112/у);

- "Индивидуальной карты беременной и родильницы" (ф. 111/у);

- "Медицинской карты стоматологического больного" (ф.043/у),

- на направлениях в другие медицинские учреждения на консультацию и во вспомогательные кабинеты, на лабораторные и патолого-гистологические исследования; а также в журналах учета профилактической работы при проведении массовых профилактических осмотров, журналах регистрации пациентов в клинико-диагностических центрах.

- "Журнала регистрации поступления и выдачи трупов" ф. N 015/у

*(5) Документ подтверждающий d-type = "2"счета

*(6) Номер медицинской карты (поле"с_i") является основным элементом, связывающим файлы реестра и счета на пациента. Нумерация медицинской карты осуществляется ЛПУ самостоятельно. Номер медицинской карты должен быть уникальным для каждого ЛПУ в течение года.

*(7) По записям счета, не принятым к оплате по коду ошибки WEE, возможно проведение повторной экспертизы в случае представления в Ответственную СМО информационного письма за подписью главного врача ЛПУ в пределах срока, установленного графиком обмена информацией.

*(8) По результатам повторной экспертизы записей счета, не принятых к оплате по решению эксперта (код ошибки WEE) и подтвержденных информационным письмом, Ответственная СМО формирует и представляет ЛПУ в срок не позднее даты приема информации за месяц, следующим за отчетным, "Акт медико-экономического экспертного контроля по ошибке WEE, по счетам на неидентифицированных пациентов".

*(9) Расчет с ЛПУ по результатам повторной экспертизы записей счета, не принятых к оплате по решению эксперта (код ошибки WEE), Ответственная СМО осуществляет в составе счетов за месяц следующий за расчетным на основании "Акта медико-экономического экспертного контроля по ошибке WEE, по счетам на неидентифицированных пациентов"(Приложение 4), оформленного сторонами в установленном порядке (подписи руководителей и главных бухгалтеров, печати СМО и ЛПУ).


Приложение 1


Специфика ведения баз данных для неидентифицированных пациентов


Структура, формат и общие правила заполнения полей соответствуют требованиям нормативно-распорядительных документов, утвержденных МГФОМС.


Файл "Реестр пролеченных пациентов", формат DBF


1. Фамилия, имя, отчество и дата рождения (поля fam im ot dr) вносятся  с
   предъявленного документа или со  слов  пациента  (сопровождающего).  В
   случае невозможности установить  реквизиты  обязательно   записывается
   аббревиатура "Неидентифицирован" во все поля ФИО, возраст  указывается
   приблизительно.
2. Адрес (поля ul dom kor str kv)     регистрируется     по    документу,
   удостоверяющему личность и регистрацию по месту жительства в г. Москве
   пациента  или  его  ребенка  (для  категории "XQ"  и "ZQ").  Для  иных
   категорий заполняется в случае оказания медицинской помощи на дому.  В
   остальных случаях адрес не указывается.
3. d_type         Признак "особый случай" (код);
                  "0" (ноль) - обычное кодирование,
                  "Б" (заглавная   буква   русского   алфавита) -  помощь
                  оказана беспризорнику
                  "М" (заглавная  буква  русского  алфавита) -  доставлен
                  милицией или умерший пациент не отдан родственникам;
4. sv             Значение   вектора    сверки   с  ЕРЗ  для   пациентов,
                  предъявивших паспорт с регистрацией по месту жительства
                  в г. Москве или без отметки о прописке

Файл "Счета-фактуры на неидентифицированных пациентов", формат DBF


1. При заполнение  поля  sn_pol  Серия  и  номер  паспорта  пациента  или
   родителя (опекуна). Обязательно указывается принадлежность документа.
   При получении биологического материала неидентифицированного  пациента
   из другого ЛПУ системы ОМС и для кодов 59/159 разделов регистрационный
   номер  дополняется  кодом  ЛПУ  (последние  семь  знаков  номера). При
   отсутствии документа  с  регистрацией  по месту жительства в г. Москве
   или без отметки о прописке - поле не заполняется (кроме последних семи
   знаков номера если фиксируется код ЛПУ).Обязательно заполняется серией
   и  номером  паспорта  для  кодов  59/159  разделов,  кроме  случаев  с
   d_type="M" реестра.
2. d_type char 1          Признак "особый случай" (код);
                          "0" - обычное кодирование;
                          " 1" - подтверждается     протоколом  заседания
                          клинико-экспертной комиссии;
                          "2" - допустимое    несоответствие    критериям
                          медицинской экспертизы*)
                          "5" - случай    смерти  пациента  в  отделениях
                          стационара

------------------------------

* Подтверждается информационным письмом за подписью главного врача


Приложение 2


Протокол
обработки счетов за медицинскую помощь, неиндентифицированным пациентам по Московской городской программе ОМС, не принятых к оплате________________________________ (наименование лпу) за_____________200_г.


ФИО _____________________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Медкарта N ______________д.р.________пол ____категория __________________

___________________________________
(наименование ошибки в реестре)
___________________________________
(наименование ошибки в счете)

дата
оказания
услуги
код услуги/
МСа
Диагноз тип МСа отделение кол-во
услуг
           

ФИО _____________________________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Медкарта N __________________д.р._____ пол_____ категория________________

___________________________________
(наименование ошибки в реестре)
___________________________________
(наименование ошибки в счете)

дата
оказания
услуги
код услуги/
МСа
Диагноз тип МСа отделение кол-во услуг
           

Нач.отдела неидентифицированных пациентов ________(подпись, ФИО)_________

Приложение 3


"Толкователь кодификатора ошибок, выявленных при автоматизированном медико-экономическом контроле счетов на неидентифицированных пациентов*"


Поле описание ошибки
Q Отличное от ZQ, XQ, XS, ZU (кодификатор catpacXX.dbf)
значение поля.
Для категории ZQ: возраст пациента превышает 3 месяца
на начало госпитализации или дату выполнения услуги (в
том числе на начало отчетного периода)
Для категории ZQ и XQ: пустое или некорректно
заполненное поле sn_pol паспорт (паспорт родителя)
Для категории XS: заполненное поле sn_pol
(документ). Могут быть заполнены только последние 7
символов кодом ЛПУ, направившего пациента
(биол.материал).
Для всех категорий с указанными значениями паспорта и
адреса - если они найдены в регистре застрахованных в
г.Москве, т.е. поле ans r файла ответа на запрос имеет
одно из значений, соответствующих положительному ответу
(кодификатора osoerzXX.dbf0#
Im Несоответствие имени категории пациента
Fam Несоответствие фамилии категории пациента
UI Отсутствие адреса для категорий XQ, ZQ или неполное
заполнение



адресных составляющих для всех категорий
неидентифицированных

пациентов
Dom
Kor
Str
Kv
D_type реестра Значение поля отличное от нуля, русских заглавных Б и
М(кодификатор osoreeXX.dbf).
Sv Для категории XQ значение поля sv файла реестра
отличное от отрицательных ответов на запрос
(кодификатор osoerzXX.dbf) Для других категорий
значение поля sv файла реестра соответствует
положительному ответу на запрос
sn_pol Различное значение поля счета-фактуры sn_pol у
пациентов с одним номером мед.карты
Выявленный дубль поля счета-фактуры sn_pol у пациентов
с различными реквизитами (Фамилия + Имя + Инициал
отчества + Пол + Месяц и Год рождения).
Cod Несоответствие вида мед. помощи и категории пациента
Повторное посещение ЛПУ скоропомощным пациентом без
предъявления документа
Нарушения в формирования счета неидентифицированного
пациента
Услуга на дому оказана по неидентифицированному адресу
или пациенту с недостаточными идентифицирующими данными
Затраты на дорогу входят в другую услугу(услуги),
оказанные неидентифицированному пациенту
В отделении невозможно выполнение услуги/МЭСа
неидентифицированному пациенту
Tip Законченный случай по МС не принят экспертом в счете
неидентифицированного пациента
D_type счета Отсутствие документов, заявленных в электронной версии

* Требующие специфической трактовки для неидентифицированных пациентов и дополняющий SOOKODXX. Коды ошибок могут дополняться в процессе совершенствования проведения технического и медицинского контроля.


Приложение 4


Акт
медико-экономического экспертного контроля по ошибке WEE, по счетам на неидентифицированных пациентов


                      за _________________ 20.. г.

     ЛПУ (наименование, округ, код)

Проводилась проверка электронной базы данных на __________________ пац  в
соответствии с информационным письмом ЛПУ.
В результате экспертного контроля объемов медицинской помощи  (мед.услуг)
выявлено:
Достоверность информации подтверждена письмом ЛПУ на сумму ______________
_____________________________________________________ руб.
По результатам экспертной проверки СМО принято к оплате _________________
___________________________руб.

Руководитель медицинского учреждения ____________________________________
                                            (подпись, фамилия и.о.)

Главный бухгалтер медицинского учреждения _______________________________
                                              (подпись, фамилия и.о.)

Руководитель СМО ________________________________________________________
                                   (подпись, фамилия и.о.)

Главный бухгалтер СМО ___________________________________________________
                                    (подпись, фамилия и.о.)

"____"________________200_г.

МП.

Дата передачи в Ответственную СМО  "____"________________200__г.*

------------------------------

* Дата заполняется при предъявлении ЛПУ подписанного Акта


Приложение N 7


Уведомление


     Настоящим медицинское учреждение (организация) _____________________
______________________уведомляет, что по состоянию на "__"________200_г.:
     - внесения  изменений  в  правовой  статус  медицинского  учреждения
(организации),   включая   ликвидацию   или    реорганизацию    (слияние,
присоединение, разделение, выделение,  преобразование),  в  учредительные
документы   (изменение   наименования,   места   нахождения,   банковских
реквизитов), лицензию не производилось;
     -   решений   учредителей   о   внесении   указанных   изменений   в
соответствующие документы не принималось;
     - требования  о  ликвидации  или  аресте  имущества  к  медицинскому
учреждению (организации) СМО не предъявлялись;
     -  решений  уполномоченными   органами,   влияющих   на   исполнение
обязательств по настоящему договору, не принималось.

Руководитель учреждения                __________________________________

                                       М.п.                       подпись

"____"___________200___г.

Предоставляется ежемесячно в сроки, установленные п.2.1.8 Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС неидентифицированным пациентам.


С 1 апреля 2006 г. введены в действие типовые формы договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию иногородним гражданам и договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию неидентифицированным пациентам.

Указанные договоры заключаются между учреждениями здравоохранения г. Москвы и страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Московской городской программы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Определены следующие условия: предмет; обязательства сторон; порядок взаимных расчетов; ответственность, в том числе обстоятельства, освобождающие от ответственности; порядок информирования, изменения и прекращения договора; порядок разрешения споров; дополнительные условия; срок действия.

Руководителям медицинских организаций, работающих в системе ОМС г. Москвы, предписано в срок до 1 апреля 2006 г. перезаключить со страховыми организациями договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Пункты 1.1 и 2 Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 15.03.2004 г. признаны утратившим силу с 1 апреля 2006 года.


Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 21 марта 2006 г. N 130/51 "Об оптимизации деятельности системы обязательного медицинского страхования в г. Москве"


Текст приказа официально опубликован не был


Текст документа на сайте мог устареть

Вы можете заказать актуальную редакцию полного документа и получить его прямо сейчас.

Или получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня


Получить доступ к системе ГАРАНТ

(1 документ в сутки бесплатно)

(До 55 млн документов бесплатно на 3 дня)


Чтобы приобрести систему ГАРАНТ, оставьте заявку и мы подберем для Вас индивидуальное решение