Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 7
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 апреля 2010 г. N 694
Карта эпидемиологического расследования случая синдрома врожденной краснухи (СВК)
Медицинское учреждение, направившее экстренное извещение: (роддом,
дом ребенка, больница и др.) ____________________________________________
1. Место рождения ________________________ Дата родов ______________
Срок беременности _________________ Вес ________ Д/М _______________
Роды срочные, оперативные, преждевременные, пр. ____________________
N истории родов _________________
Клинические симптомы врожденного порока развития (указать какие):
- А. пороки развития сердечно-сосудистой системы да _____ нет ______
- заболевания глаз (катаракта, глаукома, ретинопатия, микрофтальмия
и т.п.) да ______ нет _______
- ухудшение слуха, глухота да ________ нет _________
- Б. тромбоцитопения да ________ нет _________
- поражение ЦНС (микроцефалия, другое - указать) да ______ нет _____
- желтуха в течение 24 ч. после рождения да _______ нет _______
- запаздывание в развитии да ________ нет ________
- множественные дефекты развития да ________ нет ________
- другие дефекты да _________ нет ________ (описать) _______________
_________________________________________________________________________
Дата выписки (перевода) ____________________________________________
Дата госпитализации ____________ Место госпитализации ______________
Дата и место смерти _________________________________ Причина смерти
_________________________________________________________________________
Аутопсия проведена да _____ нет ____ Данные аутопсии _______________
2. Ф., И., О. матери _______________________________________________
Возраст _____________ Адрес ________________________________________
Место работы (профессия) ___________________________________________
местная, приезжая __________________________________________________
Анамнез (болела краснухой, указать дату) ___________________________
Краснуха подтверждена лабораторно да ___ нет ____ Дата _____________
Дата вакцинации против краснухи ____________________________________
Дата ревакцинации против краснухи __________________________________
Число беременностей в анамнезе ____________ число родов ____________
Дата постановки на учет в ж/к (срок беремен.) ______________________
Инфекционные заболевания в период беременности _____________________
Дата _______________________________________________________________
Течение настоящей беременности _____________________________________
Контакт с больным краснухой во время беременности да _____ нет _____
дата ___________________________
Дополнительные сведения ____________________________________________
3. Лабораторное обследование ребенка
N п/п |
Дата взятия крови |
Дата исследования |
Краснуха |
Выделение вируса |
ПЦР |
Генотипирование |
|
IgM |
IgG |
||||||
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Окончательный диагноз (классификация случая):
Клинический случай СВК ______________________ да _______ нет _______
Лабораторно подтвержденный случай СВК ___________ да _____ нет _____
Врожденная краснушная инфекция (ВКИ) ____________ да _____ нет _____
ФИО врача, проводившего осмотр ребенка _____________________________
Дата _______________________________________________________________
ФИО врача, проводившего эпидрасследование __________________________
Дата _______________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.