Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 апреля 2010 г. N 694
Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой
А. Идентификация
Ф., И.,0. __________________________________________________________
Возраст лет ______ мес. ________ Дата рождения* ____________________
Адрес: _____________________________________________________________
местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
Дата подачи экстренного извещения __________________________________
ЛПУ, подавшее экстренное извещение _________________________________
Место работы, профессия ____________________________________________
Место учебы __________________________________ Неизвестно __________
Вакцинация против краснухи (дата) __________________________________
Ревакцинация против краснухи (дата) ________________________________
Вакцинация против кори (дата) __________________ Ревакцинация против
кори _______________________________
Болела ранее корью: да _______ нет _______ неизвестно ________, дата
заболевания _______________________________________
краснухой: да __________ нет __________ неизвестно ___________, дата
заболевания _______________________________________
Заболевания, перенесенные во время беременности ____________________
Число беременностей _________________ Число родов __________________
Срок настоящей беременности на момент контакта с больным ___________
Срок настоящей беременности на момент обследования _________________
Предполагаемый срок родов __________________________________________
Течение беременности (физиологическое, токсикоз 1 или 2 половины
беременности, угроза прерывания беременности (подчеркнуть), прочие ______
(указать)
Исход беременности _________________________________________________
Контакт беременной женщины с больным краснухой: да ______ нет ______
неизвестно __________
Дата общения _______________ Место общения _________________________
Длительность _______________________________
B. Лабораторные данные. Исследование сыворотки крови выполняется в
лаборатории регионального центра (РЦ).
Образцы Кровь 1. Дата взятия _______________________________________
Дата поступления в лабораторию РЦ __________________________________
Сыворотка 1. __________
Результат IgM _____________ Результат IgG ______________
Позитивный ________________ Позитивный _________________
Негативный ________________ Негативный _________________
Дата исследования _________ Дата исследования __________
Кровь 2. Дата взятия _______________________________________________
Дата поступления в лабораторию РЦ __________________________________
Сыворотка 2. __________
Результат IgM _____________ Результат IgG ______________
Позитивный ________________ Позитивный _________________
Негативный ________________ Негативный _________________
Дата исследования _________ Дата исследования __________
C. Сведения об источнике инфекции:
Источник известен: да _______ нет ________ (нужное подчеркнуть)
Ф., И., О. источника инфекции ___________________ возраст лет ______
Место работы/учебы _________________________________________________
Место общения ______________________________ (семья, соседи, ЛПУ...)
Дата общения _____________ длительность общения (дней, часов) ______
Дата сыпи у источника инфекции _____________________________________
Форма и тяжесть течения краснухи ___________________________________
Диагноз краснухи подтвержден лабораторно - да _____ дата ___________
нет _______
Д. Информация о клиническом течении краснухи у беременной
(заполняется врачом ЛПУ)
Дата заболевания __________ Дата обращения в поликлинику ___________
Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) ______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами _______
лицо _____ шея ______ грудь ______ другое _______
Этапность появления сыпи: есть ______ нет ______
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ____ везикулярная ____ другая ___
Температура: есть __ нет __ неизвестно ___ Дата повышения __________
Кашель: есть _____ нет ______ неизвестно _______
Ринит: есть _____ нет ______ неизвестно _______
Конъюнктивит: есть ______ нет _______ неизвестно ________
Увеличение лимфатических узлов: затылочные ______ да _____ нет _____
заднешейные да _______ нет _______ другие ________ да _______ нет _______
Артралгия: да _______ нет ________
Энантема: есть _______ нет ________ неизвестно __________
Пигментация: есть _______ нет _________ неизвестно __________
Осложнения есть _______ нет ______ (указать какие) _________________
Летальный исход: да ______ нет ______ дата смерти __________________
Госпитализирован: да ____ нет _____ Дата госпитализации ____________
Место госпитализации _______________________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) __________________
Корь _____ Краснуха ______ Аллергическая реакция ______ Вакцинальная
реакция ____________
Другое _______ Указать диагноз _____________________________________
Подтвержден: Лабораторно _____ Эпидемиологически _______ Клинический
диагноз __________
Импортирован: да ____ нет ____ неизвестно ____ откуда ______________
Дата окончательного диагноза _______________________________________
Дата проведения расследования ______________________________________
Подпись врача ЛПУ __________ Подпись врача-эпидемиолога ____________
Примечание:
* Дата - указать число, месяц, год.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.