Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 апреля 2010 г. N 694
Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию*
Первичный диагноз:
А. Идентификация ______________ Эпидномер случая кори ___________
Фамилия, имя _______________________________________________________
Пол: Мужской _______ Женский ______ Возраст _______ ________________
лет месяцев
Дата рождения** __________________________
Адрес:______________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (нужное подчеркнуть) (указать от куда и когда
прибыл) _________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения ____________________ ЛПУ, подавшее
экстренное извещение ____________________________________________________
Дата заболевания __________________ Дата обращения _________________
Место работы, профессия ____________________________________________
Место учебы __________________________ ДДУ N _________ Н/О _________
Неизвестно ___________________________
Дата последнего посещения __________________________________________
Вакцинация (дата) ____________________ (доза, серия) _______________
Ревакцинация (дата) ___________________ (доза, серия) ______________
Болел ранее корью: да _______ нет ________ неизвестно ________, дата
заболевания _____________________________
Госпитализирован: да _____ нет ____ Дата госпитализации ____________
Место госпитализации _______________________________________________
В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления _________________ Длительность сохранения (дни)
______________________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами _______
лицо _______ шея _______ грудь _______ другое _______ Этапность появления
сыпи: есть ______ нет ______
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ____ Везикулярная ____ Другая ___
Температура: Есть ___ Нет ___ Неизвестно ___ Дата повышения ________
Максимальный подъем температуры ______ его продолжительность дн.____
Кашель: Есть ___ Нет ____ Неизвестно ____
Ринит: Есть ____ Нет ____ Неизвестно ____
Конъюнктивит: Есть ____, Нет ____, Неизвестно ____
Пятна Коплика: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Энантема: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Пигментация: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Летальный исход: Да _____, Нет _____, Дата смерти __________________
С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза.
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________________________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _________________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра ________________
Сыворотка 1. _____ Результат Дата результата ______________
Позитивный _____
Негативный _____
Сомнительный _____
Кровь 2. Дата взятия _______________________________________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ "ЦГиЭ" _________________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра ________________
Сыворотка 2. _____ Результат Дата результата _____________
Позитивный _____
Негативный _____
Сомнительный _____
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период
7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ________, нет _________,
неизвестно ___________
Если да ______, указать где (семья, ДДУ и пр.) _____________________
нет ______, неизвестно ________
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь,
до данного больного (подчеркнуть): да ____, нет _____, неизвестно ______.
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да ______,
нет ______, неизв. _______ куда? ________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ______, нет ________,
неизв. ________
Если да _____, указать откуда: субъект РФ __________________________
страна __________________________________________________________________
Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)*** _______________
Корь _____, Краснуха _____, Аллергическая реакция ____, Вакцинальная
реакция _______, Другое ______ (указать диагноз) ________________________
особенности _____________________________________________________________
Подтвержден: Лабораторно ______ Эпидемиологически ______ Клинический
диагноз ________
Импортирован: да ____ нет ____ неизвестно ____ откуда ______________
Дата окончательного диагноза ___________________ (для кори указать -
форма, тяжесть течения и осложнения) ____________________________________
Дата расследования _________________ Подпись врача ЛПУ _____________
Подпись врача-эпидемиолога ______________________
Примечание:
* Карты заполняются на случаи кори и подозрения на эту инфекцию, а также на случаи кори, выявленные при обследовании экзантемных больных.
** Дата - указать число, месяц, год.
*** В разделе "окончательный диагноз" указывается форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.