Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 6 ноября 2018 г. N Ф01-4871/18 по делу N А29-13025/2017

Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 6 ноября 2018 г. N Ф01-4871/18 по делу N А29-13025/2017

 

Нижний Новгород

 

06 ноября 2018 г.

Дело N А29-13025/2017

 

Резолютивная часть постановления объявлена 29.10.2018.

Постановление изготовлено в полном объеме 06.11.2018.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Бердникова О.Е.,

судей Новикова Ю.В., Шемякиной О.А.

в отсутствие представителей сторон

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу заинтересованного лица -

государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд

обязательного медицинского страхования Республики Коми"

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 19.04.2018,

принятое судьей Галаевой Т.И., и

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 16.07.2018,

принятое судьями Черных Л.И., Великоредчаниным О.Б., Немчаниновой М.В.,

по делу N А29-13025/2017

по заявлению общества с ограниченной ответственностью "РГС-Мед"

(ИНН: 1101041326, ОГРН: 1041100414453)

о признании незаконными действий государственного бюджетного учреждения

Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Республики Коми" (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355)

и установил:

общество с ограниченной ответственностью "РГС-Мед" (далее - ООО "РГС-Мед", Общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании незаконными действий государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" (далее - Фонд) по направлению уведомления от 11.09.2017 N 10-38/1620 о возврате денежных средств.

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 19.04.2018 заявленное требование удовлетворено.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 16.07.2018 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой, в которой указывает на неправильное применение судами норм материального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.

Фонд считает, что правомерно отказал Обществу в оплате случая оказания медицинской помощи на основании пункта 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением N 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Перечень), по причине пересечения данного случая с пребыванием застрахованного лица в круглосуточном стационаре в ГУ РК "Кардиологический диспансер". При этом, по мнению Фонда, исключение из пункта 5.7.5 Перечня, предусматривающее возможность включения в реестр счетов консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи, к рассматриваемому спору не подлежит применению, поскольку застрахованное лицо, находясь в стационаре в ГУ РК "Кардиологический диспансер", где выполняются все необходимые стандарты оказания медицинской помощи, могло получить соответствующую помощь именно в данном учреждении, либо в случае невозможности ее оказания пациент был бы направлен в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь. Вместе с тем пациент самостоятельно, не имея направления лечащего врача, обратился в ООО "РГС-Мед" за получением первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме. Кроме того, Фонд ссылается на имеющиеся в деле документы, которые, по его мнению, подтверждают оплату пациентом за счет личных средств оказанной Обществом медицинской помощи.

Подробно доводы Фонда приведены в кассационной жалобе и дополнении к ней.

Фонд, надлежащим образом извещенный о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, явку представителя в судебное заседание не обеспечил.

ООО "РГС-Мед" в возражениях на кассационную жалобу с изложенными в ней доводами не согласилось, просило оставить обжалуемые судебные акты без изменения и заявило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие его представителя.

В соответствии с частью 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба рассмотрена в отсутствие представителей сторон.

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, предусмотренном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, Фондом проведена целевая медико-экономическая экспертиза страхового случая, в ходе которой установлено, что 09.06.2016 в ООО "РГС-Мед" обратился Баринов Э.П. (далее - пациент, застрахованное лицо) с жалобой на частые боли в правом коленном суставе при движении и ходьбе.

Пациенту оказана медицинская помощь в виде консультации врача - травматолога-ортопеда. По результатам обследования пациенту поставлен диагноз: остеоартроз 1 - 2 степени, повреждение внутреннего мениска правого коленного сустава. Врачом рекомендовано оперативное лечение в ортопедическом отделении ГБУЗ РК "Коми Республиканская больница" с указанием срока госпитализации - 13.12.2016.

Стоимость посещения врача составила 864 рубля 45 копеек и была включена в реестр счетов на оплату медицинской помощи.

По результатам экспертизы составлен акт от 16.03.2017 N 24/17, согласно которому в оплате медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), отказано на основании пункта 5.7.5 Перечня ввиду наложения срока амбулаторного лечения (консультации, проведенной 09.06.2016) со сроком лечения в круглосуточном стационаре ГУ РК "Кардиологический диспансер" (в период с 31.05.2016 по 14.06.2016).

Фонд направил Обществу уведомление от 11.09.2017 N 10-38/1620 о возврате в доход бюджета Фонда денежных средств в сумме 864 рублей 45 копеек.

Посчитав, что действия Фонда по направлению уведомления являются незаконными, ООО "РГС-Мед" обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Руководствуясь статьями 65, 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 4, 16, 34, 35, 36, 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), статьями 11, 19, 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ), пунктами 133, 143 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, пунктом 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 30.12.2011, пунктом 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н, пунктом 5 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия", утвержденного приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 901н, Арбитражный суд Республики Коми пришел к выводу об обоснованности заявленного требования.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводом суда первой инстанции.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с подпунктом "а" пункта 1 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

В рассматриваемом случае факт наступления страхового случая судами установлен и Фондом не оспаривается.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика по контролю за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами обязательного медицинского страхования (часть 8 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Закона N 326 регулируются Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, согласно пункту 143 которых Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 указанных Правил.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в Приложении N 8 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в пункте 5.7.5 которого установлен запрет на включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи).

Установив, что пациент обратился в ООО "РГС-Мед" в рамках оказания медицинской помощи по профилю "травматология и ортопедия", а в ГУ РК "Кардиологический диспансер" он находился на стационарном лечении в связи с заболеванием по другому профилю, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу о том, что в данном случае нарушение, предусмотренное пунктом 5.7.5 Перечня, отсутствует, поскольку указанный пункт распространяется на случаи одновременного оказания медицинской помощи в стационаре и амбулаторно при заболеваниях одного профиля в рамках одной медицинской организации.

При таких обстоятельствах вывод судов о том, что у Фонда не имелось оснований для отказа в оплате медицинской помощи по ОМС, является правомерным.

Установленные судами фактические обстоятельства и сделанные на их основе выводы соответствуют материалам дела, им не противоречат и не подлежат переоценке судом кассационной инстанции в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Довод Фонда о том, что пациент произвел оплату оказанной медицинской помощи, был предметом рассмотрения суда апелляционной инстанции и обоснованно отклонен, как неподтвержденный представленными в дело доказательствами.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом округа не установлено.

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины за подачу кассационной жалобы не рассматривался, поскольку Фонд на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от ее уплаты.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 19.04.2018 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 16.07.2018 по делу N А29-13025/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения Республики Коми "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми" - без удовлетворения.

Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий

О.Е. Бердников

 

Судьи

Ю.В. Новиков
О.А. Шемякина

 

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

"Правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Закона N 326 регулируются Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, согласно пункту 143 которых Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования в соответствии с пунктом 133 указанных Правил.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в Приложении N 8 утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в пункте 5.7.5 которого установлен запрет на включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи)."